Wann entsteht die Informationspflicht?
§ 630c Absatz 3 BGB verpflichtet den Behandelnden, vor Beginn der Behandlung in Textform über die voraussichtlichen Kosten zu informieren, wenn er weiß, dass eine vollständige Übernahme durch einen Dritten nicht gesichert ist, oder wenn sich dafür hinreichende Anhaltspunkte ergeben. Gemeint sind insbesondere erkennbare Erstattungsrisiken gegenüber gesetzlicher oder privater Krankenversicherung. Der Arzt muss jedoch nicht ohne Anlass sämtliche Versicherungsbedingungen des Patienten prüfen oder eine verbindliche Deckungszusage des Kostenträgers beschaffen.
Welche Informationen müssen erteilt werden?
Die Information soll den Patienten in die Lage versetzen, die wirtschaftliche Tragweite der geplanten Behandlung abzuschätzen. Regelmäßig sind die voraussichtlichen Gesamtkosten und das erkennbare Risiko einer Eigenbelastung zu benennen. Ändert sich der Umfang wesentlich, kann eine ergänzende Information erforderlich werden. Bei individuellen Gesundheitsleistungen gelten zusätzliche vertragliche Vorgaben, insbesondere die vorherige Vereinbarung der Vergütung in Textform. Ein bloßer Hinweis, die Versicherung könne möglicherweise nicht zahlen, kann bei einem konkret erkennbaren Erstattungsproblem zu unbestimmt sein.
Abgrenzung zu Kostenvoranschlag und Beratung
Die wirtschaftliche Aufklärung ist keine Garantie, dass eine Versicherung tatsächlich leistet. Auch ein Kostenplan kann je nach Behandlungsverlauf Änderungen erfahren. Umgekehrt darf der Patient nicht über bekannte Abrechnungsrisiken im Unklaren gelassen werden. Maßgeblich ist das Wissen des Behandelnden und was sich aus den Umständen aufdrängen musste. Versicherungsrechtliche Spezialberatung schuldet die Praxis grundsätzlich nicht. Konkrete Zusagen oder besondere Kenntnisse können den Pflichtenumfang im Einzelfall allerdings beeinflussen.
Welche Folgen kann ein Verstoß haben?
Wird die Informationspflicht verletzt, kann ein Schadensersatzanspruch entstehen. Der Patient muss grundsätzlich darlegen, dass er bei zutreffender Information wirtschaftlich anders entschieden hätte, etwa auf die Leistung verzichtet, eine günstigere Alternative gewählt oder vorab eine Kostenzusage eingeholt hätte. Der Schaden entspricht nicht automatisch dem gesamten Honorar. Zu berücksichtigen sind der Wert der erhaltenen Behandlung, ersparte Aufwendungen und mögliche Erstattungen. Auch die Wirksamkeit der Honorarvereinbarung ist unabhängig von der Informationspflicht zu prüfen.
BGH zu erkennbaren Erstattungsrisiken
Der Bundesgerichtshof entschied am 28. Januar 2020, VI ZR 92/19, zur wirtschaftlichen Informationspflicht im Behandlungsverhältnis. Der Senat stellte heraus, dass die Pflicht nicht nur bei sicherem Wissen um eine fehlende Kostenübernahme eingreifen kann. Hinreichende Anhaltspunkte für eine unsichere Erstattung können genügen. Zugleich bleibt entscheidend, welche Umstände dem Behandelnden tatsächlich bekannt waren. Die Entscheidung verlangt daher eine konkrete Prüfung der Kommunikation, der Behandlung und des erkennbaren Versicherungsrisikos.
Welche Besonderheiten gelten bei Privatbehandlung?
Bei privatärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen bestimmen GOÄ beziehungsweise GOZ grundsätzlich die Berechnung. Abweichende Honorarvereinbarungen sind nur innerhalb ihrer gesetzlichen Voraussetzungen wirksam. Die Pflicht zur wirtschaftlichen Information bleibt davon zu unterscheiden: Eine formal korrekte Rechnung beantwortet nicht, ob ein vorher erkennbares Erstattungsrisiko angesprochen wurde. Umgekehrt macht eine fehlende Kostenzusage des Versicherers die Rechnung nicht automatisch unwirksam. Vertrag, Gebührenrecht und Schadensersatz wegen Informationspflichtverletzung sind getrennt zu prüfen und anschließend wirtschaftlich zusammenzuführen.
Wie lässt sich der Vorgang belegen?
Wichtig sind Heil- und Kostenpläne, Honorarvereinbarungen, Versicherungsbedingungen, Leistungszusagen oder Ablehnungen sowie E-Mails mit Praxis und Kostenträger. Außerdem sollte festgehalten werden, wann welche Kosten genannt wurden und ob sich die Planung änderte. Vor kostenintensiven Maßnahmen ist eine schriftliche Erstattungsanfrage oft sinnvoll. Für die rechtliche Bewertung müssen Informationspflicht, Vergütungsanspruch und Versicherungsleistung auseinandergehalten werden. Dass ein Versicherer nicht alles erstattet, beweist für sich allein noch keinen Fehler der behandelnden Praxis.