EuWO

Anlage 14A(zu § 32 Abs. 3)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Versicherung an Eides statt
zum Nachweis der Wahlberechtigung
eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde

(Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften)

(1)

Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen

(2)

Geburtsdatum

Tag

Monat

Jahr

Geburtsort

(3)

Ich bin im Besitz eines

Ausweisnummer

□

gültigen Identitätsausweises

ausgestellt am

von (ausstellende Behörde)

□

Reisepasses

zuletzt verlängert am

von (ausstellende Behörde)

(4)

Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt:

(5)

- Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union

(6)

- Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland

(7)

- Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen

Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung)

nach (Ort, Staat)

(8)

- Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen.

(9)

- Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne
oder halte mich dort sonst gewöhnlich auf.

(10)

- Ich habe das 16. Lebensjahr vollendet.

Datum

Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)