Vertrag und Einwilligung unterscheiden
Mit dem Behandlungsvertrag werden Leistungen und Vergütung geregelt. Die Einwilligung erlaubt dagegen die konkrete medizinische Maßnahme. Ein geschlossener Vertrag ist deshalb keine pauschale Zustimmung zu jedem später vorgeschlagenen Eingriff. Auch eine medizinisch sinnvolle Maßnahme bedarf grundsätzlich der Einwilligung. Sie muss sich auf die tatsächlich vorgesehene Behandlung beziehen. Ändern sich Art oder Umfang wesentlich, kann eine zusätzliche Entscheidung erforderlich werden. Die medizinische Indikation und der Patientenwille sind zwei verschiedene Voraussetzungen, die nicht gegeneinander ausgetauscht werden dürfen.
Aufklärung als Entscheidungsgrundlage
Nach § 630d Absatz 2 BGB hängt die Wirksamkeit grundsätzlich von der Aufklärung nach § 630e BGB ab. Der Patient muss insbesondere Art, Risiken, Bedeutung und gegebenenfalls relevante Alternativen verstehen können. Die Information soll eine wohlüberlegte Entscheidung ermöglichen. Eine bloße Formularunterschrift beseitigt erkennbare Unklarheiten nicht automatisch. Der Behandelnde muss umgekehrt keine bestimmte Entscheidung des Patienten erzwingen. Auch eine aus medizinischer Sicht unvernünftige Ablehnung kann Ausdruck wirksamer Selbstbestimmung sein, wenn der Patient die Situation und die Folgen seiner Entscheidung erfassen kann.
Einwilligungsfähigkeit und Vertretung
Einwilligungsfähigkeit richtet sich nach der Fähigkeit, Wesen, Bedeutung und Tragweite der konkreten Maßnahme zu verstehen und entsprechend zu entscheiden. Sie ist nicht schlicht mit Geschäftsfähigkeit gleichzusetzen. Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit ist grundsätzlich die Entscheidung einer hierzu berechtigten Person einzuholen, soweit nicht eine maßgebliche Patientenverfügung die Maßnahme gestattet oder untersagt. Angehörige sind nicht allein aufgrund ihrer familiären Nähe für jede Entscheidung bevollmächtigt. Gesetzliche Vertretungsregeln, Vollmachten und gerichtliche Genehmigungserfordernisse können zusätzlich relevant sein und müssen für die konkrete Situation geprüft werden.
BGH-Urteil zum Charakter der Zustimmung
Der Bundesgerichtshof erläuterte im Urteil vom 20. Dezember 2022, VI ZR 375/21, dass die Einwilligung kein Rechtsgeschäft im gewöhnlichen vertragsrechtlichen Sinne ist, sondern die Gestattung des Eingriffs. Das Gesetz verlangt keine feste Wartezeit nach einer ordnungsgemäßen Aufklärung. Eine unmittelbare Zustimmung kann wirksam sein, wenn der Patient frei entscheiden kann. Die Entscheidung bedeutet nicht, dass eine unter Druck oder ohne ausreichende Information abgegebene Erklärung stets genügt. Entscheidend bleibt die tatsächliche Möglichkeit einer informierten und selbstbestimmten Entscheidung.
Widerruf und unaufschiebbare Maßnahmen
Die Einwilligung kann nach § 630d Absatz 3 BGB jederzeit formlos und ohne Begründung widerrufen werden. Ein Patient sollte einen Widerruf möglichst eindeutig äußern, damit die Behandlungsseite darauf reagieren kann. Für unaufschiebbare Maßnahmen enthält das Gesetz eine besondere Regel: Kann die Einwilligung nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf behandelt werden, wenn dies dem mutmaßlichen Willen entspricht. Diese Ausnahme ersetzt keine verfügbare tatsächliche Entscheidung und erlaubt nicht, einen bekannten entgegenstehenden Willen einfach zu übergehen. Dringlichkeit und Patientenwille sind sorgfältig festzustellen.
Was sollte dokumentiert werden?
Wichtig sind Inhalt und Zeitpunkt der Aufklärung, die erklärte Zustimmung, erkennbare Einschränkungen sowie gegebenenfalls Vollmacht oder Patientenverfügung. Patienten sollten Fragen zu Risiken und Alternativen frühzeitig stellen und eigene Grenzen deutlich benennen. Behandelnde sollten ungewöhnliche Entscheidungssituationen nachvollziehbar festhalten. Im Streitfall trägt die Behandlungsseite grundsätzlich die Beweislast für Aufklärung und Einwilligung. Ob eine konkrete Erklärung wirksam war, lässt sich deshalb am besten anhand des gesamten Gesprächsverlaufs und der tatsächlichen Entscheidungssituation beurteilen, statt allein auf ein angekreuztes Formularfeld abzustellen.