Ursprünglicher Anlass und neuer Befund unterscheiden
Eine Untersuchung kann wegen bestimmter Beschwerden erfolgen und daneben auf einen anderen gesundheitlich bedeutsamen Umstand hinweisen. Damit ist noch nicht jede denkbare Diagnose gesichert. Zu prüfen ist, welche Aussage der Befund tatsächlich enthält und welche weitere Abklärung medizinisch angezeigt ist. Der behandelnde Arzt darf einen erkennbar erheblichen Hinweis nicht allein deshalb unbeachtet lassen, weil er außerhalb der ursprünglichen Fragestellung liegt. Zugleich begründet nicht jede nebensächliche Beobachtung dieselbe dringende Reaktion. Die fachliche Bedeutung muss konkret festgestellt werden.
Verständliche Information ist Teil der Behandlung
§ 630c Absatz 2 BGB verlangt die Erläuterung wesentlicher Behandlungsumstände, insbesondere Diagnose, voraussichtlicher Entwicklung und erforderlicher Maßnahmen. Auch ein nebenbei erhobener Befund kann dafür wesentlich werden. Eine bloße Ablage im Computersystem stellt nicht automatisch sicher, dass der Patient die nötige Information erhält. Welche Erläuterung und welcher Informationsweg erforderlich sind, hängt von Bedeutung und Situation ab. Dabei sollte erkennbar bleiben, ob eine gesicherte Feststellung, ein Verdacht oder nur eine noch offene Abklärungsfrage mitgeteilt wird.
Bei bedrohlichen Arztbriefen muss der Informationsfluss gesichert sein
Der Bundesgerichtshof entschied am 26. Juni 2018, VI ZR 285/17, zu Arztbriefen mit bedrohlichen Befunden. Erhält ein Arzt als Einziger solche Informationen, muss er die Kenntnis des Patienten und gegebenenfalls der angeratenen Behandlung sicherstellen, wenn nicht eindeutig bereits anderweitige Kenntnis besteht. Dies kann auch nach Ende des Behandlungsvertrags gelten. Die Entscheidung betrifft damit die konkrete Sicherung wesentlicher Informationen. Sie begründet keine unbegrenzte Pflicht, sämtliche jemals behandelten Patienten dauerhaft medizinisch zu überwachen.
Arbeitsteilung darf keine Informationslücke erzeugen
An einer Untersuchung können überweisende Praxis, Krankenhaus und diagnostisches Fachgebiet beteiligt sein. Entscheidend ist, wer den Befund tatsächlich erhält und welche Weitergabe erkennbar erfolgt ist. Die allgemeine Annahme, irgendjemand werde sich kümmern, kann bei einem erheblichen Befund unzureichend sein. Umgekehrt muss eine Information nicht ohne sachlichen Grund beliebig vielfach versandt werden, wenn sichere Kenntnis feststeht. Der konkrete Informationsstand ist daher wichtiger als eine rein formale Betrachtung der Verteilerliste. Empfangen, verstehen und erforderliche Folgeschritte sind unterschiedliche Vorgänge.
Beispiel eines unerwarteten Hinweises im Untersuchungsbericht
Eine Untersuchung wegen eines bestimmten Problems enthält zusätzlich einen ernst zu nehmenden Hinweis auf eine andere Erkrankung. Der Bericht geht nur an die frühere behandelnde Praxis. Diese darf den Vorgang nicht automatisch als erledigt ansehen, weil der Patient inzwischen woanders behandelt wird. Zu klären ist, ob Patient oder weiterbehandelnder Arzt den bedeutsamen Hinweis tatsächlich erhalten haben. Zugleich muss die Mitteilung den Inhalt sachgerecht wiedergeben. Ein unklarer Verdacht sollte nicht ohne Grundlage als bereits sicher diagnostizierte Erkrankung dargestellt werden.
Befunderhebung und Befundmitteilung sind verschiedene Fehlerquellen
Ein notwendiger Befund kann gar nicht erhoben, falsch bewertet oder richtig erkannt und dennoch nicht mitgeteilt werden. Diese Vorgänge müssen rechtlich und medizinisch getrennt untersucht werden. Die bloße Existenz eines Untersuchungsergebnisses beantwortet deshalb nicht sämtliche Haftungsfragen. Für einen Schadensersatzanspruch sind außerdem konkrete Pflichtverletzung, Gesundheitsschaden und ursächlicher Zusammenhang zu prüfen. Auch die Bewertung eines Fehlers als grob erfolgt nicht automatisch aufgrund des belastenden Ergebnisses. Sie verlangt eine eigene, auf medizinische Tatsachen gestützte rechtliche Beurteilung.
Dokumentation muss die tatsächliche Kommunikation erkennen lassen
§ 630f BGB verlangt die Dokumentation wesentlicher Befunde und die Aufnahme von Arztbriefen in die Behandlungsakte. Für die Aufklärung eines Streits ist zusätzlich wichtig, welche Information wann und an wen übermittelt wurde. Ein vorhandener Bericht allein beweist noch nicht die erfolgte Patienteninformation. Umgekehrt können nachvollziehbare Mitteilungen die tatsächliche Weitergabe belegen. Die Prüfung sollte deshalb Befundinhalt, Empfänger und Kommunikationsschritte zusammenführen. So wird erkennbar, ob ein rechtlich erheblicher Informationsausfall oder lediglich eine nachträglich unklare Erinnerung vorliegt.