Wie kommt es zum Ruhen des bisherigen Vertrags?
Bei einem Rückstand in Höhe zweier Monatsprämien muss der Versicherer mahnen. Ist der Rückstand einschließlich Säumniszuschlägen zwei Monate nach Zugang noch höher als eine Monatsprämie, folgt eine zweite Mahnung mit dem vorgeschriebenen Hinweis. Besteht diese Überschreitung einen Monat später fort, ruht der Vertrag ab dem ersten Tag des folgenden Monats. Die genauen Zahlungsstände und Zugangszeitpunkte sind deshalb entscheidend. Eine einzelne verspätete Überweisung führt nicht ohne diese weiteren Voraussetzungen zum Notlagentarif.
Welche Behandlungen werden erfasst?
§ 153 VAG beschränkt die Aufwendungserstattung grundsätzlich auf notwendige Leistungen wegen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Für versicherte Kinder und Jugendliche kommen insbesondere gesetzliche Früherkennungsuntersuchungen und empfohlene Schutzimpfungen hinzu. Der eingeschränkte Tarif ersetzt damit nicht den vollständigen bisherigen Leistungskatalog. Ob eine konkrete Behandlung erfasst ist, hängt vom medizinischen Sachverhalt und den maßgeblichen Bedingungen ab. Eine Diagnosebezeichnung allein beantwortet diese Leistungsfrage nicht vollständig.
Welche Bedeutung hat Hilfebedürftigkeit?
Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherungsnehmer oder versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII sind oder werden. Der zuständige Sozialleistungsträger bescheinigt dies auf Antrag des Versicherungsnehmers. Tatsächliche Zahlungsschwierigkeiten und gesetzlich nachgewiesene Hilfebedürftigkeit sind deshalb verschiedene Fragen. Wer seine Beiträge nicht aufbringen kann, sollte diese Prüfung frühzeitig veranlassen. Der Name Notlagentarif bedeutet gerade nicht, dass jeder sozialrechtlich Hilfebedürftige in diesem Tarif verbleiben muss.
Was geschieht mit Beiträgen und Alterungsrückstellung?
Alte Prämienforderungen verschwinden durch den Notlagentarif nicht. Während seiner Dauer entfallen allerdings Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Selbstbehalte nach der gesetzlichen Regel. Bis zu 25 Prozent der monatlichen Notlagentarifprämie werden durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet. Dadurch kann sich die spätere Beitragsentwicklung verändern. Der Versicherer muss über die Fortsetzung und die Prämie in Textform informieren und auf diese Rückstellungsfolgen besonders hinweisen. Geringerer laufender Beitrag bedeutet daher keine folgenlose Entschuldung.
Darf der Versicherer Behandlungskosten mit Rückständen verrechnen?
Der BGH bejahte am 5. Dezember 2018 – IV ZR 81/18 die Aufrechnung rückständiger Beiträge gegen Kostenerstattungsansprüche des Versicherungsnehmers im Notlagentarif. Im Fall blieb dessen Krankenhausrechnung deshalb wirtschaftlich zunächst offen. Das Gericht leitete aus dem Tarif kein allgemeines Aufrechnungsverbot ab. Ob eine konkrete Gegenforderung besteht und aufgerechnet werden kann, bleibt trotzdem zu prüfen. Ein vorhandener Erstattungsanspruch führt also nicht stets zu einer tatsächlichen Auszahlung.
Wann wird der frühere Tarif fortgesetzt?
Sind sämtliche rückständigen Prämienanteile, Säumniszuschläge und Beitreibungskosten ausgeglichen, wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats im früheren Tarif fortgesetzt. Verbrauchte Rückstellungsanteile bleiben dabei berücksichtigt; zwischenzeitliche Beitrags- und Bedingungsänderungen können gelten. Ein freier Wechsel in den oder aus dem Notlagentarif ist ausgeschlossen. Diese gesetzliche Rückkehr ist vom gewöhnlichen internen Tarifwechsel nach § 204 VVG zu unterscheiden. Eine bloße Bitte um Rückstufung ersetzt die gesetzlichen Voraussetzungen nicht.
Wie lässt sich ein konkreter Fall klären?
Beispiel: Nach längerer Arbeitsunterbrechung bleiben mehrere Beiträge offen und eine Behandlung wird erforderlich. Zuerst werden Mahnungen, Zugänge und Kontostand geprüft. Daneben sind Leistungsumfang, eine mögliche Hilfebedürftigkeit und die Voraussetzungen einer Rückkehr zu klären. Benötigt werden Police, Tarifbedingungen, Forderungsaufstellung und Zahlungsbelege. Die Prüfung trennt damit den Versicherungsstatus von der Frage, wer welche Behandlungskosten oder Beitragsschulden tatsächlich bezahlen muss.