Was muss dokumentiert werden?
Aufzuzeichnen sind sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse. Das Gesetz nennt insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe gehören ebenfalls in die Akte. Nicht jedes nebensächliche Detail muss in gleicher Ausführlichkeit festgehalten werden. Entscheidend ist die medizinische Bedeutung für gegenwärtige und zukünftige Behandlung. Die Dokumentation soll nachvollziehbar machen, was festgestellt, entschieden und durchgeführt wurde. Eine bloße Abrechnungsziffer oder eine allgemein gehaltene Zusammenfassung ersetzt erforderliche konkrete Angaben nicht automatisch.
Zeitnah und nachvollziehbar führen
Die Akte muss in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung geführt werden. Papierform und elektronische Führung sind zulässig. Nachträgliche Berichtigungen oder Ergänzungen sind nicht generell verboten, müssen aber den ursprünglichen Inhalt und den Zeitpunkt der Änderung erkennbar lassen. Das gilt ausdrücklich auch für elektronische Systeme. Eine heimliche überschreibende Korrektur ist damit nicht gleichzusetzen. Gerade bei späteren Streitigkeiten kann relevant werden, ob ein Eintrag zeitnah entstand, nachgetragen wurde oder im Nachhinein verändert werden konnte, ohne dass dies nachvollziehbar bleibt.
Aufbewahrung und Zugang
Die Behandlungsakte ist grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, sofern andere Vorschriften keine abweichenden Fristen vorsehen. Das Ende dieser allgemeinen Frist beantwortet nicht sämtliche datenschutzrechtlichen oder haftungsbezogenen Aufbewahrungsfragen. Patienten können nach § 630g BGB grundsätzlich Einsicht und Abschriften verlangen. Die erste Abschrift ist nach aktueller Gesetzesfassung kostenlos. Die gesetzliche Behandlungsdokumentation beim Arzt oder Krankenhaus ist außerdem von einer elektronischen Patientenakte bei anderen Stellen zu unterscheiden. Das Vorhandensein einer solchen Akte ersetzt nicht automatisch die eigene Dokumentationspflicht des Behandelnden.
Beweisfolgen einer fehlenden Eintragung
Nach § 630h Absatz 3 BGB wird unter bestimmten Voraussetzungen vermutet, dass eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht durchgeführt wurde, wenn sie oder ihr Ergebnis entgegen der Dokumentationspflicht nicht aufgezeichnet beziehungsweise die Akte nicht aufbewahrt wurde. Diese Vermutung betrifft die Durchführung der Maßnahme. Sie beweist nicht automatisch sämtliche behaupteten Gesundheitsfolgen. Behandlungsfehler, Schaden und Ursächlichkeit bleiben rechtlich zuzuordnen. Ebenso macht nicht jede unvollständige Randnotiz die gesamte Akte wertlos. Entscheidend sind Bedeutung der fehlenden Angabe und die jeweils anwendbare Beweisregel.
BGH-Urteil zur elektronischen Dokumentation
Der Bundesgerichtshof entschied am 27. April 2021, VI ZR 84/19, dass elektronischen Aufzeichnungen die positive Indizwirkung für dokumentierte Maßnahmen fehlt, wenn spätere Änderungen entgegen § 630f BGB nicht erkennbar bleiben. Der Eintrag genügt dann nicht in derselben Weise als Hinweis darauf, dass die Maßnahme tatsächlich stattgefunden hat. Andere Beweismittel bleiben möglich. Das Urteil stellt deshalb weder jede elektronische Akte infrage noch beweist es automatisch eine unterlassene Behandlung. Es hebt die Bedeutung nachvollziehbarer Entstehung und Änderung hervor.
Wie können Unterlagen ausgewertet werden?
Bei einer Prüfung sollten Einträge, Befunde, Bilddaten, Arztbriefe und Aufklärungsunterlagen zeitlich geordnet werden. Unklare Abkürzungen oder scheinbare Widersprüche müssen gegebenenfalls fachlich erläutert werden. Patienten können eigene Erinnerungen ergänzen, sollten diese aber von dokumentierten Tatsachen unterscheiden. Behandelnde sollten nachvollziehbar erklären können, wie das verwendete System Änderungen protokolliert. Erst die Gesamtschau zeigt, welche Behandlungsschritte belegt sind und welche Fragen offenbleiben. Eine sorgfältige Auswertung der Akte ist daher häufig der Ausgangspunkt einer belastbaren Prüfung möglicher Behandlungsfehler.