Der Versicherungsvertrag bestimmt die Tabelle
Welche Körperteile mit welchem Prozentsatz bewertet werden, ergibt sich aus den vereinbarten Bedingungen und möglichen Erweiterungen. Verschiedene Tarife können unterschiedliche Werte enthalten. Eine im Internet gefundene Mustertabelle ist deshalb nicht automatisch die eigene Vertragsgrundlage. Auch die verwendete Beschreibung des Körperteils oder Gelenks kann für die Auslegung entscheidend sein. Ausgangspunkt der Berechnung sind stets der konkrete Vertrag und die nach dem Unfall tatsächlich verbleibende dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung.
Vollständiger Verlust und teilweise Einschränkung
Ein fester Tabellenwert gilt typischerweise bei Verlust oder vollständiger Funktionsunfähigkeit des genannten Körperteils. Bei nur teilweiser Beeinträchtigung ist zu bestimmen, welcher Anteil der Funktion dauerhaft fehlt. Eine ärztliche Angabe wie ein Fünftel des Armwerts bedeutet daher nicht automatisch zwanzig Prozent Gesamtinvalidität. Zunächst ist der vertragliche Armwert zu berücksichtigen. Die medizinische Funktionsbewertung und ihre anschließende Umsetzung in den vertragsgemäßen Invaliditätsgrad sind zwei unterschiedliche Rechenschritte.
Was bei mehreren Bereichen desselben Glieds gilt
Der Bundesgerichtshof entschied am 14. Dezember 2011, IV ZR 34/11, zur Bewertung von Schulter und Hand desselben Arms. Der Verlust oder die Funktionsunfähigkeit eines höher bewerteten rumpfnäheren Glieds schließt grundsätzlich die Bewertung des rumpfferneren Bereichs ein. Die Einzelgrade werden dann nicht einfach addiert. Führt die Bewertung des rumpfferneren Teils im konkreten Fall zu einem höheren Invaliditätsgrad, kann dessen Leistung allerdings die Untergrenze bilden. Maßgeblich bleibt die geprüfte Vertragsgestaltung.
Beispiel einer Arm- und Handbeeinträchtigung
Nach einem Unfall sind sowohl Schulterbewegung als auch Handfunktion eingeschränkt. Die Berechnung darf nicht ohne Weiteres beide Tabellenwerte vollständig zusammenzählen. Zunächst sind die Funktionsverluste, ihre Zuordnung und der Zusammenhang innerhalb desselben Glieds zu ermitteln. Anschließend ist die maßgebliche Auslegungsregel anzuwenden. Eine hohe Gesamtbelastung im Alltag rechtfertigt nicht automatisch doppelte Bewertung derselben funktionellen Einschränkung. Umgekehrt darf eine besonders starke Handbeeinträchtigung nicht schlicht wegen einer geringer bewerteten Schulterstörung unberücksichtigt bleiben.
Beeinträchtigungen außerhalb der Tabelle
Nicht jede denkbare Unfallfolge ist ausdrücklich in einer Gliedertaxe genannt. Dann kann nach den vereinbarten Bedingungen eine Bewertung außerhalb der Tabelle erforderlich sein. Auch hier steht die dauerhafte körperliche oder geistige Leistungsbeeinträchtigung im Mittelpunkt. Die konkrete berufliche Tätigkeit ist nicht automatisch der Maßstab einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Wer wegen einer Fingerverletzung seinen speziellen Beruf nicht mehr ausüben kann, erhält daraus deshalb nicht ohne Weiteres denselben Prozentsatz wie aus einer gesonderten Berufsunfähigkeitsdeckung.
Invaliditätsgrad und Auszahlungsbetrag unterscheiden
Der ermittelte Invaliditätsgrad wird auf die vereinbarte Leistungssystematik angewendet. Versicherungssumme, Progression, zusätzliche Tarifleistungen und mögliche bedingungsgemäße Abzüge können die Auszahlung beeinflussen. Ein Tabellenwert allein ist deshalb noch kein endgültiger Eurobetrag. Auch vorbestehende Beeinträchtigungen und mitwirkende Krankheiten müssen auf ihrer jeweiligen Rechtsgrundlage geprüft werden. Sie dürfen nicht unbesehen mit dem ursprünglichen Tabellenwert vermischt werden. Eine verständliche Abrechnung macht jeden dieser Schritte und den verwendeten Vertragswert gesondert sichtbar.
Welche Unterlagen eine Prüfung ermöglichen
Benötigt werden die vollständige Gliedertaxe, besondere Tarifbedingungen, ärztliche Funktionsbefunde und die konkrete Leistungsberechnung. Die Bewertung sollte erkennen lassen, welcher Körperbereich betroffen ist und ob eine vollständige oder teilweise Funktionsunfähigkeit angenommen wird. Allgemeine Schmerzangaben ersetzen die erforderliche medizinische Einordnung nicht, können aber für tatsächliche Funktionsfolgen Bedeutung haben. Bei Abweichungen zwischen Gutachten ist vor allem zu prüfen, ob dieselbe Vertragsgrundlage, derselbe Bemessungszeitpunkt und dieselbe anatomische Zuordnung verwendet wurden.