Anlage(zu § 2 Abs. 2)

 
                  Muster für das Arztregister
 
Das Arztregister hat folgende Angaben zu enthalten:
 1. Laufende Nummer ............................................
 2. Name und Titel .............................................
 3. Vorname ....................................................
 4. Wohnort ....................................................
 5. Geburtsdatum und -ort ......................................
 6. a) Wohnungsanschrift .......................................
    b) Praxisanschrift .........................................
 7. Staatsangehörigkeit ........................................
 8. Fremdsprachenkenntnisse ....................................
 9. Datum des Staatsexamens ....................................
10. Datum der Approbation ......................................
11. Datum der Promotion ........................................
12. Datum der Facharztanerkennung und Fachgebiet
13. Niedergelassen als
    prakt. Arzt ............................ ab ................
    Arzt für ............................... ab ................
14. Ausübung sonstiger ärztlicher Tätigkeit ....................
15. Eingetragen am .............................................
16. Zugelassen am ..............................................
17. Zulassung beendet am .......................................
18. Zulassung ruht seit ........................................
19. Zulassung entzogen am ......................................
20. Approbation entzogen am ....................................
21. Approbation ruht seit ......................................
22. Verhängung eines Berufsverbots am ..........................
23. Im Arztregister gestrichen am ..............................
24. Bemerkungen ................................................