Private und gesetzliche Unfallversicherung
Die private Unfallversicherung beruht auf einem Versicherungsvertrag und leistet im vereinbarten Umfang bei versicherten Unfallfolgen. Sie ist von der gesetzlichen Unfallversicherung zu unterscheiden, die insbesondere Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten nach sozialrechtlichen Regeln erfasst. Privater Schutz kann je nach Vertrag auch Freizeitunfälle einschließen. Eine Leistung aus dem einen System entscheidet nicht automatisch über das andere. Ebenso ersetzt eine private Unfallversicherung nicht ohne Weiteres jede Einkommenseinbuße oder sämtliche Behandlungskosten. Maßgeblich sind die ausdrücklich vereinbarten Leistungsarten.
Wann liegt ein Unfall vor?
§ 178 VVG beschreibt einen Unfall als plötzliches, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, durch das die versicherte Person unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Die Unfreiwilligkeit wird gesetzlich vermutet. Versicherungsbedingungen können darüber hinaus bestimmte Ereignisse einem Unfall gleichstellen oder Erweiterungen vereinbaren. Ob beispielsweise eine besondere Eigenbewegung erfasst ist, muss deshalb anhand des Vertrags geprüft werden. Eine Erkrankung allein erfüllt den Unfallbegriff nicht automatisch. Entscheidend sind das konkrete Ereignis, die eingetretene Gesundheitsschädigung und ihr nachvollziehbarer Zusammenhang.
Invalidität und vereinbarte Leistungen
Invaliditätsleistungen setzen nach § 180 VVG eine unfallbedingte dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit voraus. Dauerhaft bedeutet grundsätzlich, dass die Einschränkung voraussichtlich länger als drei Jahre besteht und eine Zustandsänderung nicht zu erwarten ist. Die Vertragsbedingungen können weitere Anspruchsvoraussetzungen enthalten. Neben einer Kapitalzahlung können etwa Unfallrente oder andere Leistungen vereinbart sein. Eine bestimmte Diagnose genügt für die Bemessung nicht allein. Ermittelt werden muss, welche Funktionsbeeinträchtigungen dem Unfall zuzuordnen sind und in welchem Umfang sie fortbestehen.
Gliedertaxe und Höhe der Entschädigung
Eine vereinbarte Gliedertaxe ordnet bestimmten Körperteilen oder Sinnesorganen Invaliditätsgrade zu. Bei teilweiser Funktionsbeeinträchtigung wird entsprechend differenziert. Für nicht erfasste Beeinträchtigungen enthalten die Bedingungen regelmäßig eigene Bewertungsregeln. Die Auszahlung ergibt sich aus Invaliditätsgrad, Versicherungssumme und gegebenenfalls einer vereinbarten Progression. Eine Progression kann bei höheren Invaliditätsgraden überproportionale Leistungen vorsehen. Sie ist aber keine automatische Eigenschaft jeder Police. Auch unterschiedliche Gutachten müssen deshalb anhand derselben Vertragsgrundlage und des richtigen Bewertungszeitpunkts verglichen werden, bevor ihre Ergebnisse gegenübergestellt werden.
Rechtsprechung zu Vorschäden
Der BGH stellte am 19. Oktober 2016, Aktenzeichen IV ZR 521/14, klar, dass Vorschäden den Ursachenzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsbeeinträchtigung nicht schon für sich ausschließen. Eine rechtlich ausreichende Mitwirkung des Unfalls kann genügen; eine wesentliche oder richtungsgebende Mitwirkung wie im Sozialversicherungsrecht ist nicht erforderlich. Davon zu trennen bleibt eine mögliche vertragliche Leistungsminderung wegen mitwirkender Krankheiten oder Gebrechen. Nach § 182 VVG muss der Versicherer die Voraussetzungen eines solchen Wegfalls oder einer solchen Minderung nachweisen.
Fristen und Hinweise des Versicherers
Versicherungsbedingungen enthalten häufig Fristen für den Eintritt der Invalidität, deren ärztliche Feststellung und die Geltendmachung des Anspruchs. Die konkrete Fristlänge darf nicht aus einer anderen Police übernommen werden. Nach § 186 VVG muss der Versicherer nach Anzeige des Versicherungsfalls in Textform auf vertragliche Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie einzuhaltende Fristen hinweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann er sich auf Fristversäumnis nicht berufen. Schadenanzeige und Antrag auf eine bestimmte Leistung sollten trotzdem zeitnah und mit nachweisbarem Inhalt erfolgen.
Unterlagen für die Leistungsprüfung
Hilfreich sind eine genaue Unfallschilderung, Zeugenangaben, Erstbefunde und Unterlagen zum weiteren Behandlungsverlauf. Medizinische Berichte sollten die betroffenen Funktionen und den Zusammenhang mit dem Ereignis erläutern. Bereits vorhandene Beschwerden oder Vorschäden sind von neuen Unfallfolgen nachvollziehbar abzugrenzen. Bei einer Kürzung wegen Mitwirkung sollte der zugrunde gelegte Anteil begründet werden. Außerdem sind Versicherungssumme, Gliedertaxe, Progression und mögliche Neubemessungsrechte zu prüfen. Eine vollständige Abrechnung verbindet damit die medizinische Bewertung mit den konkreten rechtlichen und rechnerischen Vorgaben des Vertrags.