Arbeitsunfähigkeit und Verdienstausfall als Ausgangspunkt
§ 192 Absatz 5 VVG beschreibt den Ausgleich eines durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfalls. Die Bedingungen konkretisieren insbesondere, welcher Grad der Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist und welche Tätigkeit zugrunde liegt. Eine Diagnose allein sagt nicht, in welchem Umfang die versicherte Person ihre Arbeit ausüben kann. Ebenso muss geprüft werden, ob und ab wann ein gedeckter Verdienstausfall besteht. Die ärztliche Bescheinigung ist deshalb im Zusammenhang mit Tätigkeit, Zeitraum und vertraglicher Leistungsvoraussetzung zu betrachten.
Ab welchem Tag der Vertrag leisten soll
Tarife können Karenzzeiten vorsehen, sodass die Zahlung erst nach einer bestimmten Dauer der Arbeitsunfähigkeit beginnt. Diese Wartephase ist nicht mit einer Bearbeitungsfrist des Versicherers gleichzusetzen. Für Beschäftigte kann außerdem eine vorhandene Entgeltfortzahlung wirtschaftlich relevant sein; Selbstständige haben andere Ausgangslagen. Daraus folgt jedoch keine einheitliche gesetzliche Karenzzeit für jeden Privatvertrag. Maßgeblich ist der tatsächlich vereinbarte Leistungsbeginn. Zeiträume und bereits vorhandener Ersatz sollten nachvollziehbar dokumentiert werden.
Abgrenzung zu Krankenhaus- und gesetzlichen Leistungen
Krankenhaustagegeld knüpft nach § 192 Absatz 4 VVG an medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung an. Krankentagegeld dient dagegen dem Verdienstausfall wegen Arbeitsunfähigkeit und erfordert nicht automatisch einen Krankenhausaufenthalt. Gesetzliches Krankengeld folgt wiederum eigenen sozialrechtlichen Regeln. Die bloße Ähnlichkeit der Bezeichnungen erlaubt keine Übertragung von Höhe, Fristen oder Anspruchsvoraussetzungen. Wer mehrere Leistungen hat, muss prüfen, welche konkrete Versicherungsart betroffen ist und wie der jeweilige Vertrag das Zusammentreffen anderer Ersatzleistungen behandelt.
Die Entscheidung zu einer Herabsetzungsklausel
Der Bundesgerichtshof erklärte am 6. Juli 2016, IV ZR 44/15, eine bestimmte Regelung zur Herabsetzung von Krankentagegeld und Beitrag in § 4 Absatz 4 MB/KT 2009 wegen Intransparenz für unwirksam. Das Urteil betrifft diese konkrete Klauselfassung. Es bedeutet nicht, dass jede spätere Vertragsregel oder jede Einkommensprüfung automatisch unzulässig wäre. Bei einer Kürzung sind deshalb tatsächliche Bedingungen, Vertragsänderungen und die gesetzliche Grundlage zu prüfen. Ein bloßer Verweis auf das alte Muster beantwortet die aktuelle Vertragslage nicht vollständig.
Beispiel eines schwankenden selbstständigen Einkommens
Eine selbstständige Person hat einen festen Tagessatz vereinbart, ihr Einkommen schwankt aber erheblich. Während längerer Arbeitsunfähigkeit stellt sich die Frage nach dem versicherten Verdienstausfall und einer möglichen Begrenzung. Dafür müssen Bezugszeitraum und Einkommensbegriff des gültigen Vertrags klar sein. Weder eine einzelne besonders gute Einnahmewoche noch eine kurzzeitige Flaute erklärt automatisch den gesamten Anspruch. Unklare Herabsetzungen sollten anhand der konkreten Klausel und der verwendeten Berechnung überprüft werden.
Berufsunfähigkeit und fortbestehende Arbeitsunfähigkeit trennen
Private Bedingungen können das Ende oder die Veränderung des Krankentagegeldschutzes bei Eintritt einer Berufsunfähigkeit regeln. Das ist nicht mit jeder länger dauernden Krankschreibung gleichzusetzen. Auch eine Rückkehr in Teilbereichen der Arbeit kann je nach Vertragsgestaltung Auswirkungen haben. Entscheidend sind die konkreten Definitionen und der medizinisch belegte Verlauf. Eine Zahlung aus einer anderen Versicherung beweist nicht ohne Weiteres, dass sämtliche Voraussetzungen der Krankentagegeldversicherung in gleicher Weise erfüllt oder entfallen sind.
Welche Unterlagen für die Leistungsprüfung helfen
Benötigt werden Tarif, Bedingungen, vereinbarter Tagessatz, Bescheinigungen und Unterlagen zum tatsächlich relevanten Verdienstausfall. Beginn, Fortdauer und Veränderungen der Arbeitsunfähigkeit sollten zeitlich nachvollziehbar sein. Bei Kürzungen sollte der Versicherer die verwendete Klausel und Berechnung erklären. Eine klare Trennung zwischen medizinischer Arbeitsunfähigkeit und wirtschaftlicher Bemessung erleichtert die Prüfung. Änderungen oder besondere Vereinbarungen sind einzubeziehen, statt allein aus einer alten Musterbedingung auf den gesamten aktuellen Leistungsanspruch zu schließen.