Warum es eine Erweiterung des Unfallbegriffs gibt
Nach § 178 VVG setzt ein Unfall grundsätzlich ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis voraus. Eine Verletzung bei eigener Bewegung erfüllt dies nicht automatisch. Versicherungsbedingungen können bestimmte Ereignisse durch erhöhte Kraftanstrengung einem Unfall gleichstellen, etwa bestimmte Verrenkungen oder Verletzungen von Muskeln, Sehnen und Bändern. Welche Fälle erfasst sind, bestimmt der Vertrag. Es gibt deshalb keinen allgemeinen Grundsatz, jede beim Sport oder beim Heben auftretende Beschwerde sei ohne weitere Voraussetzungen versichert.
Die Transparenzentscheidung des Bundesgerichtshofs
Der Bundesgerichtshof entschied am 20. November 2019, IV ZR 159/18, dass die Formulierung erhöhte Kraftanstrengung in der geprüften AUB-Klausel nicht intransparent ist. Das bedeutet nicht, dass jede Belastung darunter fällt. Der Begriff erfordert vielmehr eine wertende Einordnung des tatsächlichen Vorgangs. Die Klausel muss im Zusammenhang mit den genannten Verletzungsarten und der versicherten Person gelesen werden. Das Urteil bestätigt somit die grundsätzliche Verwendbarkeit der Formulierung, ersetzt aber keine Prüfung des Einzelfalls.
Der Maßstab berücksichtigt die individuelle Konstitution
In der bestätigenden Originalbegründung vom 22. Januar 2020 erläuterte der Bundesgerichtshof den Vergleich mit normalen Abläufen des täglichen Lebens anhand der individuellen körperlichen Verhältnisse. Entscheidend ist daher nicht ausschließlich, ob eine Handlung für einen besonders trainierten Menschen leicht wäre. Auch die bloße regelmäßige Wiederholung derselben Tätigkeit schließt eine erhöhte Kraftanstrengung nicht notwendig aus. Umgekehrt wird eine gewöhnliche Bewegung nicht allein durch das unerwartete Auftreten von Schmerzen zu einer erhöhten Belastung.
Beispiel einer Verletzung beim Anheben
Eine Person hebt eine schwere Kiste an und verspürt plötzlich einen Schmerz im Schulterbereich. Für die Deckungsprüfung sind Gewicht, Haltung, Bewegungsablauf und die medizinisch festgestellte Verletzung relevant. Die Angabe schwere Kiste allein kann zu ungenau sein. Zusätzlich ist zu prüfen, ob die konkret verletzte Struktur unter die vertraglich genannten Fälle fällt. Eine bloße zeitliche Nähe zwischen Heben und Beschwerden beweist noch nicht, dass sämtliche Voraussetzungen der Erweiterung erfüllt sind.
Belastungsereignis und Verletzungsart getrennt feststellen
Selbst eine ungewöhnlich hohe Anstrengung führt nicht automatisch zu Versicherungsschutz für jede nachfolgende Krankheit. Die Bedingungen können bestimmte Körperschäden abschließend oder unterschiedlich beschreiben. Medizinische Diagnose und tatsächliche Belastung müssen deshalb zusammenpassen. Eine Sehnenverletzung, ein Bandscheibenproblem und eine reine Muskelverspannung sind nicht ohne Weiteres austauschbar. Entscheidend ist nicht die für den Versicherten günstigste Bezeichnung, sondern welcher Befund tatsächlich vorliegt und ob die konkrete Klausel ihn erfasst.
Vorschäden können eine zusätzliche Prüfung erfordern
Die Anerkennung eines gleichgestellten Ereignisses beantwortet noch nicht abschließend, ob mitwirkende Krankheiten oder Gebrechen eine Leistungsminderung rechtfertigen. Diese Frage folgt eigenen Vertragsregeln und § 182 VVG. Normale altersentsprechende Zustände sind nicht automatisch mit einem bedingungsgemäßen Gebrechen gleichzusetzen. Ebenso darf ein tatsächlich relevanter Vorschaden nicht allein deshalb ausgeblendet werden, weil der letzte Auslöser eine Kraftanstrengung war. Ereignis, Unfallfolge und mögliche Kürzung sind als getrennte Prüfungsschritte nachvollziehbar darzustellen.
Welche Angaben für die Leistungsprüfung helfen
Sinnvoll sind eine zeitnahe genaue Schilderung des Ablaufs, vorhandene Zeugen und ärztliche Befunde. Körperliche Ausgangslage und frühere Beschwerden sollten wahrheitsgemäß angegeben werden. Eine nachträglich zugespitzte Beschreibung der Anstrengung schafft keinen sicheren Anspruch und kann Widersprüche erzeugen. Der passende Ausgangspunkt ist der vereinbarte Bedingungstext. Erst daran lässt sich prüfen, ob das behauptete Ereignis eine gedeckte Erweiterung erfüllt und welche weiteren Nachweise zur dauerhaften Beeinträchtigung erforderlich sind.