Beschluss (EU) 2016/2327 der Kommission vom 5. Juli 2016 über die staatliche Beihilfe SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) Belgiens für die Finanzierung der öffentlichen IRIS-Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt (Bekannt gegeben unter Aktenzeichen C(2016) 4051) (Text von Bedeutung für den EWR )

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igkeiten und Krankenhausplanungen zu schaffen, wie unter Umständen die belgischen Privatkliniken. Die IRIS-Krankenhäuser müssten auch ein möglichst breites Spektrum an Gesundheitsversorgungsleistungen anbieten, insbesondere um jeder Person, vor allem auch den von Armut am stärksten betroffenen Bevölkerungsschichten, zu jedem Zeitpunkt den Zugang zu Behandlungen zu gewährleisten, die durch ihre Pathologie erforderlich seien, auch wenn diese Behandlung weit über die Planungs- und Genehmigungsvorschriften hinausgehe, die für alle Krankenhäuser im KhG vorgesehen seien. In diesem Zusammenhang weisen die belgischen Behörden auch auf die Randnummer 162 des Gerichtsurteils vom 7. November 2012 hin, dem zufolge sich „der Ausgleich der Defizite der öffentlichen Krankenhäuser insbesondere aus Gründen des Gesundheits- und Sozialwesens als notwendig erweisen [kann], um den Fortbestand und die Lebensfähigkeit des Krankenhaussystems sicherzustellen“. Die belgischen Behörden weisen ferner darauf hin, dass mit dem Status eines öffentlichen Krankenhauses Kosten verbunden sind, die nicht vollständig von den föderalen Finanzierungsmaßnahmen abgedeckt seien. Sie merken an, dass in diesen Kosten u. a. die Zuschläge für die sprachlichen Kompetenzen der zweisprachigen Mitarbeiter, die Pensionskosten, die Deckung der erhöhten Krankenversicherung für die Mitarbeiter mit Beamtenstatus sowie die vorgeschriebenen dienstaltersbedingten Gehaltserhöhungen enthalten seien, die von der Region Brüssel-Hauptstadt auferlegt (aber nur teilweise bezahlt) würden. 6.2. Stellungnahmen Belgiens zu den Stellungnahmen Dritter (93) Die belgischen Behörden beginnen ihre Argumentation damit, dass die Stellungnahmen von CBI, ABISP und Zorgnet Vlaanderen zum Einleitungsbeschluss der Kommission allesamt auf dem gleichen Argument beruhten, nämlich dass die IRIS-Krankenhäuser nach Ansicht dieser Organisationen nicht zusätzlich mit zusätzlichen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) beauftragt seien, die über die DAWI hinausgingen, die allen Krankenhäusern (öffentliche oder private) in Belgien auferlegt würden. Ihrer Auffassung nach basiert diese Behauptung auf der gleichen Grundlage, nämlich dass das KhG den privaten und öffentlichen Krankenhäusern die gleiche Gemeinwohlverpflichtung auferlege, unabhängig von regionalen Gesichtspunkten. Nach Ansicht der belgischen Behörden haben die Beteiligten jedoch nicht erklärt, in welcher Hinsicht das ÖSHZ-Gesetz nicht für die IRIS-Krankenhäuser gilt, obwohl dieses Gesetz nach Angaben Belgiens die Rechtsgrundlage für die Existenz der IRIS-Krankenhäuser bildet. Die belgischen Behörden machen geltend, dass es nach Artikel 147 KhG ausdrücklich zulässig ist, das KhG in Bezug auf Krankenhäuser, die von einem ÖSHZ verwaltet werden (wie die IRIS-Krankenhäuser (131)), als eine Ergänzung zum ÖSHZ-Gesetz zu verstehen, wodurch bestätigt sei, dass das KhG nicht die einzige relevante Rechtsgrundlage ist, die für von ÖSHZ verwaltete Krankenhäuser gilt. (94) Die belgischen Behörden halten die Behauptung von CBI für falsch, dass die angekündigte Absicht der Brüsseler Regierung, die Ordonnanz vom 13. Februar 2003 dahingehend umzuformulieren, dass die Gemeinwohlaufgaben, die die Zahlung von Sondersubventionen an die Gemeinden rechtfertigen genau definiert werden (siehe Erwägungsgrund 70), ein Anhaltspunkt dafür wäre, dass es derzeit keine (nur auf IRIS-Krankenhäuser anwendbare) Sonderaufgabe gebe. Die belgischen Behörden betonen insbesondere, dass die Sondersubventionen, die in dieser Ordonnanz vorgesehen seien, nur den Gemeinden und nicht den IRIS-Krankenhäusern gewährt würden. Belgien bestätigt zudem, dass die Finanzmittel aus dem FRBRTC und von der Region Brüssel-Hauptstadt selbst (in Höhe von maximal 10 Mio. EUR pro Jahr (132)) zur Unterstützung der Gemeinden finanzielle Transfers zwischen staatlichen Behörden darstellten, die nicht in den Anwendungsbereich des Artikels 107 Absatz 1 AEUV fielen. Die belgischen Behörden wiederholen, dass den IRIS-Krankenhäusern keiner dieser Beträge von der Region oder aus dem FRBRTC gewährt worden sei. Es handle sich vielmehr lediglich um Transfers zwischen der Region und den Gemeinden, die auf die allgemeine Zuständigkeit der Region zur Finanzierung der Gemeinden zurückzuführen sei. Mit dieser allgemeinen Finanzausstattung könnten die Gemeinden ihre kommunalen Gemeinwohlaufgaben erfüllen, zu denen auch die Aufgaben der ÖSHZ gehörten. Nach Auffassung der belgischen Behörden ist die angekündigte Reform der Ordonnanz vom 13. Februar 2003 in keinem Fall als ein Eingeständnis dafür zu betrachten, dass den IRIS-Krankenhäusern keine zusätzlichen Gemeinwohlaufgaben übertragen wurden. Es obliege den Gemeinden, die DAWI inhaltlich genau festzulegen, mit denen die Krankenhäuser, die sie gründen, beauftragt seien, und die Ordonnanz sei in diesem Zusammenhang nicht relevant, da sie sich lediglich auf die innerstaatliche Finanzierung beziehe. (95) Die belgischen Behörden weisen auch die Beschreibung der Sozialaufgaben zurück, wie sie die CBI in ihrer Stellungnahme dargestellt hat, da diese ihrer Auffassung nach nicht richtig sei. CBI behaupte vor allem, dass im KhG eine „grundlegende Sozialaufgabe“ definiert sei, die sowohl die öffentlichen als auch die privaten Krankenhäuser hätten, die jedoch von den IRIS-Krankenhäusern lediglich in größerem Umfang erfüllt werde. Von diesem Standpunkt aus könnten die „ergänzenden“ Sozialaufgaben der IRIS-Krankenhäuser nicht von den Krankenhausdiensten getrennt werden und seien somit ein Bestandteil dieser. Diese Sichtweise weisen die belgischen Behörden zurück. Sie sind der Ansicht, dass CBI ausdrücklich einen intrinsischen Unterschied zwischen den öffentlichen und den privaten Krankenhäuser einräumt (nämlich den größeren Umfang der Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser), abgesehen davon jedoch nicht festlege, was sie genau unter „grundlegender Sozialaufgabe“ verstehe, die sie als Gemeinwohlaufgabe der Krankenhäuser ansehe, und dass sie weder die Rechtsgrundlage definiere, auf die sich diese Aufgabe stützt, noch die spezielle Beauftragung, die dafür nötig wäre. Die belgischen Behörden sind der Auffassung, dass nur das ÖSHZ-Gesetz für die Betrauung der öffentlichen Krankenhäuser mit „grundlegenden Sozialaufgaben“ maßgebend ist. Ihrer Auffassung nach ist das KhG allein in Bezug auf die öffentlichen Krankenhäuser tatsächlich nur eine Ergänzung zum ÖSHZ-Gesetz (siehe Artikel 147 KhG). Die Hauptaufgabe bzw. „grundlegende Aufgabe“ der IRIS-Krankenhäuser werde in dem ÖSHZ-Gesetz bzw. auf dessen Grundlage definiert und sei daher keine, die alle Krankenhäuser „gemeinsam“ hätten. Nach Auffassung der belgischen Behörden hat diese Aufgabe keinen wirtschaftlichen Charakter. Die IRIS-Krankenhäuser seien daher nach dem ÖSHZ-Gesetz gegründet und daraufhin verpflichtet, nach ihrer Gründung die zusätzlichen Vorschriften des KhG einzuhalten (133). (96) Was die Stellungnahme von CBI bezüglich der Aufgabe zur Gesundheitsversorgung aller Patienten betrifft, so weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass CBI diese allen Krankenhäusern zuschreibe, sie jedoch auf lebensrettende und -erhaltende Maßnahmen während und im unmittelbaren Anschluss an Notfallsituationen beschränke. Daher machen die belgischen Behörden geltend, dass CBI implizit einräume, dass die Brüsseler Privatkliniken nicht verpflichtet seien, Patienten zu behandeln, die weder ein „Notfall“ seien noch sich in einer Situation unmittelbar nach einem Notfall befänden — was jedoch den überwiegenden Teil der Behandlungen benachteiligter Personen darstelle. Die belgischen Behörden erklären ferner, dass die Gemeinwohlaufgabe nach Artikel 2 KhG, auf die CBI verweist, nicht die Grundlage dieser Verpflichtung sei. Die Übernahme grundlegender Krankenhausaufgaben bedeute nicht, dass man in gleicher Weise den Auftrag habe, jede Person, unter allen Umständen und unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit zu behandeln. Die Tatsache, dass es spezifische Vorschriften für die Notaufnahme gibt, sei ein eindeutiger Beweis dafür. Nach Ansicht der belgischen Behörden kann die Gemeinwohlaufgabe nicht stillschweigend inbegriffen sein, sondern muss ausdrücklich auferlegt werden. Ihres Erachtens war es notwendig, spezifische Kriterien für die Notaufnahme festzulegen, weil sie in der Definition der grundlegenden Krankenhausaufgabe nach dem KhG nicht erwähnt sind. Die belgischen Behörden machen geltend, dass sich das Gesetz vom 8. Juli 1964 (134) und seine Durchführungsbestimmungen auf Notfallmaßnahmen (135) und Einrichtungen der notärztlichen Versorgung (einschließlich Krankenwagen) bezieht. Auf dieser Grundlage erfüllten bestimmte Krankenhäuser, sowohl öffentliche als auch private, bestimmte Aufgaben im Bereich der ärztlichen Versorgung in Notfällen. (97) Die belgischen Behörden sind jedoch der Ansicht, dass die Verpflichtung zur Notfallbehandlung in den öffentlichen und privaten Krankenhäusern nicht aus dem KhG hervorgeht. Sie ergebe sich vielmehr aus der allgemeinen Pflicht, jeder Person zu helfen, die in Gefahr ist. Den belgischen Behörden zufolge sind die Krankenhäuser in medizinischen Notfällen verpflichtet, abhängig von ihrer verfügbaren Struktur und ihrer Fachkompetenz Hilfe zu leisten (136). Diese Verpflichtung betrifft sowohl öffentliche als auch private Krankenhäuser und im Übrigen auch jede andere Person — und zwar aufgrund der allgemeinen Pflicht, einer Person, die sich in Gefahr befindet, Hilfe zu leisten. Die belgischen Behörden erklären ferner, dass diese Pflicht sich nach Artikel 422 ter des belgischen Strafgesetzes nur auf Notfallsituationen bezieht, und insbesondere auf medizinische Notfälle, bei denen das Leben in Gefahr ist. Die belgischen Behörden weisen darauf hin, dass die Krankenhäuser hingegen in allen anderen Situationen (d. h. in Situationen, die keine Notfälle sind) keine Gemeinwohlaufgabe hätten und nicht verpflichtet seien, Patienten zu behandeln, die nicht in der Lage seien, für ihre Behandlung aufzukommen. Schließlich weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass die belgischen Krankenhäuser zwar kein Recht zur Diskriminierung aufgrund der finanziellen Situation der Patienten hätten (etwa nur aufgrund der Tatsache, dass eine Person arm ist), sie könnten jedoch nicht zur Behandlung außerhalb von Notfällen verpflichtet werden, wenn ein Patient nicht zahlen kann oder nicht zahlen will. (98) In ihrer Erwiderung auf die Stellungnahme von CBI erläutern die belgischen Behörden den Kontext des Urteils des Gerichts erster Instanz von Brüssel (siehe Erwägungsgrund 72, auf das CBI verweist. Nach Ansicht der belgischen Behörden betrifft das von CBI zitierte Urteil einen ganz besonderen Fall dringend notwendiger medizinischer Hilfe (137) für einen Migranten ohne Papiere, der eine psychiatrische Behandlung benötigte. Sie weisen darauf hin, dass die IRIS-Krankenhäuser diese Art der Behandlung nicht anbieten. Dieses Urteil bestätige, dass dringend notwendige medizinische Hilfe für Migranten ohne Papiere normalerweise entweder von Krankenhäusern geleistet werde, die von einem ÖSHZ gegründet wurden, oder von Krankenhäusern, mit denen die ÖSHZ ein Abkommen haben (138). Schließlich weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass CBI eine mutmaßliche Verpflichtung der Privatkliniken, alle Patienten auch außerhalb von unmittelbaren Notfallsituationen zu behandeln, weder rechtfertige noch überhaupt zu rechtfertigen versuche. Den belgischen Behörden zufolge besteht für Privatkliniken keine Behandlungsverpflichtung, wenn kein lebensbedrohlicher Notfall vorliegt, während die IRIS-Krankenhäuser verpflichtet seien, alle Patienten unter allen Umständen aufzunehmen, selbst wenn keine medizinische Dringlichkeit bestehe. 7. BEURTEILUNG DER MASSNAHMEN 7.1. Gegenstand dieses Beschlusses (99) Die Beschwerde bezog sich auf eine Beihilfemaßnahme von etwa 100 Mio. EUR, die im Zusammenhang mit der Umstrukturierung gewährt wurde, die zur Gründung der IRIS-Krankenhäuser (siehe Abschnitt 2.2) geführt hat. Wie in Abschnitt 3.1 des Einleitungsbeschlusses erklärt, hat die Kommission jedoch erst nach Ablauf der Verjährungsfrist für die Rückforderung der Umstrukturierungsbeihilfe eine Maßnahme bezüglich dieser Beihilfe ergriffen. Folglich ist diese Beihilfemaßnahme nicht Bestandteil des förmlichen Prüfverfahrens, das von der Kommission eingeleitet wurde und sie wird daher in diesem Beschluss nicht berücksichtigt. (100) Abgesehen von der Maßnahme, die unter die Verjährungsfrist fällt, war die Beschwerde formell auf Folgendes gerichtet: i) die Geldmittel aus dem FRBRTC an die Gemeinden, die für die IRIS-Krankenhäuser verantwortlich sind, und ii) die Sondersubventionen (in Höhe von 10 Mio. EUR pro Jahr), die die Region Brüssel-Hauptstadt den Gemeinden auf der Grundlage der Ordonnanz vom 13. Februar 2003 gewährt hat. (101) Diese zwei Arten von Zuwendungen wurden jedoch nur den Gemeinden gewährt, die für die Krankenhäuser IRIS verantwortlich sind, und nicht den IRIS-Krankenhäuser selbst. Sie stellen in Wirklichkeit nur den Finanzierungsstrom zwischen der Region Brüssel-Hauptstadt und den sechs Brüsseler Gemeinden dar, die für die IRIS-Krankenhäuser verantwortlich sind, und stellen daher keine staatlichen Beihilfen zugunsten der IRIS-Krankenhäuser dar. (102) Es ist richtig, dass die Kommission in ihrer für nichtig erklärten Entscheidung von 2009 dazu tendierte, die Zahlungen aus dem FRBRTC mit dem Ausgleichsmechanismus für Defizite nach Artikel 109 KhG zu verwechseln, und dass sie die Ausgleichsparameter anders als diese beiden Maßnahmen hätte beurteilen müssen (139). Zudem wurden die Geldmittel aus dem FRBRTC von den Gemeinden zum Ausgleich des Defizits der IRIS-Krankenhäuser (140) verwendet und die Gemeinden hatten die Pflicht, die Geldmittel aus dem FRBRTC binnen einer Frist von höchstens sieben Werktagen an die IRIS-Krankenhäuser zu zahlen (141). (103) Wie die Reaktionen auf den Einleitungsbeschluss bestätigen und wie unten ausgeführt (siehe Erwägungsgrund 230), sind die finanziellen Transfers aus dem FRBRTC und der Region Brüssel-Hauptstadt an die Gemeinden, die für die IRIS-Krankenhäuser verantwortlich sind, notwendig, da die Eigenmittel, über die diese Gemeinden verfügen, nicht ausreichen, um der Verpflichtung zum kommunalen Defizitausgleich der IRIS-Krankenhäuser nachzukommen. In diesem Zusammenhang haben der FRBRTC und die Region Brüssel-Hauptstadt von den Brüsseler Gemeinden verlangt, dass sie den IRIS-Krankenhäusern die Gelder aus dem FRBRTC und die Sondersubventionen beinahe sofort nach Erhalt dieser Zahlungen zur Verfügung stellen. Unabhängig von dieser Transferverpflichtung obliegt die Verpflichtung zum Ausgleich der Defizite der IRIS-Krankenhäuser allein den betreffenden Gemeinden, und die Krankenhäuser haben keinen Anspruch auf eine Ausgleichszahlung von der Region Brüssel-Hauptstadt oder aus dem FRBRTC. Den IRIS-Krankenhäusern wurden auch einige Verpflichtungen einzig und allein von den Gemeinden auferlegt und nicht von der Region Brüssel-Hauptstadt (siehe Abschnitt 7.3.4.1). Folglich können die Zahlungen der Gemeinden zugunsten der IRIS-Krankenhäuser zum Ausgleich ihrer Defizite, entweder aus Eigenmitteln der Gemeinden oder aus der Finanzierung der Gemeinden durch die Gelder der Region Brüssel-Hauptstadt, als staatliche Beihilfe im Sinne des Artikel 107 Absatz 1 AEUV betrachtet werden. (104) Die Kommission kommt zu dem Schluss, dass die innerstaatliche Finanzierung (der Gemeinden von der Region Brüssel-Hauptstadt, sei es auf direktem Wege oder indirekt über den FRBRTC) nur eine Finanzierungsquelle der Gemeinden für den Defizitausgleich darstelle und keine Maßnahme, die den IRIS-Krankenhäuser zusätzlich zu diesem Defizitausgleich zugutekomme. Daher werden der Finanzstrom zwischen der Region Brüssel-Hauptstadt und den betreffenden Brüsseler Gemeinden sowie ihre Rechtsgrundlagen (u. a. die Ordonnanz vom 13. Februar 2003) als solche nicht in diesem Beschluss beurteilt. In diesem Beschluss der Kommission werden vielmehr die Zahlungen der Gemeinden an die IRIS-Krankenhäuser zum Defizitausgleich untersucht, bei denen die Gemeinden in hohem Maße von der innerstaatlichen Finanzierung der Region Brüssel-Hauptstadt abhängen (142). Wenngleich die offiziell von den Beschwerdeführern genannten Maßnahmen nicht mehr Gegenstand der Untersuchung sind, trägt die beihilferechtliche Beurteilung zum Ausgleich des Defizits der Krankenhäuser durch die Gemeinden den Bedenken der Beschwerdeführer voll Rechnung, dass es sich um eine staatliche Beihilfe handele, da sie de facto ebenfalls die Geldmittel decke, die den Gemeinden von der Region Brüssel-Hauptstadt, auf direktem Wege oder indirekt über den FRBRTC, gewährt würden, und die Gemeinden sie komplett für den Defizitausgleich der IRIS-Krankenhäuser verwendeten. Aus diesem Grund werden in der unten beschriebenen Analyse zur Überkompensation (siehe Tabellen 9 bis 13 in Abschnitt 7.3.5) auch die Zahlungen für den Defizitausgleich erfasst, die aus dem FRBRTC und den Sondersubventionen von der Region Brüssel-Hauptstadt finanziert worden sind. Und schließlich sollte berücksichtigt werden, dass der Teil der Defizitausgleichszahlungen der Gemeinden, der von der Region Brüssel-Hauptstadt oder über den FRBRTC (143) finanziert wurde, nicht ausreichend war, um die Defizite der IRIS-Krankenhäuser vollständig zu decken, und dass diese Zahlungen zu keinem Zeitpunkt im Zeitraum 1996-2014 zu einer Situation geführt haben, in der ein IRIS-Krankenhaus tatsächlich überkompensiert worden wäre und die Ausgleichszahlung (teilweise) hätte zurückerstatten müssen (siehe auch die Erwägungsgründe 234 und 238). (105) Daher wird die Kommission die Ausgleichszahlungen der Gemeinden zur Deckung der Defizite der IRIS-Krankenhäuser ab 1996 beurteilen (144). Auf dieser Grundlage sind in Schaubild 1 unten die öffentlichen Finanzierungen zusammengefasst, die Gegenstand dieses Beschlusses sind (im Rechteck mit der durchgehenden Umrisslinie) sowie auch die innerstaatlichen Finanzierungsmaßnahmen, die Gegenstand der Beschwerde sind (im Rechteck mit der gepunkteten Umrisslinie). Weitere Angaben zu den Maßnahmen können dem nachfolgenden Abschnitt 7.3.5 entnommen werden. Schaubild 1 Finanzierungsströme und Gegenstand dieses Beschlusses 100 %ige Deckung der Defizite (Art. 46 Statuten der IRIS-Krankenhäuser) Offizieller Gegenstand der Beschwerde Teilweise Deckung der Defizite (Art. 109 KhG) aber sofortige Rückerstattung Sondersubven-tionen (max. 10 Mio. EUR/Jahr) Finanzierung über FRBRTC (1) Fünf IRIS- Kranken- häuser (4) Sechs Gemeinden (2) und ÖSHZ (3) von Brüssel Region Brüssel- Hauptstadt Gegenstand des Beschlusses (1) Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales (Brüsseler Regionalfonds für die Refinanzierung der Gemeindekassen). (2) Brüssel-Stadt, Anderlecht, Etterbeek, Ixelles, Saint-Gilles und Schaerbeek (bis Ende 2013) (3) Öffentliche Sozialhilfezentren (an die Gemeindengebunden) (4) CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, Institut Bordet, Universitätskinderklinik Königin Fabiola (HUDERF), Krankenhausgruppe IRIS-Süd (HIS) 7.2. Beihilfe im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV (106) Artikel 107 Absatz 1 AEUV besagt, dass „staatliche oder aus staatlichen Mitteln gewährte Beihilfen gleich welcher Art, die durch die Begünstigung bestimmter Unternehmen oder Produktionszweige den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen, mit dem Binnenmarkt unvereinbar [sind], soweit sie den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigen“. Eine Maßnahme ist demnach als staatliche Beihilfe einzustufen, wenn folgende vier Bedingungen kumulativ erfüllt sind (145): a) Sie muss dem Unternehmen einen selektiven wirtschaftlichen Vorteil bringen; b) sie muss mit staatlichen Mittel finanziert werden; c) sie muss den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen; d) sie muss den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigen. 7.2.1. Selektiver wirtschaftlicher Vorteil für ein Unternehmen 7.2.1.1. Der Begriff des „Unternehmens“ Allgemeine Grundsätze (107) Die Bereitstellung öffentlicher Mittel an eine Einheit kann nur dann als staatliche Beihilfe angesehen werden, wenn diese Einheit ein „Unternehmen“ im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV ist. Nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs ist ein Unternehmen jede Einheit, die eine wirtschaftliche Tätigkeit ausübt (146). Die Einstufung einer bestimmten Einheit als Unternehmen hängt damit, unabhängig von ihrer Rechtsform und der Art ihrer Finanzierung, von der Art ihrer Tätigkeiten ab (147). Eine Tätigkeit wird grundsätzlich immer dann als wirtschaftliche Tätigkeit betrachtet, wenn Waren und Dienstleistungen auf dem Markt angeboten werden (148). Eine Einheit, die sowohl wirtschaftliche als auch nichtwirtschaftliche Tätigkeiten ausübt, darf nur hinsichtlich der wirtschaftlichen Tätigkeiten als Unternehmen betrachtet werden (149). Allein aus der Tatsache, dass eine Einheit keinen Erwerbszweck verfolgt, kann nicht zwangsläufig abgeleitet werden, dass sie keinen wirtschaftlichen Charakter hat (150). Medizinische Dienste (108) Gesundheitsdienstleistungen und Behandlungen, die von Krankenhäusern und anderen Dienstleistern im Gesundheitswesen gegen Vergütung erbracht werden (151), ob diese nun direkt von den Patienten oder aus anderen Quellen stammen, sind grundsätzlich als wirtschaftliche Tätigkeit anzusehen (152). Mit der Finanzierung zugunsten der IRIS-Krankenhäuser über die verschiedenen Subventionen des föderalen Gesamtstaats oder die Teilkörperschaften (siehe zum Beispiel Erwägungsgrund 46 Buchstaben a, d und e, was die öffentliche Finanzierung der Krankenhäuser insgesamt angeht, und Erwägungsgrund 44 hinsichtlich des Defizitausgleichs für die IRIS-Krankenhäuser), zu denen noch die direkten Zahlungen der Patienten hinzukommen (siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe c) und die Zahlungen durch die LIKIV (siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe b) erhalten die IRIS-Krankenhäuser für die geleisteten medizinischen Dienste eine Vergütung und sie kann folglich in diesem Zusammenhang als wirtschaftliche Gegenleistung für Krankenhausdienstleistungen betrachtet werden. In derartigen Systemen herrscht zwischen den Krankenhäusern ein gewisser Wettbewerb um die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen. In diesem Fall reicht die Tatsache, dass eine Gesundheitsdienstleistung von einem öffentlichen Krankenhaus erbracht wird, nicht aus, um die Tätigkeit als nichtwirtschaftlich einzustufen (153). (109) Im vorliegenden Fall bestehen die Haupttätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser in der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen. Diese Tätigkeiten werden auch von anderen Einrichtungen ausgeübt, vor allem von Kliniken, Privatkliniken und anderen Fachzentren, darunter auch den Privatkliniken der Beschwerdeführer. Diese Krankenhaustätigkeiten, die von den IRIS-Krankenhäusern gegen Vergütung in einem wettbewerbsorientierten Umfeld ausgeübt werden, sind daher als rein wirtschaftliche Tätigkeiten anzusehen. (110) Die Solidaritätsgesichtspunkte des nationalen belgischen Gesundheitssystems stellen daher den wirtschaftlichen Charakter dieser Krankenhaustätigkeiten nicht infrage. So ist daran zu erinnern, dass das Gericht hinsichtlich der Verwaltungsstellen, d. h. der Ministerien und anderen Stellen, die das nationale Gesundheitssystem verwalten, festgestellt hat, das dieses System „auf dem Solidaritätsprinzip“ basiere; die Krankenhäuser würden „direkt über die Sozialversicherungsbeiträge sowie aus staatlichen Mitteln finanziert und erbringen ihre Dienste für Versicherte unentgeltlich nach dem Prinzip der allgemeinen Gesundheitsversorgung“; in diesem Fall würden die betreffenden Organisationen nicht als Unternehmen handeln (154). Die Kommission ist dennoch der Auffassung, dass es Anlass gibt, zwischen der Verwaltung des nationalen Gesundheitswesens, das von staatlichen Stellen verwaltet wird und dabei unter dem Vorrecht von staatlichen Behörd