Was versichert eine Berufsunfähigkeitsversicherung?
Eine Berufsunfähigkeitsversicherung sichert die finanziellen Folgen einer gesundheitlich bedingten Einschränkung im bisherigen Beruf ab. Geschuldet werden die vereinbarten Leistungen, häufig eine Rente und eine Befreiung von weiteren Beiträgen. Entscheidend sind der versicherte Leistungsfall, die vereinbarte Höhe und die Vertragsdauer. Die Versicherung ersetzt nicht automatisch das gesamte frühere Einkommen. Auch eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit löst nicht ohne Weiteres einen Anspruch aus. Sie kann ein wichtiges Indiz sein, folgt aber anderen Voraussetzungen als die vertragliche Berufsunfähigkeit.
Gesetzliche Definition und Tarifbedingungen
§ 172 VVG stellt auf den zuletzt ausgeübten Beruf in seiner Ausgestaltung ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ab. Ursache können Krankheit, Körperverletzung oder ein mehr als altersentsprechender Kräfteverfall sein. Die Tätigkeit muss ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausgeübt werden können. Versicherungsbedingungen konkretisieren insbesondere den erforderlichen Beeinträchtigungsgrad und den Prognosezeitraum. Deshalb darf eine aus einem anderen Vertrag bekannte Prozentgrenze oder Monatszahl nicht ungeprüft übernommen werden. Maßgeblich sind die für die versicherte Person tatsächlich vereinbarten Bedingungen.
Den bisherigen Beruf genau beschreiben
Die Berufsbezeichnung allein reicht häufig nicht aus. Entscheidend ist, welche Aufgaben den Arbeitsalltag prägten und welche körperlichen, geistigen oder organisatorischen Anforderungen damit verbunden waren. Eine nachvollziehbare Tätigkeitsbeschreibung nennt beispielsweise Zeitanteile, Belastungen, Verantwortung und Arbeitsabläufe. Die gesundheitlichen Einschränkungen müssen dazu in Beziehung gesetzt werden. Eine Diagnose erklärt noch nicht vollständig, welche konkreten Aufgaben nicht mehr möglich sind. Bei Selbstständigen können außerdem vertragliche Regeln über eine zumutbare Umorganisation relevant sein; ihre Voraussetzungen dürfen nicht pauschal unterstellt werden.
Verweisung und andere Leistungsmaßstäbe
Nach § 172 Absatz 3 VVG kann vereinbart werden, dass bestimmte andere Tätigkeiten einem Anspruch entgegenstehen. Dabei kommt es auf Ausbildung, Fähigkeiten und bisherige Lebensstellung an. Ob eine konkrete oder abstrakte Verweisung zulässig ist, bestimmt insbesondere der Vertrag. Eine tatsächlich ausgeübte andere Arbeit kann deshalb anders zu beurteilen sein als eine nur theoretisch mögliche Beschäftigung. Sozialrechtliche Erwerbsminderung und ein anerkannter Grad der Behinderung folgen eigenen Maßstäben. Solche Feststellungen ersetzen die Prüfung der privaten Versicherungsbedingungen nicht automatisch.
Rechtsprechung zum maßgeblichen Berufsbild
Der BGH entschied am 14. Dezember 2016, Aktenzeichen IV ZR 527/15, dass der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Beruf auch dann maßgeblich bleiben kann, wenn der Versicherte nach Eintritt des Versicherungsfalls zunächst gesundheitlich eingeschränkt weiterarbeitete. Die reduzierte Tätigkeit wird dadurch nicht ohne Weiteres zum neuen Vergleichsmaßstab. Der Fall betraf außerdem die Beendigung einer konkreten Vergleichstätigkeit. Für die Praxis zeigt die Entscheidung, warum die berufliche Situation vor den Einschränkungen sorgfältig dokumentiert und von späteren Anpassungen getrennt werden sollte.
Leistungsantrag und medizinische Unterlagen
Für den Antrag werden neben Versicherungsschein und Bedingungen insbesondere Tätigkeitsangaben, Befunde, Behandlungsberichte und Informationen zum zeitlichen Verlauf benötigt. Die Unterlagen sollten nachvollziehbar zeigen, welche Einschränkungen wann bestanden und welche Prognose sich daraus ergibt. Widersprüchliche Angaben müssen sachlich aufgeklärt werden. Auch frühere Antragsfragen und die damaligen Antworten können relevant werden, wenn der Versicherer eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung geltend macht. Diese Prüfung betrifft jedoch einen eigenen rechtlichen Komplex und darf nicht mit dem medizinischen Nachweis der Berufsunfähigkeit gleichgesetzt werden.
Anerkenntnis und spätere Nachprüfung
Nach § 173 VVG muss der Versicherer bei Fälligkeit in Textform erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt. Ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis ist nur einmal zulässig und bis zum Fristablauf bindend. Soll eine anerkannte Leistung später wegen entfallener Voraussetzungen eingestellt werden, verlangt § 174 VVG eine Darlegung der Veränderung in Textform. Leistungsfreiheit tritt frühestens nach Ablauf des dritten Monats seit Zugang ein. Eine Nachprüfung ist damit mehr als eine erneute unverbindliche Einschätzung; ihre sachlichen und formellen Voraussetzungen müssen erfüllt sein.