Krankheit und Behandlung auseinanderhalten
Zunächst muss eine relevante Krankheit oder Unfallfolge vorliegen. Anschließend ist zu prüfen, ob die konkrete Behandlung medizinisch notwendig ist. § 192 Absatz 1 VVG verknüpft dies mit dem vereinbarten Leistungsumfang. Eine Diagnose allein beantwortet daher noch nicht, welche Methode in welcher Situation erforderlich ist. Umgekehrt wird ein behandlungsbedürftiger Zustand nicht allein dadurch zur bloßen Befindlichkeit, dass viele Menschen desselben Alters davon betroffen sind. Entscheidend sind medizinischer Befund und Vertragsgrundlage.
Die LASIK-Entscheidung des Bundesgerichtshofs
Der Bundesgerichtshof entschied am 29. März 2017, IV ZR 533/15, dass Fehlsichtigkeit auch dann eine bedingungsgemäße Krankheit sein kann, wenn ein vergleichbarer Zustand bei vielen Gleichaltrigen vorkommt. Die Notwendigkeit einer LASIK-Operation darf nicht allein mit dem Hinweis auf üblicherweise getragene Brillen oder Kontaktlinsen verneint werden. Das Urteil verpflichtet damit zu einer sachgerechten Prüfung. Es besagt nicht, dass jede Augenoperation unabhängig von Befund, Methode und Tarif stets vollständig erstattet werden muss.
Eine alternative Hilfe ist nicht automatisch ein Ausschluss
Dass Beschwerden auch auf andere Weise ausgeglichen werden können, kann für die Bewertung wichtig sein. Eine pauschale Verweisung auf irgendeine Alternative ersetzt jedoch nicht die Prüfung der konkreten Behandlung. Ebenso wenig genügt die persönliche Bevorzugung einer Methode allein als Nachweis ihrer medizinischen Notwendigkeit. Gründe, Erfolgsaussichten und gesundheitliche Ausgangslage müssen nachvollziehbar sein. Die Entscheidung betrifft daher medizinische Voraussetzungen und darf nicht mit einem allgemeinen Anspruch auf jede gewünschte Komfort- oder Zusatzleistung verwechselt werden.
Beispiel einer geplanten Sehkorrektur
Eine privat versicherte Person möchte ihre Fehlsichtigkeit operativ behandeln lassen. Vor der Operation legt sie Befund, Behandlungsplan und Kostenaufstellung vor. Die Versicherung verweist ausschließlich darauf, eine Brille sei üblich. Dieser Einwand beantwortet nach der zitierten Entscheidung nicht allein die medizinische Notwendigkeit. Trotzdem bleiben individuelle Eignung, tatsächlicher Behandlungsbedarf und vereinbarte Leistungsgrenzen zu prüfen. Der richtige nächste Schritt ist eine nachvollziehbare Begründung der konkreten Methode statt einer pauschalen Gleichsetzung von Wunsch und Erforderlichkeit.
Medizinische Notwendigkeit ist nicht gleich Rechnungsfreigabe
Eine notwendige Behandlung kann Rechnungspositionen enthalten, die gesondert zu beurteilen sind. Tarifliche Begrenzungen, Selbstbehalte und Gebührenfragen werden nicht durch die medizinische Begründung automatisch erledigt. § 192 Absatz 2 VVG enthält zudem eine Regel für ein auffälliges Missverhältnis zwischen Aufwendungen und erbrachten Leistungen. Deshalb sollte eine Entscheidung deutlich machen, ob sie die Methode, den Leistungsumfang oder die Abrechnung betrifft. Nur so lässt sich erkennen, welcher Einwand tatsächlich überprüft werden muss.
Vor größeren Behandlungen Auskunft einholen
Nach § 192 Absatz 8 VVG kann vor einer Behandlung mit voraussichtlich mehr als zweitausend Euro Kosten Auskunft über den Versicherungsschutz verlangt werden. Das Gesetz sieht hierfür unterschiedliche Fristen bei dringlicher und nicht dringlicher Durchführung vor. Eine solche Auskunft kann die finanzielle Planung erleichtern. Sie ersetzt aber weder die ärztliche Aufklärung noch die Entscheidung über die Behandlung selbst. Der Versicherer sollte einen vorgelegten Plan und vorhandene Unterlagen konkret berücksichtigen, statt nur allgemeine Tarifhinweise zu wiederholen.
Welche Unterlagen die Prüfung tragen
Wichtig sind Diagnose, Behandlungsziel, Begründung der Methode, Alternativen und vollständige Bedingungen. Bei einer Ablehnung sollte genau geklärt werden, welcher Punkt angezweifelt wird. Ein nachträglicher Behandlungserfolg beweist nicht automatisch jede zuvor behauptete Notwendigkeit; ein ausbleibender Erfolg widerlegt sie ebenso wenig allein. Die Bewertung muss sich auf die medizinisch nachvollziehbare Ausgangslage beziehen. Für eine belastbare Erstattungsprüfung werden medizinische Gründe und vertragliche Leistungsfragen daher getrennt und anschließend zusammengeführt.