(1)

Mit Schreiben vom 7. September 2005 und vom 17. Oktober 2005, die am 12. September 2005 bzw. am 19. Oktober 2005 registriert wurden, ging bei der Kommission eine Beschwerde gegen den belgischen Staat ein, der zufolge den fünf öffentlichen Krankenhäusern (3) (im Folgenden „IRIS-Krankenhäuser“), (4) die dem IRIS-Netz (5) (im Folgenden „IRIS“) der Region Brüssel-Hauptstadt angegliedert sind, seit 1995 rechtswidrige und mit dem Binnenmarkt unvereinbare staatliche Beihilfen gewährt worden sein sollen. Eingereicht wurde die Beschwerde von zwei Verbänden (nämlich der Brüsseler Koordinationsstelle für soziale Institutionen und Gesundheitseinrichtungen (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé, CBI) und dem Brüsseler Verband der privaten Gesundheitseinrichtungen (Association bruxelloise des institutions de soins privées, ABISP)), die von juristischen Personen des Privatrechts verwaltete Krankenhäuser (im Folgenden „Privatkliniken“) vertreten, sowie einzeln von mehreren Mitgliedern dieser Verbände (6).

(2)

Gegenstand der Beschwerde sind insbesondere i) die fehlende bzw. nicht eindeutige Definition der spezifischen Gemeinwohlaufgaben und die Betrauung mit selbigen; die Aufgaben wurden ausschließlich den IRIS-Krankenhäusern übertragen, jedoch nicht den Brüsseler Privatkliniken; ii) der Ausgleich der Verluste der IRIS-Krankenhäuser durch die öffentliche Hand; iii) die Überkompensation der mit den Gemeinwohlaufgaben der IRIS-Krankenhäuser verbundenen Kosten aus dem Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (Brüsseler Regionalfonds zur Refinanzierung der Gemeindekassen); iv) die mangelnde Transparenz bei der öffentlichen Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser und v) die Quersubventionierung krankenhausfremder Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser aus den für die Erfüllung ihrer Krankenhausaufgaben bereitgestellten öffentlichen Mitteln (7).

(3)

Gestützt auf die zusätzlichen Informationen, die von den belgischen Behörden am 10. Januar 2008 übermittelt wurden, haben die Kommissionsdienststellen den Beschwerdeführern per Post ihre vorläufige Beurteilung der Beschwerde zukommen lassen (8) und die Beteiligten gebeten, neue Informationen zu übermitteln, um die vorläufige Beurteilung überprüfen zu können; andernfalls gelte die Beschwerde als zurückgezogen. Nach Erhalt der Antwort der Beschwerdeführer haben die Kommissionsdienststellen ihre vorläufige Beurteilung mit Schreiben vom 10. April 2008 bestätigt.

(4)

Anschließend haben die Beschwerdeführer die Kommission darüber informiert, dass sie beim Gericht erster Instanz der Europäischen Gemeinschaften (das mit Wirkung vom 1. Dezember 2009 zum Gericht der Europäischen Gemeinschaft, im Folgenden „Gericht“, geworden ist) eine Aufhebungsklage gegen das Schreiben vom 10. Januar 2008 erhoben hätten, das sie als Entscheidung der Kommission betrachteten (9). Des Weiteren haben die Beschwerdeführer am 20. Juni 2008 eine Aufhebungsklage gegen das Schreiben der Kommissionsdienststellen vom 10. April 2008 eingeleitet (10). Beide beim Gericht eingeleiteten Verfahren wurden von diesem bis zum 31. Oktober 2009 ausgesetzt, da die Kommission dem Gericht ihre Absicht mitgeteilt hatte, eine Entscheidung nach der Verordnung (EG) Nr. 659/1999 des Rates (11) zu erlassen. Im Hinblick auf diese Entscheidungsfassung haben die Kommissionsdienststellen von den belgischen Behörden und den Beschwerdeführern zusätzliche Informationen angefordert.

(5)

Am 28. Oktober 2009 (12) entschied die Kommission (im Folgenden „Entscheidung der Kommission von 2009“, siehe auch Abschnitt 4.1), keine Einwände gegen die Beihilfe zur Finanzierung der öffentlichen Krankenhäuser des IRIS-Netzes der Region Brüssel-Hauptstadt zu erheben, da sie die einschlägige öffentliche Finanzierung auf der Grundlage der Entscheidung 2005/842/EG der Kommission (im Folgenden „DAWI-Entscheidung von 2005“) (13) bzw. — hinsichtlich der vor dem Inkrafttreten der DAWI-Entscheidung von 2005 am 19. Dezember erfolgten Betrauungen — direkt auf der Grundlage des Artikels 86 Absatz 2 EG-Vertrag (jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV) als mit dem Binnenmarkt vereinbar betrachtete.

(6)

Daraufhin haben die Beschwerdeführer beim Gericht Klage auf Nichtigkeit dieser Kommissionsentscheidung erhoben. Mit Urteil vom 7. November 2012 erklärte das Gericht in der Sache T-137/10 (14) (siehe auch Abschnitt 4.2) die Entscheidung der Kommission für nichtig und stellte fest, dass sie unter Verletzung der Verfahrensrechte der Beschwerdeführer erlassen wurde. Das Gericht äußerte insbesondere die Auffassung, dass die Kommission, ausgehend von den Gründen, die von den Beschwerdeführern diesbezüglich angeführt worden seien, ernsthafte Zweifel an der Vereinbarkeit der in Rede stehenden Maßnahmen mit dem Binnenmarkt hätte haben müssen. Infolge des genannten Gerichtsurteils ist die Kommission nun verpflichtet, ein förmliches Prüfverfahren einzuleiten, um alle Gesichtspunkte zusammenzutragen, die für die Prüfung der Vereinbarkeit der in Rede stehenden Beihilfen mit dem Binnenmarkt relevant sind, und den Beschwerdeführern und Beteiligten zu ermöglichen, im Rahmen des Verfahrens Stellungnahmen abzugeben (15).

(7)

Mit Schreiben vom 1. Oktober 2014 setzte die Kommission Belgien über ihren Beschluss in Kenntnis, in Bezug auf die öffentlichen Finanzierungsmaßnahmen zugunsten der IRIS-Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt das Prüfverfahren nach Artikel 108 Absatz 2 AEUV einzuleiten.

(8)

Der Beschluss der Kommission, das Prüfverfahren einzuleiten (im Folgenden „Einleitungsbeschluss“), wurde im Amtsblatt der Europäischen Union (16) veröffentlicht. Die Kommission forderte die Beteiligten auf, zu der Beihilfemaßnahme Stellung zu nehmen.

(9)

Mit Schreiben vom 22. Oktober 2014 beantragten die belgischen Behörden eine Verlängerung der Frist für die Vorlage einer Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss. Die Kommission gewährte diese Fristverlängerung mit Schreiben vom 23. Oktober 2014. Eine weitere Fristverlängerung wurde per E-Mail vom 1. Dezember 2014 erbeten und von der Kommission mit Schreiben vom 2. Dezember 2014 gewährt. Mit Schreiben vom 16. Dezember 2014 hat das Königreich Belgien seine Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss übermittelt.

(10)

Die Kommission hat am 15. Dezember 2014, am 5. Januar 2015 und am 9. Januar 2015 Stellungnahmen von Beteiligten erhalten (siehe Abschnitt 5 unten). Mit Schreiben vom 13. und 20. Februar 2015 hat die Kommission diese Stellungnahmen an Belgien übermittelt, das die Möglichkeit hatte, sich dazu zu äußern. Belgien übermittelte seine Stellungnahme mit Schreiben vom 13. März 2015, das am 17. März 2015 registriert wurde.

(11)

Auf dieser Grundlage hat die Kommission das Dossier einer erneuten Prüfung unterzogen und dabei einige Gesichtspunkte anders ausgelegt als in ihrer für später für nichtig erklärten Entscheidung von 2009.

(12)

Die IRIS-Krankenhäuser sind in einem komplexen legislativen und regulatorischen Rahmen tätig, der von verschiedenen staatlichen Stellen festgelegt wird. Für eine umfassende Beurteilung der Vereinbarkeit der öffentlichen Finanzierung dieser Krankenhäuser mit den Beihilfevorschriften ist zunächst eine kurze Beschreibung des legislativen und regulatorischen Rahmens erforderlich, der auf die IRIS-Krankenhäuser anwendbar ist. Diese Beschreibung beinhaltet eine Präsentation des ÖSHZ-Gesetzes (auf dessen Grundlage die IRIS-Krankenhäuser gegründet wurden; „ÖSHZ“ steht für „öffentliche Sozialhilfezentren“ — Centres Publics d'Action Sociale, CPAS), einen kurzen historischen Überblick über die Gründung der IRIS-Krankenhäuser, eine Übersicht über die gesetzlichen und anderen Unterlagen für die Dienstleistungen der IRIS-Krankenhäuser, eine kurze Beschreibung der wichtigsten Aufgaben der IRIS-Krankenhäuser sowie eine Aufzählung der verschiedenen Finanzierungsmechanismen, die zur Anwendung kommen.

(13)

In Belgien ist das Recht auf soziale Hilfe in der Verfassung verankert. Artikel 23 der belgischen Verfassung besagt insbesondere Folgendes:

„Jeder hat das Recht, ein menschenwürdiges Leben zu führen. Zu diesem Zweck gewährleistet das Gesetz, das Dekret oder die in Artikel 134 erwähnte Regel unter Berücksichtigung der entsprechenden Verpflichtungen die wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Rechte und bestimmt die Bedingungen für ihre Ausübung. Diese Rechte umfassen insbesondere:

[…]

(14)

Für den Zugang der Bürger zu sozialem Beistand ist hauptsächlich das belgische Grundlagengesetz vom 8. Juli 1976 (17) (im Folgenden „ÖSHZ-Gesetz“) maßgebend, mit dem die öffentlichen Sozialhilfezentren (im Folgenden „ÖSHZ“) eingeführt wurden. Es handelt sich dabei um öffentliche Einrichtungen mit eigener Rechtspersönlichkeit, die in jeder belgischen Gemeinde vertreten sind. Die ÖSHZ werden von einem Rat verwaltet, dessen Mitglieder vom Gemeinderat der jeweiligen Gemeinde gewählt werden. Artikel 1 ÖSHZ-Gesetz besagt:

„Jede Person hat ein Anrecht auf Sozialhilfe. Der Zweck dieser Sozialhilfe besteht darin, jedem die Möglichkeit zu bieten, ein menschenwürdiges Leben zu führen. Es wurden öffentlichen Sozialhilfezentren geschaffen, die unter den durch vorliegendes Gesetz festgelegten Bestimmungen die Aufgabe haben, diese Hilfe zu gewährleisten.“

(15)

In der Praxis bietet das ÖSHZ den Personen Sozialhilfe an, die nicht über die notwendigen Mittel verfügen, um ein menschenwürdiges Leben führen zu können und die über keine anderen Formen der sozialen Sicherheit (z. B. Arbeitslosengeld) verfügen. In diesem Zusammenhang haben die ÖSHZ gemäß Artikel 57 Absatz 1 des ÖSHZ-Gesetzes die Aufgabe, Einzelpersonen und Familien die Unterstützung zu gewährleisten, die die Gemeinschaft ihnen schuldig ist. Diese Aufgabe wird wie folgt beschrieben:

„Sie gewährleisten nicht nur lindernde und heilende, sondern auch vorbeugende Unterstützung. Sie fördern die Teilhabe der Menschen am gesellschaftlichen Leben. Diese Unterstützung kann materieller, sozialer, medizinischer, sozialmedizinischer oder psychologischer Art sein.“

(16)

Jedes ÖSHZ ist gehalten, Einzelpersonen und Familien soziale Unterstützung zu gewähren, verfügt jedoch über einen gewissen Ermessensspielraum bezüglich der Art, wie diese Hilfe geleistet wird. Ein ÖSHZ kann konkret folgende Hilfe leisten:

(17)

In den letzten beiden Fällen überträgt das ÖSHZ die Aufgaben zur sozialen Unterstützung (teilweise) nur in dem Maße, wie diese Übertragung dem Zweck der zusammenarbeitenden Einrichtung entspricht. Wenn die Einrichtung vom ÖSHZ geschaffen wurde, kontrolliert dieses auch den Zweck der Einrichtung. Für den Fall, dass es sich um eine Sondereinrichtung (Einrichtung eines Dritten) handelt, ist die Zusammenarbeit auf den Zweck dieser Einrichtung beschränkt.

(18)

Die gesetzliche Verpflichtung des ÖSHZ eine soziale Unterstützung zu leisten, sei es materieller, sozialer, medizinischer, sozialmedizinischer oder psychologischer Art, ist identisch, unabhängig davon, ob das ÖSHZ diese Hilfe selbst oder über eine Einrichtung leistet, die es schafft oder mit der es zusammenarbeitet. Gemäß Artikel 57 ÖSHZ-Gesetz ist das ÖSHZ (und nur das ÖSHZ selbst!) verpflichtet, diese Hilfe in jedem Fall zu gewährleisten. Jede Art von Aufgabenübertragung ist eine Form der Ausführung dieser Verpflichtung und befreit das ÖSHZ nicht von seiner Verantwortung, seine Verpflichtung zu erfüllen und ihr auch weiterhin nachzukommen.

(19)

Die Voraussetzungen für die Fälle, in denen ein ÖSHZ eine Einrichtung oder eine Dienststelle (zum Beispiel ein Krankenhaus) errichten möchte, um (einen Teil) seiner Aufgabe der sozialen Unterstützung zu erfüllen, sind in Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz festgelegt:

„Die öffentlichen Sozialhilfezentren schaffen dort, wo es sich als notwendig erweist, ggf. im Rahmen einer bestehenden Planung, Einrichtungen oder Dienststellen mit sozialen, kurativen oder vorbeugenden Funktionen, erweitern diese und verwalten sie.

Die Notwendigkeit der Schaffung oder Erweiterung einer Einrichtung bzw. einer Dienststelle muss aus einer Akte hervorgehen, die Folgendes enthält: eine Untersuchung über den Bedarf der Gemeinde und/oder der Region und über ähnliche bereits bestehende Einrichtungen oder Dienststellen, eine Beschreibung der Arbeitsweise, eine genaue Schätzung des Selbstkostenpreises und der zu tätigenden Ausgaben sowie, wenn möglich, Auskünfte, die einen Vergleich mit ähnlichen Einrichtungen oder Dienststellen ermöglichen.

Die Schaffung oder Erweiterung von Einrichtungen bzw. Dienststellen, die Zuschüsse für Investitionen oder den Betrieb erhalten können, kann nur aufgrund einer Akte beschlossen werden, aus der hervorgeht, dass die Rechtsvorschriften bzw. die grundlegenden Regelungen für die Gewährung dieser Zuschüsse eingehalten werden.

Unbeschadet der bei anderen öffentlichen Behörden einzuholenden Genehmigungen werden Beschlüsse zur Schaffung oder Erweiterung einer Einrichtung bzw. Dienststelle dem Gemeinderat zur Billigung unterbreitet, sobald diese Beschlüsse eine Beteiligung zulasten des Gemeindehaushalts oder eine Erhöhung dieser Beteiligung mit sich bringen können.“

(20)

Der Verpflichtung nach Artikel 57 ÖSHZ-Gesetz, Einzelpersonen oder Familien (soziale, medizinische, sozialmedizinische oder psychologische) Unterstützung zu gewähren, muss folgendermaßen nachgekommen werden:

(21)

Auf der Basis des Grundsatzes der Gemeindeautonomie kann jedes ÖSHZ in der jeweiligen Gemeinde unter Einhaltung des ÖSHZ-Gesetzes eigenständig entscheiden, auf welche Weise die Sozialhilfe-Verpflichtung (einschließlich der medizinischen Verpflichtung) am besten zu erfüllen ist. Hinter der verfassungsrechtlichen Entscheidung, die Sozialhilfe auf kommunaler Ebene zu organisieren, stehen auch der Wunsch und die Notwendigkeit, soziale Unterstützung möglichst bürgernah zu leisten. Wenn ein ÖSHZ beschließt, ein Gesundheitszentrum mit kurativem Charakter einzurichten, um den Bedürfnissen der Bevölkerung vor Ort nachzukommen, unterliegt diese Einrichtung sowohl dem ÖSHZ-Gesetz als auch den föderalen Rahmenbedingungen für Krankenhäuser (vgl. Erwägungsgrund 32), die auf alle Krankenhäuser, unabhängig von deren Status (öffentlich oder privat), anzuwenden sind und gewährleistet einen gemeinsamen Organisationsrahmen für das gesamte Land. Allerdings besteht das wichtigste Ziel der von ÖSHZ eingerichteten Krankenhäuser wie den IRIS-Krankenhäusern im Gegensatz zu Privatkliniken darin, dass sie einen permanenten Beitrag zur sozialen Unterstützung leisten. Die Verpflichtungen, die den IRIS-Krankenhäusern im Bereich der sozialen Unterstützung auferlegt werden (siehe auch Abschnitt 7.3.4.1 unten), sind im Einklang mit dem ÖSHZ-Gesetz (insbesondere Artikel 120 und 135 quinquies) in den Statuten der IRIS-Krankenhäuser und in den Strategieplänen des IRIS-Verbands genau festgelegt.

(22)

Und schließlich sind nach Artikel 106 ÖSHZ-Gesetz die Gemeinden verpflichtet, das Defizit ihrer ÖSHZ zu decken, wenn diese nicht über genügend Mittel verfügen, um die Ausgaben für ihre Verpflichtung zur sozialen Unterstützung zu decken.

(23)

Wie bereits oben ausgeführt (vgl. Erwägungsgrund 15), umfasst die soziale Unterstützung der ÖSHZ die medizinische und sozialmedizinische Versorgung und kann sowohl vorbeugenden als auch kurativen Charakter annehmen. Diese Unterstützung kann wie folgt geleistet werden: i) direkt durch das ÖSHZ oder ii) über einen Dritten (zum Beispiel ein Privatkrankenhaus) unter Wahrung der rechtlichen Eigenständigkeit oder iii) durch die Schaffung einer Einrichtung oder einer Dienststelle, der ein Teil der Aufgaben übertragen wird, insbesondere wenn das ÖSHZ die Art und Weise kontrollieren möchte, wie die Ziele erreicht werden (die Aufgabe wird dann in den Statuten der Einrichtung bzw. Dienststelle festgehalten sowie, im Falle der IRIS-Krankenhäuser, in den Strategieplänen des IRIS-Dachverbands (vgl. Erwägungsgründe 16 und 21). Die ÖSHZ haben Krankenhäuser in mehreren belgischen Städten und Gemeinden gegründet und verwalten diese allein oder als Mitverwalter, um ihre Aufgabe der medizinischen Betreuung zu erfüllen.

(24)

In der Vergangenheit haben die ÖSHZ der sechs betroffenen Brüsseler Gemeinden (18) selbst eine soziale Betreuung mit medizinischem oder sozio-medizinischem Charakter über acht öffentliche Krankenhäuser geleistet (19), die an acht unterschiedlichen Standorten liegen. Diese Krankenhäuser wurden direkt von ihren jeweiligen ÖSHZ verwaltet und hatten keine Rechtspersönlichkeit. Es war daher klar, dass diese Krankenhäuser zur Erfüllung der Verpflichtung zur sozialen Betreuung ihrer jeweiligen ÖSHZ beitrugen. Im Laufe der ersten Hälfte des Jahres 1990 gelangten die staatlichen Stellen von Brüssel jedoch der Auffassung, dass der Fortbestand dieser Krankenhäuser durch ihre strukturellen Defizite gefährdet sei. Um den langfristigen Fortbestand und die Tragfähigkeit der öffentlichen Krankenhäuser in Brüssel sicherzustellen, beschlossen diese staatlichen Stellen daher, die Krankenhäuser umzustrukturieren.

(25)

Die erste Umstrukturierungsphase begann am 19. Mai 1994 mit der Unterzeichnung einer Kooperationsvereinbarung zur Krankenhauspolitik zwischen der föderalen belgischen Regierung, der Region Brüssel-Hauptstadt und der Gemeinsamen Gemeinschaftskommission von Brüssel. In dieser Vereinbarung wurde die Umsetzung eines Umstrukturierungspakts beschlossen, um den Fortbestand der öffentlichen Krankenhausdienstleistungen vor Ort zu gewährleisten. Artikel 2 dieser Kooperationsvereinbarung besagt:

„Dieser Umstrukturierungspakt muss folgende Bedingungen erfüllen:

(26)

Zu diesem Zweck besagt die Präambel der Kooperationsvereinbarung Folgendes:

„Das finanzielle Defizit der öffentlichen Krankenhauseinrichtungen in der Region Brüssel-Hauptstadt hat tatsächlich beunruhigende Ausmaße angenommen.

Trotz einiger Sanierungspläne hat sich das finanzielle Gleichgewicht dieser Institutionen als sehr prekär herausgestellt und führt daher zu einer strukturellen Belastung der kommunalen Haushalte.

Unter diesen Umständen ist es notwendig, die Einführung von Koordinations- und Kooperationsmechanismen zwischen den Gemeinden und den öffentlichen Sozialhilfezentren und Verbänden zu fördern, die in Anwendung des Kapitels XII des Grundgesetzes über die öffentlichen Sozialhilfezentren vom 8. Juli 1976 gegründet wurden und die für einige öffentliche Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt verantwortlich sind.

Diese Koordinations- und Kooperationsmechnismen sind dazu bestimmt, den Fortbestand der öffentlichen Krankenhäuser sicherzustellen, indem sie die Nutzung von Synergien in Bezug auf Ausstattung und Infrastruktur sowie im Bereich der Verwaltung und Entwicklung fördern und auf diese Weise einen Beitrag zur Reduzierung des Defizits der kommunalen Haushalte leisten.

Diese Vereinbarung lässt die Regeln der Finanzierung der Krankenhäuser unberührt: sie ist lediglich dazu bestimmt, dem strukturellen Defizit der öffentlichen Sozialhilfezentren und der Gemeinden zu begegnen.“  (21)

(27)

Auf dieser Grundlage hat die Gemeinsame Gemeinschaftskommission von Brüssel am 22. Dezember 1995 eine Ordonnanz erlassen und ein Kapitel XII bis in das ÖSHZ-Gesetz eingefügt, das auf die Region Brüssel-Hauptstadt Anwendung findet. In den vorbereitenden Arbeiten dieser Ordonnanz (22) wird auf die Kooperationsvereinbarung vom 19. Mai 1994 (siehe Erwägungsgrund 25) verwiesen, deren Hauptziel darin besteht, mithilfe der vorgeschlagenen Umstrukturierung den Fortbestand der öffentlichen Krankenhäuser in Brüssel zu gewährleisten (23).

(28)

Die Kernaspekte der Umstrukturierung waren:

(29)

Im Einklang mit Kapitel XII des ÖSHZ-Gesetzes ist jeder der lokalen Krankenhausverbände auf der Basis von Statuten gegründet, in denen u. a. der Zweck, die Rechte und die Verpflichtungen seiner Mitglieder sowie die Entscheidungsorgane festgelegt sind (27). Jeder der Verbände verfügt über eine Generalversammlung und einen Verwaltungsrat, in denen die verschiedenen Parteien, die den Verband (vgl. Erwägungsgrund 28) gegründet haben, vertreten sind, wobei die Vertreter der öffentlichen Hand (d. h. die Gemeinde und das ÖSHZ) jedoch die Mehrheit der Sitze in diesen Entscheidungsorganen innehaben (28). Es besteht daher kein Zweifel daran, dass jedes der IRIS-Krankenhäuser von staatlichen Stellen kontrolliert wird. Ebenso haben die Gemeinden und die ÖSHZ eine große Mehrheit in der Generalversammlung und im Verwaltungsrat des IRIS-Dachverbands.

(30)

Im Kapitel XII bis des ÖSHZ-Gesetzes sind u. a. die aufsichtsrechtlichen Bestimmungen und Kontrollbefugnisse definiert, die für die lokalen Krankenhausverbände gelten. Der IRIS-Dachverband ist konkret verpflichtet, einen Strategieplan aufzustellen, der von den lokalen Verbänden nach dem Kapitel XII einzuhalten ist. Auf der Grundlage dieses Plans ist jeder lokale Verband dazu verpflichtet, Verwaltungs- und Finanzpläne aufzustellen und sie dem IRIS-Dachverband zur Genehmigung (siehe Artikel 135 quinquies des ÖSHZ-Gesetzes) vorzulegen. Die lokalen Verbände benötigen auch für bestimmte wichtige Entscheidungen (siehe Artikel 135 sexies) die Genehmigung des IRIS-Dachverbands und unterliegen seiner vierteljährlichen Kontrolle (siehe Artikel 135 octies). Der IRIS-Dachverband ernennt auch einen Beauftragten für jede örtliche Krankenhausvereinigung, der an den Versammlungen der Entscheidungsorgane teilnimmt und ein Vetorecht bei Entscheidungen hat, mit denen der IRIS-Dachverband (siehe Artikel 135 novies) nicht einverstanden ist.

(31)

Wie in den Erwägungsgründen 31 und 32 des Einleitungsbeschlusses dargelegt, hatte die Umstrukturierung der öffentlichen Krankenhäuser Brüssels, die von den ÖSHZ beaufsichtigt und verwaltet werden, letztendlich auch eine finanzielle Komponente. Die Region Brüssel-Hauptstadt hat den Gemeinden, die (über ihre jeweiligen ÖSHZ) (29) ein öffentliches Krankenhaus führten, aus dem Brüsseler Regionalfonds für die Refinanzierung der Gemeindekassen (Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales, FRBRTC) ein Darlehen von 4 Milliarden belgischen Francs (ungefähr 100 Mio. EUR) über einen Zeitraum von 20 Jahren gewährt. Diese Gemeinden haben diese Gelder anschließend ihren öffentlichen Krankenhäusern zugeführt, um einen Teil ihrer finanziellen Verbindlichkeiten zu decken (30). Am 6. Juni 1996 beschloss die Region Brüssel-Hauptstadt, das Darlehens einschließlich der Zinsen unter der Voraussetzung nicht zurückzufordern, dass die Vereinbarungen über die Umstrukturierung vollständig umgesetzt und die Finanzierungspläne eingehalten werden.

(32)

Aus dem vorhergehenden Abschnitt geht eindeutig hervor, dass die IRIS-Krankenhäuser auf der Grundlage des ÖSHZ-Gesetzes gegründet wurden, damit die ÖSHZ ihren Verpflichtungen im Bereich der sozialen Hilfe nachkommen können. Diese Krankenhäuser unterliegen daher in erster Linie dem ÖSHZ-Gesetz. Als Krankenhäuser fallen sie jedoch auch unter das koordinierte Krankenhausgesetz (KhG — Loi coordonnée sur les hôpitaux, LCH) (31) vom 7. August 1987, und zwar unter Artikel 147 (jetzt Artikel 163 KhG in der Fassung vom 10. Juli 2008) (32), Folgendes besagt:

„Die Bestimmungen dieses koordinierten Gesetzes sind, was die Krankenhäuser, die von einem öffentlichen Sozialhilfezentrum (Centre Public d'Aide Sociale) verwaltet werden, und die Ärzte angeht, die in diesen Krankenhäusern arbeiten, eine Ergänzung zum Grundgesetz vom 8. Juli 1976 über die öffentlichen Sozialhilfezentren und insbesondere zu den Artikeln 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 und 94 dieses Gesetzes.“

(33)

Im KhG wird u. a. Folgendes festgelegt: welche Art von Krankenhäusern offiziell zugelassen werden können (33); die Bedingungen für die Verwaltung eines Krankenhauses und die Strukturierung der medizinischen Tätigkeiten (34); die Krankenhausplanung (35); die Regeln und Bedingungen für die Zulassung der Krankenhäuser und Krankenhausdienste (36); die rechtlichen Beziehungen zwischen einem Krankenhaus und den Krankenhausärzten, der finanzielle Status der Krankenhausärzte, einschließlich der Zahlung und der Festsetzung der Honorare, der Umfang der Honorare und die Zuordnung der Honorare, die zentral gezahlt werden (37).

(34)

Zudem unterliegen die IRIS-Krankenhäuser auch den Satzungsbestimmungen der lokalen Krankenhausverbände, in denen u. a. der Zweck der IRIS-Krankenhäuser sowie die Rechte und Pflichten der Mitglieder des Verbands (vgl. auch Erwägungsgrund 29) festgelegt sind.

(35)

Schließlich unterstehen die lokalen Krankenhausverbände der Aufsicht des IRIS-Dachverbands, wodurch sie bei bestimmten finanziellen und verwaltungstechnischen Entscheidungen eingeschränkt sind (vgl. Erwägungsgrund 30). In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass der IRIS-Dachverband nach den Bestimmungen des Artikel 135 quinquies des ÖSHZ-Gesetzes mehrjährige Strategiepläne verabschiedet, die von den lokalen Krankenhausverbänden einzuhalten sind.

(36)

Zusammenfassend besteht der regulatorische Rahmen, in dem die IRIS-Krankenhäuser bewirtschaftet werden, aus dem ÖSHZ-Gesetz, dem KhG, den Statuten der lokalen Krankenhausverbände und den verbindlichen Strategieplänen des IRIS-Dachverbands.

(37)

Die wichtigste Aufgabe der IRIS-Krankenhäuser besteht darin, den Patienten der Region Brüssel-Hauptstadt Krankenhausdienstleistungen anzubieten. Die IRIS-Krankenhäuser beschäftigen insgesamt etwa 10 000 Personen, die mehr als eine Million Konsultationen pro Jahr gewährleisten und den größten Notfalldienst Belgiens bilden. Sie bieten medizinische Komplettversorgungen in allen wichtigen Bereichen der Medizin an. Zwei dieser Krankenhäuser sind auf bestimmte Fachbereiche spezialisiert (die Universitätskinderklinik der Königin Fabiola ist eine Fachklinik für Kinderheilkunde und das Bordet-Institut ist auf Onkologie spezialisiert).

(38)

Über die medizinischen Dienstleistungen hinaus erfüllen die IRIS-Krankenhäuser auch eine Reihe von sozialen Nebenaufgaben. Vor allem die Sozialarbeiter der IRIS-Krankenhäuser bieten benachteiligten Patienten und ihren Familien Hilfe bei administrativen, finanziellen, zwischenmenschlichen und sozialen Schwierigkeiten an.

(39)

Die fünf IRIS-Krankenhäuser erfüllen über ein Netzwerk von elf Standorten in Brüssel medizinische und damit verbundene soziale Nebenaufgaben. Diese Standorte sind auf sechs Gemeinden verteilt (und zwar Anderlecht, Brüssel-Stadt, Etterbeek, Forest, Ixelles und Schaerbeek).

(40)

Die Aufgabe der IRIS-Krankenhäuser wird wie folgt beschrieben: „Von der Geburt bis zum Ende des Lebens stehen unsere Krankenhäuser jedem zu jedem Zeitpunkt seiner Existenz zur Verfügung, unabhängig davon, welche medizinischen Probleme er hat.“ (38) Zehn der elf IRIS-Krankenhäuser befinden sich in Gemeinden, in denen das durchschnittliche Einkommen nicht über das Medianeinkommen (39) der Region Brüssel-Hauptstadt hinausgeht. Auf der Grundlage einer Klassifikation des Föderalen Öffentlichen Dienstes Volksgesundheit (vgl. Tabelle mit dieser Klassifikation in Erwägungsgrund 185) sind die drei großen IRIS-Krankenhäuser, die eine Krankenhausvollversorgung bieten (Universitätsklinik Saint-Pierre, Universitätsklinik Brugmann und Krankenhausgruppe Iris-Süd (HIS)), auch gleichzeitig die drei Krankenhäuser, deren Patienten eines der schwächsten sozioökonomischen Profile Belgiens haben. Außerdem hatten im Jahre 2012 ungefähr 11 % aller Patienten, die in der Universitätsklinik Saint-Pierre und in der Universitätsklinik Brugmann aufgenommen wurden, keine Krankenversicherung, die in Belgien obligatorisch ist, und waren nicht in der Lage, ihre Behandlung zu bezahlen, und 15 % der Patienten dieser Krankenhäuser war (auch) auf die Unterstützung der ÖSHZ angewiesen.

(41)

Schließlich erbringen die IRIS-Krankenhäuser auch eine Reihe von Zusatzleistungen (zum Beispiel den Transport von Patienten im Krankenwagen zwischen Krankenhäusern, ein Kindergarten für die Kinder der Angestellten, Erholungs- und Pflegeheime für ältere Personen, Krankenpflegeschulen, Forschung, Wohnformen mit Serviceleistungen, psychiatrische Pflegeeinrichtungen, eine Boutique für Patienten und Besucher, Vermietung von Fernsehern für die Patienten, Zimmervermietung an Dritte, eine Kantine und Parkplätze). Diese Nebenaufgaben machen nur einen sehr geringen Prozentsatz aller Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser aus, wie der geringe Anteil (durchschnittlich weniger als 2 %) an den Gesamteinnahmen der IRIS-Krankenhäuser belegt.

(42)

Die Kosten und Einnahmen der IRIS-Krankenhäuser ergeben sich aus der Gesamtheit der Aufgaben. Ein Faktor für die Kosten, welche diese zu tragen haben, ist neben ihren Sonderaufgaben auch ihr Status als öffentlich-rechtliche Krankenhäuser, durch den sie an gewisse Auflagen gebunden sind, denen Privatkliniken nicht unterliegen. Die Betriebskosten, welche die IRIS-Krankenhäuser im Rahmen ihrer Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (im Folgenden „DAWI“) und ihrer zusätzlichen Aufgaben tragen, sind insbesondere durch folgende Faktoren gestiegen:

(43)

Die verbleibenden Kosten müssen von den IRIS-Krankenhäusern getragen werden und sind nicht durch andere staatliche Finanzierungsquellen gedeckt (wie zum Beispiel den BMF (Budget des moyens financiers — Finanzmittelhaushalt), siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe a).

(44)

Der wichtigste Finanzierungsgrundsatz der IRIS-Krankenhäuser ist in den Statuten nach Artikel 46 (47) der einzelnen fünf lokalen Krankenhausverbände verankert (vgl. Erwägungsgründe 28-29) und lautet wie folgt:

„Unbeschadet des Artikels einhundertneun des Krankenhausgesetzes vom siebten August neunzehnhundertsiebenundachtzig, wird das Ergebnis des Geschäftsjahres durch Beschluss der Generalversammlung unter den Gesellschaftern aufgeteilt, die über mindestens ein Fünftel der gesamten Stimmen in der Generalversammlung verfügen.“  (48)

Somit sind die Gemeinden und die ÖSHZ dazu verpflichtet, das Defizit, das durch die IRIS-Krankenhäuser entstanden und in ihren Rechnungsabschlüssen angegeben ist, vollständig aus eigener Kraft zu decken. Zudem sind die Gemeinden nach Artikel 106 ÖSHZ-Gesetz dazu verpflichtet, das erwirtschaftete Defizit ihrer ÖSHZ zu decken (vgl. Erwägungsgrund 22). Folglich garantieren die Gemeinden (direkt und aufgrund ihrer Finanzierungsverpflichtung gegenüber ihren jeweiligen ÖSHZ) letztendlich den Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser, indem sie die Defizite, die diese Krankenhäuser erwirtschaften, vollständig decken.

(45)

Es versteht sich von selbst, dass der Eingriff der Gemeinden und der ÖSHZ zur Deckung eventueller Defizite, die von den IRIS-Krankenhäusern nach Artikel 46 ihrer jeweiligen Statuten erwirtschaftet werden, davon abhängig ist, inwieweit die IRIS-Krankenhäuser in der Lage sind, ihre Kosten durch andere Finanzierungsquellen zu decken.

(46)

Im KhG werden fünf Finanzierungsquellen aufgeführt, die öffentlichen Krankenhäusern und Privatkliniken gleichermaßen zugänglich sind. Die Betriebskosten der belgischen Krankenhäuser werden hauptsächlich durch die ersten drei Finanzierungsquellen gedeckt (49), während sich die vierte und die fünfte Finanzierungsquelle auf die Investitionskosten der Krankenhäuser beziehen.

(47)

In Artikel 109 KhG (jetzt Artikel 125 KhG in der Fassung vom 10. Juli 2008 (58)) ist ein zusätzlicher Finanzierungsmechanismus vorgesehen, den nur die öffentlichen Krankenhäuser (wie die IRIS-Krankenhäuser) in Anspruch nehmen können. Nach diesen Bestimmungen müssen die Defizite der öffentlichen Krankenhäuser, die aus ihren Aufgaben hervorgehen, von den Gemeinden gedeckt werden, welche diese kontrollieren (über ihre ÖSHZ oder eine zentrale Struktur wie IRIS). Der Grundsatz der (partiellen) Deckung der Defizite durch die Gemeinden war bereits in dem Gesetz verankert, das dem KhG vorausging, d. h. dem Gesetz vom 23. Dezember 1963 (59), und wurde durch Artikel 34 des Gesetzes vom 28. Dezember 1973 bestätigt (60). Die Kriterien für die Höhe der Defizite, die die Gemeinden decken müssen, werden durch Königlichen Erlass festgelegt. (61) Der zuständige föderale Minister für Volksgesundheit bestimmt auf dieser Basis jedes Jahr die Höhe des Defizits für jedes öffentliche Krankenhaus. In der Praxis entspricht das Defizit, das nach den Vorgaben des Ministers gedeckt werden muss, nicht genau dem Defizit, das in den Verwaltungskonten des Krankenhauses erscheint, da einige Kostenfaktoren (zum Beispiel das Ergebnis der krankenhausfremden Aufgaben, die, wie in Erwägungsgrund 155 (62) erläutert, im Falle der IRIS-Krankenhäuser reine Nebenkosten zu den Krankenhausaufgaben darstellen), die in diesen Konten aufgeführt sind, nicht in der Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG enthalten sind.

(48)

Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass den IRIS-Krankenhäusern ein Finanzierungsmechanismus zur Verfügung steht, der die erwirtschafteten Defizite vollständig abdeckt. Mit den fünf allgemeinen Finanzierungsmaßnahmen, die im KhG (vgl. Erwägungsgrund 46) vorgesehen sind, ist der größte Teil der Betriebskosten und Investitionskosten der Krankenhäuser abgedeckt. Insofern diese Finanzierungsquellen nicht ausreichen, um die Kosten zu decken, die mit den Aufgaben dieser Krankenhäuser verbunden sind, sind die Gemeinden nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser dazu verpflichtet, das Defizit der IRIS-Krankenhäusern vollständig zu decken (siehe Erwägungsgründe 44-45). Im Rechnungsdefizit nach Artikel 46 der Statuten ist zwangsläufig die Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG (63) eingeschlossen (siehe Erwägungsgrund 47). Durch die vollständige Deckung des Rechnungsdefizits ist die Verpflichtung der Gemeinden nach Artikel 109 KhG erfüllt. Die Zahlungsmodalitäten dieses Mechanismus zum Defizitausgleich werden unten beschrieben (vgl. Abschnitt 7.3.5).

(49)

Alle Krankenhäuser (sowohl die öffentlichen als auch die privaten) sind zur Buchführung und zur Transparenz verpflichtet. Jedes Krankenhaus muss vor allem eine eigene Buchführung machen, aus welcher der Selbstkostenpreis jeder Dienstleistung hervorgeht und in der bestimmte Vorschriften des Gesetzes vom 17. Juli 1975 (64) bezüglich der Buchführung und der Jahresabschlüsse der Unternehmen eingehalten werden (65). Die krankenhausfremden Aufgaben müssen in separaten Konten aufgezeichnet werden. Die Krankenhäuser sind zudem verpflichtet, einen Rechnungsprüfer zu ernennen, der damit beauftragt wird, die Buchführung und die Jahresabschlüsse zu bestätigen (66). Und schließlich müssen die Krankenhäuser dem föderalen Minister für Volksgesundheit bestimmte (finanzielle) Informationen übermitteln (67) und der Föderale Öffentliche Dienst Volksgesundheit ist gleichfalls damit beauftragt, zu überprüfen, ob die Bestimmungen des KhG eingehalten worden sind (68).

(50)

Den Beschwerdeführern zufolge hat die Region Brüssel-Hauptstadt in Bezug auf den Ausgleich der Defizite der IRIS-Krankenhäuser de facto die Rolle der betreffenden Brüsseler Gemeinden übernommen. Die Beschwerdeführer verweisen in diesem Zusammenhang besonders auf die Eingriffe des Brüsseler Regionalfonds zur Refinanzierung der Gemeindekassen (Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales, im Folgenden „FRBRTC“), der von der Region Brüssel-Hauptstadt eingerichtet wurde (69). Sie machen ferner geltend, dass die Region Brüssel-Hauptstadt selbst den Gemeinden Sonderzuschüsse (70) (bis zu 10 Mio. EUR pro Jahr seit 2003) gewährt habe, die ihrer Auffassung nach als Hilfe in die IRIS-Krankenhäuser geflossen seien.

(51)

Die Beschwerdeführer stellen die Zuständigkeit der Region Brüssel-Hauptstadt für diese Gemeinden zwar nicht infrage, vertreten aber die Auffassung, dass die ihrer Ansicht nach vorliegende regionale Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser weit über die Defizitdeckung hinausgehe, wie sie in Artikel 109 KhG (siehe auch Erwägungsgrund 47) vorgesehen sei. Die Beschwerdeführer tragen vor, dass die IRIS-Krankenhäuser in hohem Maße von den regionalen Finanzierungsmitteln profitiert hätten, die den Gemeinden gewährt worden seien, in denen sie sich befinden, und dass diese Finanzierungen auf der Grundlage der Bestimmungen des KhG nicht zu rechtfertigen seien. Die Beschwerdeführer erwähnen nicht die in Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser vorgesehene Verpflichtung zur Defizitdeckung.

(52)

Die Beschwerdeführer verweisen schließlich auf die Gewährung von etwa 100 Mio. EUR über den FRBRTC im Zusammenhang mit der Umstrukturierung der öffentlichen Brüsseler Krankenhäuser, die zur Einrichtung der IRIS-Krankenhäuser (siehe auch Abschnitt 2.2) geführt habe. Die Beschwerdeführer behaupten, dass dieses Vorgehen zu einer Überkompensation der IRIS-Krankenhäuser geführt habe.

(53)

Wie bereits ausgeführt (vgl. Erwägungsgrund 5), kam die Kommission in ihrer Entscheidung vom 28. Oktober 2009 zu dem Ergebnis, dass keine Einwände zu erheben seien (71), da die staatliche Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt eine staatliche Beihilfe darstelle, die als Ausgleich für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse mit dem Binnenmarkt vereinbar sei. Die Kommission erließ diese Entscheidung auf der Grundlage der DAWI-Entscheidung von 2005 sowie direkt auf der Grundlage des Artikels 86 Absatz 2 EG-Vertrag (jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV).

(54)

In ihrer Entscheidung stellte die Kommission fest, dass die IRIS-Krankenhäuser mit drei Krankenhausaufgaben betraut sind: erstens mit der grundlegenden Krankenhausaufgabe eines jeden Krankenhauses (öffentlich oder privat) gemäß KhG (72); zweitens mit der Verpflichtung zur Annahme eines jeden Patienten unter allen Umständen, auch solcher, die keine Notfälle seien (73); und drittens mit der Verpflichtung, eine Krankenhausvollversorgung an mehreren Standorten anzubieten (74). Die Kommission kam außerdem zu dem Schluss, dass die IRIS-Krankenhäuser krankenhausfremde Aufgaben erbringen müssten, die, zusätzlich zu den medizinischen Behandlungen, aus einer sozialen Betreuung bestünden (75). Abschließend wird in der Entscheidung auch auf die Verpflichtung zur Zweisprachigkeit hingewiesen (76). Es wurde festgestellt, dass diese Aufgaben den IRIS-Krankenhäusern über das KhG, das ÖSHZ-Gesetz, die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands sowie über eine von den IRIS-Krankenhäusern und dem ÖSHZ unterzeichnete Vereinbarung übertragen worden seien. Die Kommission stellte ferner fest, dass die Ausgleichsparameter ex ante festgelegt wurden (77) und dass die ergriffenen Maßnahmen ausreichend sind, um Überkompensationen zu vermeiden bzw. zu korrigieren (78). Außerdem kam die Kommission zu dem Ergebnis, dass die IRIS-Krankenhäuser ihre Konten für die Krankenhausaufgaben von den krankenhausfremden Tätigkeiten trennten (79) und auf diese Weise sicherstellten, dass bei den IRIS-Krankenhäusern keine Quersubventionen zugunsten kommerzieller Tätigkeiten (d. h. DAWI-fremder Tätigkeiten) vorlagen (80).

(55)

Die Kommission hat auch untersucht, ob den IRIS-Krankenhäusern in der Vergangenheit (d. h. zwischen 1996 und 2007) (81) ein übermäßiger Ausgleich gewährt wurde, und kam zu dem Schluss, dass dies nicht der Fall war (82). Ferner untersuchte die Kommission, neben der Beurteilung der Finanzierungsmaßnahmen in ihrer Gesamtheit, auch einen mutmaßlichen Mechanismus zur Gewährung von Vorschüssen. Da die Ausgleichszahlung nach Artikel 109 KhG angeblich häufig mit erheblicher Verspätung eintrifft, die bis zu 10 Jahre betrage, hätten die IRIS-Krankenhäuser über den FRBRTC einen Vorschuss auf diese ausstehenden Zahlungen erhalten. Da diese angeblichen Vorschusszahlungen nach der Zahlung zur Defizitdeckung gemäß Artikel 109 KhG ohnehin zurückgezahlt werden mussten, kam die Kommission zu dem Schluss, dass sie nicht zu einer Überkompensation der IRIS-Krankenhäuser führen konnten (83).

(56)

Nach Erlass der Entscheidung der Kommission von 2009 erhoben die Beschwerdeführer eine Nichtigkeitsklage gegen diese Entscheidung beim Gericht (84). Nach Auffassung der Beschwerdeführer hatte die Kommission ihre Verfahrensrechte verletzt, indem sie kein förmliches Prüfverfahren einleitete, da die Kommission hätte feststellen müssen, dass im Rahmen der in Rede stehenden Untersuchung ernsthafte Bedenken bestanden (85).

(57)

Das Gericht erklärte in seinem Urteil vom 7. November 2012 in der Rechtssache T-137/10 die Entscheidung der Kommission aus dem Jahr 2009 für nichtig und kam zu dem Schluss, dass die Kommission verpflichtet ist, ein förmliches Prüfverfahren einzuleiten (86).

(58)

Das Gericht befasste sich zunächst mit der Frage, ob die Krankenhausdienstleistungen der IRIS-Krankenhäuser eindeutig definiert waren (87). Zwischen den Parteien sei unstreitig gewesen, dass allen Krankenhäusern, ob öffentlich oder privat, nach dem KhG eine Gemeinwohlaufgabe zukomme (88). Der einzige Zweifel bestehe daher hinsichtlich der Frage, ob die Kommission einen Fehler begangen habe, als sie bei ihrer Vorprüfung zu dem Schluss kam, dass die IRIS-Krankenhäuser mit Gemeinwohlaufgaben und zusätzlichen krankenhausfremden Aufgaben betraut worden seien (89). Das Gericht kam zu dem Schluss, dass Zweifel bestünden, ob die Bestimmungen, auf deren Grundlage die Kommission ihre Entscheidung gestützt habe, ausreichend seien, um die IRIS-Krankenhäuser mit den Nebenaufgaben zu betrauen, die darin bestünden, jeden Patienten unter allen Umständen anzunehmen (90), die Krankenhausversorgung an mehreren Standorten anzubieten (91) und zusätzliche soziale Dienste einzurichten (92). In Bezug auf die in Rede stehende Aufgabe, Krankenhausbehandlungen an mehreren Standorten anzubieten, hat das Gericht zudem darauf hingewiesen, dass es schwierig sei, zu erkennen, worin sich diese Aufgabe von den allgemeinen Planungs- und Betriebsanforderungen unterscheide, die für alle unter das KhG fallenden Krankenhäuser gelten (93).

(59)

Anschließend hat das Gericht geprüft, ob die Kommission das Bestehen eindeutiger Ausgleichsparameter nachgewiesen hat (94). Im Hinblick auf die Krankenhausaufgaben hat sich das Gericht mit dem Mechanismus für die Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG befasst (95), dabei jedoch auch darauf hingewiesen, dass die Beschwerdeführer diesen Mechanismus nicht infrage gestellt hätten (96), sowie mit dem mutmaßlichen Mechanismus der regionalen Finanzierung über den FRBRTC, der eingerichtet wurde, um vorübergehend die zur Deckung der Defizite der IRIS-Krankenhäuser erforderlichen Beträge vorzustrecken, bevor die Defizitdeckung gemäß Artikel 109 KhG wirksam wird (97). Mit Bezug auf Artikel 109 hat das Gericht festgestellt, dass die Beschwerdeführer keine Argumente vorgebracht hätten, die die positive Bewertung dieses Artikels durch die Kommission hätten infrage stellen können (98). Beim Thema der mutmaßlichen Vorschusszahlungen über den Mechanismus des FRBRTC hingegen kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Kommission die Kalkulationsparameter dieser Vorschüsse nicht zahlenmäßig erfasst habe (99) und daher die Prüfung dieser Vorschusszahlungen nicht vollständig sei (100). Das Gericht fügte hinzu, dass die Kommission ihrer eigenen Entscheidung widersprochen habe, indem sie bei den Anhörungen behauptete, dass der FRBRTC nur ein Mechanismus sei, durch den die Region Brüssel-Hauptstadt die Brüsseler Gemeinden finanzieren würde und nicht die IRIS-Krankenhäuser (101).

(60)

Im Hinblick auf die mutmaßliche staatliche Finanzierung der zusätzlichen Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser (102) hat das Gericht darauf hingewiesen, dass auch in diesem Fall die Finanzierung offenbar aus dem FRBRTC stamme, der eine Vereinbarung mit den betreffenden Brüsseler Gemeinden abgeschlossen habe, die vorsah, dass ihnen die Sondersubvention gewährt würde, mit der sie die über die IRIS-Krankenhäuser erfüllten Sozialaufgaben finanzieren könnten (103). Das Gericht kam zu dem Schluss, dass in dieser Vereinbarung die Parameter für die Ausgleichszahlungen für die zusätzlichen Sozialaufgaben der IRIS-Krankenhäuser nicht vorab festgelegt worden seien (104).

(61)

Weiterhin hat sich das Gericht mit der Frage befasst, ob die Kommission geprüft hat, ob Vorkehrungen zur Vermeidung von Überkompensationen getroffen wurden (105). Das Gericht hat zunächst den Schluss gezogen, dass das KhG ausreichende Vorkehrungen gegen etwaige Überkompensationen bietet, die sich aus dem Verfahren nach Artikel 109 KhG ergeben könnten (106). Es kam jedoch ferner zu dem Ergebnis, dass die Kommission nicht nachgewiesen habe, dass ein ähnlicher Mechanismus bezüglich der mutmaßlichen Vorschusszahlung vonseiten der Gemeinden besteht (107), und wies besonders darauf hin, dass es für die IRIS-Krankenhäuser offenbar keine rechtliche Verpflichtung gibt, diese Vorschüsse nach Erhalt der Defizitfinanzierung gemäß Artikel 109 KhG zurückzuzahlen (108). In Bezug auf die Sondersubventionen, die nach Ansicht der Kommission der Finanzierung der zusätzlichen Sozialaufgaben dienen, kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Kommission die Vorkehrungen zur Vermeidung von Überkompensationen im Zusammenhang mit der Finanzierung der Sozialaufgaben nicht hinreichend geprüft hat (109).

(62)

In Bezug auf die Frage, ob die IRIS-Krankenhäuser in der Praxis Überkompensationen erhalten haben (110), stellte das Gericht zunächst fest, dass die Analyse sehr umfangreich sei, da dafür alle Geschäftsergebnisse der IRIS-Krankenhäuser über einen Zeitraum von mehr als zehn Jahren überprüft werden mussten (111). Ohne auf die Schlussfolgerung der Kommission einzugehen, der zufolge keine Überkompensation vorliegt, kam das Gericht zu dem Ergebnis, dass der Umfang und die Komplexität der von der Kommission zu diesem Zweck vorgenommenen Beurteilungen an sich bereits einen Anhaltspunkt für das Bestehen der von den Beschwerdeführern behaupteten ernsthaften Schwierigkeiten darstellen (112).

(63)

Ferner haben die Beschwerdeführer das Argument angeführt, dass die Kommission bei ihren Untersuchungen das Kriterium der wirtschaftlichen Effizienz des DAWI-Leistungserbringers hätte berücksichtigen müssen (113). Das Gericht hat dieses Argument jedoch abgewiesen und kam zu folgendem Schluss:

„[D]ie Wirtschaftlichkeit eines Unternehmens bei der Erbringung der Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse [ist] kein Kriterium für die Beurteilung der Vereinbarkeit einer staatlichen Beihilfe im Hinblick auf Artikel 86 Absatz 2 EG [jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV], sodass die Entscheidung der nationalen Stellen über die Wirtschaftlichkeit des öffentlichen Betreibers in diesem Punkt nicht rügefähig ist.“  (114)

(64)

Als Fazit aus diesen Schlussfolgerungen kam das Gericht zu folgendem Ergebnis:

„[Der Beschwerdeführer] macht nämlich eine Reihe von übereinstimmenden Anhaltspunkten dafür geltend, dass es ernsthafte Bedenken hinsichtlich der Vereinbarkeit der untersuchten Maßnahmen gab, wenn man die Kriterien für die Anwendung von Artikel 86 Absatz 2 EG [jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV] betrachtet, die erstens das Bestehen eines klar definierten Auftrags in Bezug auf die im Gemeinwohl liegenden Krankenhaus- und Sozialaufgaben, die speziell den IRIS-Krankenhäusern obliegen, betreffen, zweitens das Bestehen von im Voraus aufgestellten Ausgleichsparametern und drittens das Bestehen von Vorkehrungen zur Vermeidung einer Überkompensation bei der Finanzierung dieser Gemeinwohlaufgaben“. (115)

(65)

In Anbetracht der Schlussfolgerungen des Gerichts (117), denen zufolge die Kommission auf der Grundlage des Artikels 106 Absatz 2 AEUV Bedenken hinsichtlich der Vereinbarkeit der in Rede stehenden staatlichen Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser hätte haben müssen, war die Kommission verpflichtet, das förmliche Prüfverfahren einzuleiten, was sie mit dem Beschluss vom 1. Oktober 2014 getan hat. Im Einleitungsbeschluss wies die Kommission darauf hin, dass die Gemeinden und die betreffenden Brüsseler ÖSHZ nach Angaben der belgischen Behörden den IRIS-Krankenhäusern, jedoch nicht den Privatkliniken, die folgenden zusätzlichen Verpflichtungen auferlegt hätten, (118) mit denen die Maßnahmen zur Defizitdeckung zugunsten der IRIS-Krankenhäuser zu rechtfertigen seien:

(66)

Die Kommission hat die belgischen Behörden, die Beschwerdeführer und alle Beteiligten in Anbetracht der Bedenken des Gerichts (119) dazu aufgefordert, ihr alle relevanten Informationen zukommen zu lassen, die sie benötigt, um die Vereinbarkeit der in Rede stehenden staatlichen Finanzierung mit dem Binnenmarkt vor allem im Hinblick auf folgende Punkte zu prüfen:

(67)

Im Rahmen des Einleitungsbeschlusses bittet die Kommission außerdem um Angaben zu folgenden Sachfragen:

(68)

Die Kommission hat Stellungnahmen von vier Beteiligten (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen und UNCPSY) erhalten, die nachfolgend zusammengefasst sind:

(69)

In Reaktion auf diesen Einleitungsbeschluss weist die Beschwerdeführerin CBI (Coordination bruxelloise d'institutions sociales — Brüsseler Koordinationsstelle für soziale Institutionen) darauf hin, dass es keine neuen Argumente oder Erklärungen gebe, die darauf hindeuteten, dass die IRIS-Krankenhäuser eine Sonderaufgabe hätten, dass es Ausgleichsmechanismen für diese angebliche Aufgabe gebe oder dass diesbezüglich Kontrollen eingerichtet worden seien. Die Beschwerdeführerin bezieht sich somit hauptsächlich auf Argumente, die in den vorherigen Stellungnahmen vorgebracht wurden.

(70)

CBI bekräftigt ihre Position: 1. Die IRIS-Krankenhäuser seien nicht mit speziellen DAWI beauftragt, die zu den Aufgaben hinzukämen, die alle belgischen Krankenhäuser (öffentliche oder private) zu bewältigen haben, und 2. selbst wenn die Kommission zum Schluss käme, dass zusätzlich Aufgaben dieser Art bestünden, seien diese Aufgaben nicht eindeutig genug festgelegt, um den diesbezüglichen Kriterien der Gesetzgebung der Union zu genügen. CBI macht ferner darauf aufmerksam, dass die neue Brüsseler Regierung gemäß ihrem politischen Programm (im Juli 2014 veröffentlicht) die Absicht habe, „die Ordonnanz vom 13. Februar 2003 zu reformieren, um die Dienste für das Gemeinwohl festzulegen, die spezielle Gemeindezuschüsse rechtfertigen“ . Nach Ansicht der Beschwerdeführer deutet dieser Wortlaut darauf hin, dass es derzeit keine Aufgabe dieser Art gebe, dass sie jedoch in Zukunft festgelegt werden soll.

(71)

Hinsichtlich der Vorgaben nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz ist CBI der Auffassung, dass diese über die Bestimmungen des KhG hinaus keine Festlegung zusätzlicher bzw. besonderer Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse enthielten, die nur für öffentliche Krankenhäuser wie die IRIS-Krankenhäuser gelten würden. Die Beschwerdeführerin macht ferner geltend, dass die sozialen Aufgaben offenbar nur vom Umfang her größer seien als die anderer Krankenhäuser und bezeichnet sie als „grundlegende Sozialaufgaben, die öffentliche und private Krankenhäuser gleichermaßen“ obliegen. CBI ist der Auffassung, dass dies nicht ausreiche, um zu der Ansicht zu gelangen, dass die IRIS-Krankenhäuser eine zusätzliche Sozialaufgabe hätten. Im Hinblick auf die Frage, ob diese Dienste wirtschaftlicher Art sind, erklärt CBI, dass nur aus der Tatsache, dass es sich um kostenlose Dienstleistungen handele, nicht abzuleiten sei, dass diese keinen wirtschaftlichen Charakter hätten. Abschließend meint CBI, dass die zusätzlichen Sozialdienste nicht von umfassenden Gesundheitsdienstleistungen zu trennen seien, die zweifellos an sich schon wirtschaftlichen Charakter hätten, denn dies sei niemals angezweifelt worden.

(72)

CBI zufolge haben sowohl Privatkliniken als auch öffentliche Krankenhäuser die Aufgabe der allgemeinen Gesundheitsversorgung. Ihrer Auffassung nach besteht kein Unterschied zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern im Hinblick auf die Behandlung von „Sozialpatienten“, die sich in einer Notfallsituation oder in der Situation „Post-urgence“ (Notfall-Nachsorge) befinden. In diesem Zusammenhang beruft sich CBI auf ein Urteil des Gerichts erster Instanz von Brüssel (120) bezüglich dringend notwendiger medizinischer Hilfe (121) von Ausländern, die sich illegal in Belgien aufhalten (im Folgenden „Migranten ohne Papiere“). Das Urteil belege in diesem Zusammenhang, dass diese Hilfe sowohl von öffentlichen als auch von privaten Krankenhäusern geleistet werden könne. CBI fügt hinzu, dass die Privatkliniken, wie aus einer Veröffentlichung (122) der Christlichen Krankenkassen (Mutualités Chrétiennes) aus dem Jahre 2004 hervorgehe (123), mehr als 60 % der „Sozialpatienten“ in der Region Brüssel-Hauptstadt aufnehmen. Die Beschwerdeführerin vertritt weiterhin die Ansicht, dass weder durch das ÖSHZ-Gesetz noch durch die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands oder die „Domicile-de-secours“-Rahmenabkommen (in Bezug auf den für die Zwecke das Anspruchs auf Sozialversicherungsleistungen als Wohnsitz geltenden Ort) eine Nebenaufgabe auferlegt werde (124).

(73)

In Bezug auf die Aufgabe zur Versorgung an mehreren Standorten ist CBI der Auffassung, dass weder die Verpflichtung zur Krankenhausvollversorgung an vielen Standorten bis jetzt inhaltlich hinreichend erklärt worden sei noch die Frage, inwieweit aus dieser Verpflichtung Nebenaufgaben für die IRIS-Krankenhäuser abzuleiten wären. Was die soziale Nebenaufgabe angeht, so ist CBI der Auffassung, dass aus Artikel 57 ÖSHZ-Gesetz für die IRIS-Krankenhäuser keine Verpflichtung zu ergänzenden Sozialaufgaben hervorgeht und dass diese zumindest nicht eindeutig definiert sind (nicht deutlicher als die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands oder die „Domicile-de-secours“-Abkommen).

(74)

Im Hinblick auf eine klare Definition der Ausgleichsparameter weist CBI darauf hin, dass die IRIS-Krankenhäuser nach Angaben der belgischen Behörden eine andere Sonderaufgabe hätten als die Privatkliniken und dass diese Sonderaufgabe nicht im KhG festgelegt sei, sondern auf einer anderen rechtlichen Grundlage basiere. Nach Auffassung von CBI ist es eindeutig ausgeschlossen, dass die Ausgleichsparameter für eine oder mehrere Gemeinwohlaufgaben im KhG festgelegt werden könnten, da in diesem Gesetz keine Gemeinwohlaufgaben vorgesehen seien. Ferner unterstreicht CBI, dass es keine Korrespondenz zu den behaupteten Rechtsgrundlagen für die in Rede stehenden Sonderaufgaben und die Ausgleichsmechanismen gebe. Die Beschwerdeführerin macht darauf aufmerksam, dass offenbar nicht zwischen den Defiziten unterschieden werde, die aufgrund der Kosten für die angeblichen Sonderaufgaben entstanden seien, und denen, die der Grundversorgung zugeordnet werden könnten. Abschließend nimmt CBI auf einige Stellungnahmen des Interföderalen Korps der Finanzinspektion (Inspection belge des finances) Bezug, die zu dem Ergebnis kommen, dass es nicht möglich sei, die Verwendung der Sondersubventionen zu überwachen, die auf der Grundlage der Ordonnanz vom 13. Februar 2003 gewährt worden seien, weil in dieser Ordonnanz keine Aufgaben von kommunalem Interesse vorgesehen seien, für die diese Subventionen gewährt werden.

(75)

CBI wiederholt auch ihre vorherigen Behauptungen, denen zufolge keine Vorkehrungen getroffen wurden, um Überkompensationen zu vermeiden. Sie fügt hinzu, dass es aufgrund der fehlenden genauen Definition der Sonderaufgaben der IRIS-Krankenhäuser nicht möglich sei zu bestimmen, für welche Tätigkeiten eine Ausgleichszahlung erfolgen solle. Nach Auffassung der CBI ist es daher nicht möglich zu überprüfen, ob es einen Kontrollmechanismus gibt, der Überkompensationen verhindert.

(76)

Abschließend weist CBI darauf hin, dass der Fortbestand der Krankenhäuser zwar in der Kooperationsvereinbarung vom 19. Mai 1994 angesprochen werde, in dieser Vereinbarung jedoch keine derartige Aufgabe definiert und als Auftragsübertragung zu betrachten sei. CBI hebt insbesondere hervor, dass es in dieser Vereinbarung keinen Hinweis darauf gibt, dass eine Gemeinde oder Stadt verpflichtet ist, über ein öffentliches Krankenhaus in ihrem Gemeindebezirk zu verfügen, und dass die Vereinbarung keine Vorschrift zur Planung von Krankenhausdiensten in Belgien enthält, nach der das Betreiben eines öffentlichen Krankenhauses erforderlich wäre.

(77)

Der Brüsseler Verband der privaten Gesundheitseinrichtungen ABISP (Association bruxelloise des institutions de soins privées), einer der ursprünglichen Beschwerdeführer (siehe Erwägungsgrund 1), macht in seiner Stellungnahme zum Einleitungsbeschlusses darauf aufmerksam, dass alle belgischen Krankenhäuser, unabhängig von ihrem Status oder ihren Eigentümern, gesetzlich verpflichtet seien, eine Gemeinwohlaufgabe zu erfüllen. In diesem Zusammenhang nimmt ABISP Bezug auf Artikel 2 KhG (125). Abschließend erinnert ABISP daran, dass er seine Beschwerde zurückgezogen hat.

(78)

Zorgnet Vlaanderen vertritt mehr als 500 flämische Gesundheitsversorgungseinrichtungen (z. B. allgemeine Krankenhäuser, psychiatrische Einrichtungen und Altersheime). In seiner Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss unterstreicht Zorgnet Vlaanderen, dass alle belgischen Krankenhäuser, sowohl öffentliche als auch private, im Rahmen des KhG die gleiche Verpflichtung hätten, zum Gemeinwohl beizutragen. Der Verband weist darüber hinaus darauf hin, dass im KhG keine Auflagen hinsichtlich der rechtlichen Form (öffentlich oder privat) für die Anerkennung der Einrichtung als Krankenhaus gemacht würden. Im Übrigen führt Zorgnet Vlaanderen aus, dass die Festlegung der Gemeinwohlverpflichtungen der Krankenhäuser nicht an eine regionale Besonderheit geknüpft sei. Abschließend versichert der Dachverband, dass die Krankenhäuser in Flandern dieselben Sozialaufgaben hätten wie die Krankenhäuser der Region Brüssel-Hauptstadt.

(79)

Die Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY) ist der Verband der psychiatrischen Privatkliniken in Frankreich. In ihrer Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss versichert UNCPSY, dass die Beurteilung, ob staatliche Mittel über die Nettokosten der öffentlichen Versorgungsleistung hinausgingen, nur erfolgen könne, wenn diese Nettokosten nicht unbegrenzt seien. Bei dieser Beurteilung müsse ihrer Auffassung nach zudem die Qualität der Geschäftsführung des Dienstleisters berücksichtigt werden. In diesem Zusammenhang äußert UNCPSY die Auffassung, dass die Kommission die öffentlichen und privaten Krankenhäuser miteinander vergleichen müsse, um festzustellen, ob die Beihilfe im Sinne des Artikels 106 Absatz 2 AEUV angemessen ist.

(80)

In diesem Zusammenhang weist die Kommission darauf hin, dass die Stellungnahme von UNCPSY nicht mit dem Ergebnis des Gerichts im Urteil vom 7. November 2012 (T-137/10, Rn. 300) übereinstimmt, dem zufolge die Wirtschaftlichkeit eines Unternehmens bei der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse kein Kriterium für die (nach Artikel 106 Absatz 2 AEUV erfolgende) Beurteilung der Vereinbarkeit der von ihm erhaltenen staatlichen Mittel mit den Beihilfevorschriften ist (siehe Erwägungsgrund 63).

(81)

In ihrer Stellungnahme zum Beschluss der Kommission vom 1. Oktober 2014, insbesondere zu Erwägungsgrund 17 des Beschlusses, betonen die belgischen Behörden, dass die finanziellen Mittel der Region Brüssel-Hauptstadt (d. h. die Sondersubventionen von maximal 10 Mio. EUR pro Jahr) und des FRBRTC lediglich den Gemeinden und nicht den IRIS-Krankenhäuser zugeführt worden seien. Daher sind die belgischen Behörden der Auffassung, dass diese Geldmittel als finanzielle Transfers zwischen staatlichen Behörden zu betrachten seien, die nicht unter Artikel 107 Absatz 1 AEUV fallen. Nach Angaben der belgischen Behörden haben weder die Region Brüssel-Hauptstadt noch der FRBRTC den IRIS-Krankenhäusern einen Zuschuss gewährt. Sie geben an, dass diese Transfers im Rahmen der Zuständigkeit der Region für die allgemeine Finanzierung der Gemeinden stattgefunden hätten, damit diese ihre Gemeinwohlaufgaben erfüllen könnten, vor allem die Aufgaben der ÖSHZ. Die Stellungnahme der Finanzinspektion, auf welche die Beschwerdeführer in diesem Zusammenhang verweisen, sei nur auf die Region Brüssel-Hauptstadt und die Gemeinden zu beziehen, jedoch nicht auf IRIS-Krankenhäuser. Abschließend bekräftigen die belgischen Behörden, dass die Region Brüssel-Hauptstadt auf der Grundlage des Sondergesetzes vom 8. August 1980 über die institutionellen Reformen und der Stellungnahme des belgischen Staatsrates (Conseil d'Etat) (126) nur die Gemeinden finanzieren dürfe, jedoch keine IRIS-Krankenhäuser, da die Finanzierung von speziellen Krankenhausaufgaben nicht in die Zuständigkeit der Regionen falle.

(82)

Im Hinblick auf die Bedenken, die in Erwägungsgrund 26 des Einleitungsbeschlusses geäußert wurden, erläutern die belgischen Behörden den Unterschied zwischen dem Kriterium nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz einerseits und den Möglichkeiten zur Schließung eines öffentlichen Krankenhauses nach der Krankenhausbedarfsplanung andererseits. Ihrer Ansicht nach sind in Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz (127) die Bedingungen festgelegt, nach denen ein ÖSHZ ein Krankenhaus gründen kann. Ein ÖSHZ müsse in erster Linie analysieren, ob ein solches Krankenhaus unter Berücksichtigung des regionalen Bedarfs und insbesondere der medizinisch-sozialen Erfordernisse sowie der bestehenden vergleichbaren Infrastrukturen tatsächlich notwendig sei. Die belgischen Behörden unterstreichen ferner, dass die Krankenhausplanung darin besteht, dass die Föderalregierung die maximale Bettenkapazität pro Region bestimmt. Die Föderalregierung gründe ihre Entscheidung ausschließlich auf den zahlenmäßig erfassten Krankenhausbedarf, ohne den sozialen Bedarf in jeder Region zu berücksichtigen (128). Die belgischen Behörden erklären, dass die maximale Bettenkapazität der Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt für die gesamte Region festgelegt werde und nicht einzeln für jede der 19 Gemeinden. Jede der 19 ÖSHZ der Region Brüssel-Hauptstadt entscheide hingegen selbstständig, ein Krankenhaus entsprechend dem örtlichen Bedarf in ihrer Gemeinde einzurichten.

(83)

Die belgischen Behörden haben auch erklärt, dass weder das KhG noch das ÖSHZ-Gesetz förmliche oder besondere Vorschriften für die Schließung eines öffentlichen Krankenhauses oder die Übertragung auf einen Partner des Privatsektors enthalte (129). Der belgische Staatsrat habe jedoch in seiner Rechtsprechung die Modalitäten und Bedingungen für eine Schließung und/oder Übertragung der von einem ÖSHZ geschaffenen Einrichtungen festgelegt. So habe der Staatsrat in seinem Urteil Nr. 113.428 vom 9. Dezember 2002 die Übertragung eines Pflegeheims, das einem ÖSHZ gehöre, auf einen privaten Betreiber für nichtig erklärt. Er habe insbesondere die Auffassung vertreten, dass auch beurteilt werden müsse, wie notwendig die Erbringung von medizinisch-sozialen Dienstleistungen sei, bevor die Entscheidung getroffen werden könne, eine Einrichtung zu schließen oder zu übertragen. In dieser Beurteilung seien die Bewertung der Gründung der Einrichtung sowie alle Änderungen gebührend zu berücksichtigen, die seit der Gründungsentscheidung eingetreten seien. Weiterhin weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass diese Beurteilung nicht nur auf die finanzielle Lage der Einrichtung oder die Instandhaltungskosten gestützt werden dürfe. Auf dieser Basis kommen die belgischen Behörden zu dem Schluss, dass ein ÖSHZ kein Krankenhaus schließen darf, ohne vorher festzustellen, dass der medizinische und soziale Bedarf nicht mehr vorhanden ist, der für die Gründung des Krankenhauses maßgeblich war.

(84)

Nach Angaben der belgischen Behörden ist es bei der Einrichtung eines öffentlichen Krankenhauses notwendig, sowohl die Verpflichtungen nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz als auch die Krankenhausplanung der staatlichen Stellen einzuhalten, während für die Privatkliniken nur die Bedarfsplanung relevant sei. Nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz muss die Eröffnung eines öffentlichen Krankenhauses durch den realen Bedarf gerechtfertigt sein. Wenn ein öffentliches Krankenhaus mit einer Bettenkapazität entsprechend der Krankenhausplanung eröffnet wird, ist nach den Ausführungen der belgischen Behörden im Rahmen dieser Planung kein Platz mehr für ein anderes (öffentliches oder privates) Krankenhaus in der Umgebung; in diesem Fall gibt es kein anderes Mittel mehr, um den Bedürfnissen der Bevölkerung gerecht zu werden. Wenn ein ÖSHZ zu einem bestimmten Zeitpunkt ein öffentliches Krankenhaus schließen möchte, muss es den belgischen Behörden zufolge zunächst im Einklang mit der Rechtsprechung des Staatsrates sicherstellen, dass dieses Krankenhaus nicht mehr notwendig ist. Im Gegensatz zu einem ÖSHZ sei ein privater Betreiber, der sich für die Schließung seines Krankenhauses entscheide, gesetzlich nicht verpflichtet, auch in der Zukunft eine Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Eine Privatklinik bleibe nur durch aufgrund ihrer eigenen Entscheidung in Betrieb, und diese Entscheidung könne sich jederzeit ändern. Als Beispiel führen die belgischen Behörden die plötzliche Schließung des französischen Krankenhauses Hôpital Français im Jahr 2008 an, einer Privatklinik in Berchem-Sainte-Agathe (Brüssel) (130). Anschließend erklären die belgischen Behörden, dass die Freiheit der öffentlichen und privaten Betreiber, ein Krankenhaus einzurichten, ferner durch die Krankenhausplanung begrenzt werde (die Gründung eines Krankenhauses sei erst möglich, wenn die maximale Bettenkapazität in der Umgebung noch nicht erreicht sei). Nach ihren Angaben unterliegen die ÖSHZ jedoch durch das ÖSHZ-Gesetz zusätzlichen Auflagen bezüglich der Öffnung und Schließung von öffentlichen Krankenhäusern, während die Privatkliniken zu jeder Zeit schließen könnten.

(85)

Was die Verpflichtungen angeht, denen angeblich nur die IRIS-Krankenhäuser unterliegen (siehe Erwägungsgründe 87 bis 89 des Einleitungsbeschlusses), so machen die belgischen Behörden geltend, dass diese direkt daraus abzuleiten seien, dass die IRIS-Krankenhäuser lediglich zu dem Zweck gegründet werden, Sozialaufgaben für die ÖSHZ zu übernehmen (siehe Abschnitt 2.2). Wie die belgischen Behörden ausführen, gehen diese Verpflichtungen auf das ÖSHZ-Gesetz zurück, auf dessen Grundlage die IRIS-Krankenhäuser eingerichtet werden, und werden den IRIS-Krankenhäusern über ihre Satzungen und die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands auferlegt. Die belgischen Behörden verweisen auf diese Unterlagen auch für die eindeutige Definition dieser Verpflichtungen. Aus Gründen der Kürze und zur Vermeidung von Wiederholungen zitiert die Kommission in ihrer Beurteilung nur die relevanten Passagen (siehe Abschnitt 7.3.4.1).

(86)

Die Kommission hat in ihrem Einleitungsbeschluss (siehe Erwägungsgrund 48) Bedenken am wirtschaftlichen Charakter der ergänzenden Sozialdienste geäußert, die von den IRIS-Krankenhäusern geleistet werden. In ihrer Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss führen die belgischen Behörden aus, dass diese Sozialdienste keinen wirtschaftlichen Charakter hätten. Sie machen insbesondere geltend, dass die Sozialbetreuung der Brüsseler ÖSHZ in Form einer materiellen, sozialen, medizinischen, medizinisch-sozialen und psychologischen Unterstützung geleistet werde und nicht dem Wettbewerbsmarkt unterliege, und das bleibe auch weiterhin der Fall, selbst wenn ein Teil der Sozialbetreuung (und zwar die ergänzenden Sozialdienste) durch die IRIS-Krankenhäuser auf der Grundlage einer Aufgabenübertragung gewährleistet werde.

(87)

In Bezug auf die Rechtsgrundlage der Defizitdeckungen (siehe Rn. 91 des Einleitungsbeschlusses) vertreten die belgischen Behörden die Auffassung, dass sich die Verpflichtung der Gemeinden, die Defizite der öffentlichen Krankenhäuser zu decken, auf Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser sowie Artikel 109 KhG stützt. Sie erklären, dass in Artikel 109 KhG der allgemeine Grundsatz verankert sei, der für alle belgischen öffentlichen Krankenhäuser gelte und in dem die Mindestauflage für die Gemeinden festgelegt sei (da diese nur einen Teil des Defizits decken müssen, siehe auch Erwägungsgrund 47). Die belgischen Behörden weisen ferner darauf hin, dass in Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser eine Sonderverpflichtung genannt sei, die nur für die sechs Gemeinden gelte, in denen die IRIS-Krankenhäuser eingerichtet wurden; diese hätten beschlossen, über die Mindestauflage nach Artikel 109 KhG hinauszugehen und das gesamte Rechnungsdefizit der IRIS-Krankenhäuser zu decken.

(88)

In Erwägungsgrund 92 des Einleitungsbeschlusses wirft die Kommission die Frage auf, ob die Weiterleitung der Sondersubventionen (welche die Region Brüssel-Hauptstadt den Gemeinden gewährt) über die Gemeinden an die IRIS-Krankenhäuser als ein Vorgang betrachtet werden kann, der sich von der Defizitdeckung unterscheidet. In ihrer Stellungnahme betonen die belgischen Behörden, dass die Brüsseler Gemeinden die Sondersubventionen nur zur (teilweisen) Erfüllung ihrer Verpflichtung verwenden, das Defizit der IRIS-Krankenhäuser auszugleichen. Wie unten näher ausgeführt wird (siehe Abschnitt 7.3.5), erfolgt die Zahlung für den Defizitausgleich in mehreren Schritten, u. a. durch die Weiterleitung der Sondersubventionen der Gemeinde an das IRIS-Krankenhaus, jedoch werden alle Zahlungen auf der gleichen Grundlage geleistet, nämlich der Verpflichtung der Gemeinden, das Defizit auszugleichen.

(89)

Die Kommission hat zudem um Erläuterungen gebeten zu einem mutmaßlichen Mechanismus für die Zahlung von (etwaigen) Vorschüssen, zur Rechtsgrundlage für diesen Mechanismus und zu seiner Funktionsweise, zum Unterschied im Vergleich zum Mechanismus der Defizitdeckung und zur Rolle des FRBRTC bei der Finanzierung (siehe Erwägungsgrund 93 des Einleitungsbeschlusses). Den belgischen Behörden zufolge gibt es keinen Mechanismus zur Zahlung von Vorschüssen. Sie erklären, dass die Verpflichtung der IRIS-Krankenhäuser zur Deckung des Defizits erst bei Auftreten des Defizits entstehe. Nach Angaben der belgischen Behörden bezieht sich der Artikel 46 der Satzungen der IRIS-Krankenhäuser auf das Rechnungsdefizit, das in den Rechnungsabschlüssen der Krankenhäuser sechs Monate später am Ende des Geschäftsjahres ausgewiesen werde. Die Kalkulation des Föderalen Öffentlichen Dienstes Volksgesundheit nach Artikel 109 KhG hingegen dauere deutlich länger (bis zu 10 Jahre). Da das Defizit nach Artikel 109 KhG, wie die belgischen Behörden versichern, jedoch ein Teil des Rechnungsdefizits sei, das nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser sofort abgedeckt werde, erhielten letztere keine Vorschüsse, die als Beihilfen zu betrachten wären und sich von den Beihilfen des Deckungsmechanismus unterscheiden würden. Die belgischen Behörden bekräftigen, dass der FRBRTC den Gemeinde Mittel bereitstelle, die dazu beitragen, dass die Gemeinden ihrer der Verpflichtung zur Deckung des Defizits nachkommen können; dies sei, wie oben ausgeführt, nicht als Vorschusszahlung zu betrachten.

(90)

Was die Maßnahmen zur Vermeidung von Überkompensationen und das tatsächliche Nichtvorliegen von Überkompensationen betrifft (siehe Rn. 95-97 des Einleitungsbeschlusses), so argumentieren die belgischen Behörden wie folgt: Sie erklären zunächst, dass die Entscheidungen zur Deckung des Defizits jährlich getroffen würden, sobald das Defizit für das jeweilige Haushaltsjahr bekannt sei, sodass keine Gefahr der Überkompensation bestehe. Sie fügen hinzu, dass die Gemeinden über den Rechtsrahmen in Belgien (vor allem das Gesetz vom 14. November 1983 und das ÖSHZ-Gesetz) sicherstellen würden, dass diese staatliche Beihilfe von den IRIS-Krankenhäusern ordnungsgemäß eingesetzt werde und dass sie diese Beihilfe im Falle einer Nichteinhaltung der Bedingungen oder einer Überkompensation zurückfordern können. Die belgischen Behörden verweisen auf einige Tabellen, die sie der Kommission als Nachweis dafür übermittelt haben, dass keine Überkompensation entstanden ist, in denen das Defizit und die Eingriffe der Gemeinden für jedes der fünf IRIS-Krankenhäuser im Zeitraum 1996-2014 aufgeführt sind (die Zahlen sind Abschnitt 7.3.5 zu entnehmen).

(91)

Wie verlangt, geben die belgischen Behörden in ihrer Antwort auch einige zusätzliche Erläuterungen zum Begriff der „pérennité“ (Fortbestand der Krankenhäuser) (siehe Erwägungsgründe 102-103 des Einleitungsbeschlusses). Ihren Ausführungen zufolge gründet sich die Verpflichtung, den Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser zu gewährleisten, direkt auf das ÖSHZ-Gesetz. Wie bereits aus der obigen Erklärung hervorgeht (siehe Abschnitt 2.1), könne jedes ÖSHZ Einrichtungen ins Leben rufen, die damit beauftragt werden, soziale Unterstützung zu leisten, einschließlich medizinischer und medizinisch-sozialer Betreuung, wenn das öffentliche Sozialhilfezentrum nachweisen könne, dass dieses Vorgehen notwendig ist, um einen realen Bedarf nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ zu decken. Sie erklären, dass sechs der 19 ÖSHZ der Region Brüssel-Hauptstadt in der Vergangenheit Krankenhäuser (ohne eigene Rechtspersönlichkeit) gegründet hätten, um soziale Hilfe anzubieten, und dass sie diese Krankenhäuser bis Ende 1995 selbst verwaltet hätten. Ihren Angaben zufolge hat die Umstrukturierung dieser öffentlichen Krankenhäuser zur Schaffung der öffentlichen IRIS-Krankenhäuser geführt, die ab 1. Januar 1996 (siehe auch Abschnitt 2.2) aus rechtlicher Sicht von den ÖSHZ unabhängig seien, wobei die ÖSHZ jedoch weiterhin dazu verpflichtet seien, entweder direkt oder über die IRIS-Krankenhäuser soziale Hilfe anzubieten. In diesem Zusammenhang weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass durch die Umstrukturierung und die Schaffung des IRIS-Netzes und der IRIS-Krankenhäuser in erster Linie der Fortbestand der öffentlichen Krankenhausdienste in der Region Brüssel-Hauptstadt gewährleistet werden solle (siehe auch Erwägungsgrund 27). Sie heben hervor, dass die Gemeinden und die ÖSHZ auf der Grundlage des Artikels 46 der Satzung der IRIS-Krankenhäuser verpflichtet seien, ein etwaiges Defizit dieser Krankenhäuser zu decken, um den Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser zu gewährleisten und auf diese Weise die sozialen Bedürfnisse der Bevölkerung zu befriedigen. Die belgischen Behörden kommen darüber hinaus zu dem Ergebnis, dass die staatlichen Stellen die IRIS-Krankenhäuser nicht schließen oder an einen Eigentümer aus dem Privatsektor abtreten dürfen, solange dieser Bedarf nach der Rechtsprechung des Staatsrates tatsächlich vorhanden ist (siehe Erwägungsgrund 83).

(92)

Schließlich stellt die Kommission in Erwägungsgrund 103 des Einleitungsbeschlusses die Frage, ob es andere Gründe gebe, welche die zusätzlichen Finanzmittel der IRIS-Krankenhäuser rechtfertigen könnten. Diesbezüglich weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass das Ziel der IRIS-Krankenhäuser nicht nur darin bestehe, „tragfähige“ Dienstleistungen, Tätigkeiten und Krankenhausplanungen zu schaffen, wie unter Umständen die belgischen Privatkliniken. Die IRIS-Krankenhäuser müssten auch ein möglichst breites Spektrum an Gesundheitsversorgungsleistungen anbieten, insbesondere um jeder Person, vor allem auch den von Armut am stärksten betroffenen Bevölkerungsschichten, zu jedem Zeitpunkt den Zugang zu Behandlungen zu gewährleisten, die durch ihre Pathologie erforderlich seien, auch wenn diese Behandlung weit über die Planungs- und Genehmigungsvorschriften hinausgehe, die für alle Krankenhäuser im KhG vorgesehen seien. In diesem Zusammenhang weisen die belgischen Behörden auch auf die Randnummer 162 des Gerichtsurteils vom 7. November 2012 hin, dem zufolge sich „der Ausgleich der Defizite der öffentlichen Krankenhäuser insbesondere aus Gründen des Gesundheits- und Sozialwesens als notwendig erweisen [kann], um den Fortbestand und die Lebensfähigkeit des Krankenhaussystems sicherzustellen“. Die belgischen Behörden weisen ferner darauf hin, dass mit dem Status eines öffentlichen Krankenhauses Kosten verbunden sind, die nicht vollständig von den föderalen Finanzierungsmaßnahmen abgedeckt seien. Sie merken an, dass in diesen Kosten u. a. die Zuschläge für die sprachlichen Kompetenzen der zweisprachigen Mitarbeiter, die Pensionskosten, die Deckung der erhöhten Krankenversicherung für die Mitarbeiter mit Beamtenstatus sowie die vorgeschriebenen dienstaltersbedingten Gehaltserhöhungen enthalten seien, die von der Region Brüssel-Hauptstadt auferlegt (aber nur teilweise bezahlt) würden.

(93)

Die belgischen Behörden beginnen ihre Argumentation damit, dass die Stellungnahmen von CBI, ABISP und Zorgnet Vlaanderen zum Einleitungsbeschluss der Kommission allesamt auf dem gleichen Argument beruhten, nämlich dass die IRIS-Krankenhäuser nach Ansicht dieser Organisationen nicht zusätzlich mit zusätzlichen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) beauftragt seien, die über die DAWI hinausgingen, die allen Krankenhäusern (öffentliche oder private) in Belgien auferlegt würden. Ihrer Auffassung nach basiert diese Behauptung auf der gleichen Grundlage, nämlich dass das KhG den privaten und öffentlichen Krankenhäusern die gleiche Gemeinwohlverpflichtung auferlege, unabhängig von regionalen Gesichtspunkten. Nach Ansicht der belgischen Behörden haben die Beteiligten jedoch nicht erklärt, in welcher Hinsicht das ÖSHZ-Gesetz nicht für die IRIS-Krankenhäuser gilt, obwohl dieses Gesetz nach Angaben Belgiens die Rechtsgrundlage für die Existenz der IRIS-Krankenhäuser bildet. Die belgischen Behörden machen geltend, dass es nach Artikel 147 KhG ausdrücklich zulässig ist, das KhG in Bezug auf Krankenhäuser, die von einem ÖSHZ verwaltet werden (wie die IRIS-Krankenhäuser (131)), als eine Ergänzung zum ÖSHZ-Gesetz zu verstehen, wodurch bestätigt sei, dass das KhG nicht die einzige relevante Rechtsgrundlage ist, die für von ÖSHZ verwaltete Krankenhäuser gilt.

(94)

Die belgischen Behörden halten die Behauptung von CBI für falsch, dass die angekündigte Absicht der Brüsseler Regierung, die Ordonnanz vom 13. Februar 2003 dahingehend umzuformulieren, dass die Gemeinwohlaufgaben, die die Zahlung von Sondersubventionen an die Gemeinden rechtfertigen genau definiert werden (siehe Erwägungsgrund 70), ein Anhaltspunkt dafür wäre, dass es derzeit keine (nur auf IRIS-Krankenhäuser anwendbare) Sonderaufgabe gebe. Die belgischen Behörden betonen insbesondere, dass die Sondersubventionen, die in dieser Ordonnanz vorgesehen seien, nur den Gemeinden und nicht den IRIS-Krankenhäusern gewährt würden. Belgien bestätigt zudem, dass die Finanzmittel aus dem FRBRTC und von der Region Brüssel-Hauptstadt selbst (in Höhe von maximal 10 Mio. EUR pro Jahr (132)) zur Unterstützung der Gemeinden finanzielle Transfers zwischen staatlichen Behörden darstellten, die nicht in den Anwendungsbereich des Artikels 107 Absatz 1 AEUV fielen. Die belgischen Behörden wiederholen, dass den IRIS-Krankenhäusern keiner dieser Beträge von der Region oder aus dem FRBRTC gewährt worden sei. Es handle sich vielmehr lediglich um Transfers zwischen der Region und den Gemeinden, die auf die allgemeine Zuständigkeit der Region zur Finanzierung der Gemeinden zurückzuführen sei. Mit dieser allgemeinen Finanzausstattung könnten die Gemeinden ihre kommunalen Gemeinwohlaufgaben erfüllen, zu denen auch die Aufgaben der ÖSHZ gehörten. Nach Auffassung der belgischen Behörden ist die angekündigte Reform der Ordonnanz vom 13. Februar 2003 in keinem Fall als ein Eingeständnis dafür zu betrachten, dass den IRIS-Krankenhäusern keine zusätzlichen Gemeinwohlaufgaben übertragen wurden. Es obliege den Gemeinden, die DAWI inhaltlich genau festzulegen, mit denen die Krankenhäuser, die sie gründen, beauftragt seien, und die Ordonnanz sei in diesem Zusammenhang nicht relevant, da sie sich lediglich auf die innerstaatliche Finanzierung beziehe.

(95)

Die belgischen Behörden weisen auch die Beschreibung der Sozialaufgaben zurück, wie sie die CBI in ihrer Stellungnahme dargestellt hat, da diese ihrer Auffassung nach nicht richtig sei. CBI behaupte vor allem, dass im KhG eine „grundlegende Sozialaufgabe“ definiert sei, die sowohl die öffentlichen als auch die privaten Krankenhäuser hätten, die jedoch von den IRIS-Krankenhäusern lediglich in größerem Umfang erfüllt werde. Von diesem Standpunkt aus könnten die „ergänzenden“ Sozialaufgaben der IRIS-Krankenhäuser nicht von den Krankenhausdiensten getrennt werden und seien somit ein Bestandteil dieser. Diese Sichtweise weisen die belgischen Behörden zurück. Sie sind der Ansicht, dass CBI ausdrücklich einen intrinsischen Unterschied zwischen den öffentlichen und den privaten Krankenhäuser einräumt (nämlich den größeren Umfang der Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser), abgesehen davon jedoch nicht festlege, was sie genau unter „grundlegender Sozialaufgabe“ verstehe, die sie als Gemeinwohlaufgabe der Krankenhäuser ansehe, und dass sie weder die Rechtsgrundlage definiere, auf die sich diese Aufgabe stützt, noch die spezielle Beauftragung, die dafür nötig wäre. Die belgischen Behörden sind der Auffassung, dass nur das ÖSHZ-Gesetz für die Betrauung der öffentlichen Krankenhäuser mit „grundlegenden Sozialaufgaben“ maßgebend ist. Ihrer Auffassung nach ist das KhG allein in Bezug auf die öffentlichen Krankenhäuser tatsächlich nur eine Ergänzung zum ÖSHZ-Gesetz (siehe Artikel 147 KhG). Die Hauptaufgabe bzw. „grundlegende Aufgabe“ der IRIS-Krankenhäuser werde in dem ÖSHZ-Gesetz bzw. auf dessen Grundlage definiert und sei daher keine, die alle Krankenhäuser „gemeinsam“ hätten. Nach Auffassung der belgischen Behörden hat diese Aufgabe keinen wirtschaftlichen Charakter. Die IRIS-Krankenhäuser seien daher nach dem ÖSHZ-Gesetz gegründet und daraufhin verpflichtet, nach ihrer Gründung die zusätzlichen Vorschriften des KhG einzuhalten (133).

(96)

Was die Stellungnahme von CBI bezüglich der Aufgabe zur Gesundheitsversorgung aller Patienten betrifft, so weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass CBI diese allen Krankenhäusern zuschreibe, sie jedoch auf lebensrettende und -erhaltende Maßnahmen während und im unmittelbaren Anschluss an Notfallsituationen beschränke. Daher machen die belgischen Behörden geltend, dass CBI implizit einräume, dass die Brüsseler Privatkliniken nicht verpflichtet seien, Patienten zu behandeln, die weder ein „Notfall“ seien noch sich in einer Situation unmittelbar nach einem Notfall befänden — was jedoch den überwiegenden Teil der Behandlungen benachteiligter Personen darstelle. Die belgischen Behörden erklären ferner, dass die Gemeinwohlaufgabe nach Artikel 2 KhG, auf die CBI verweist, nicht die Grundlage dieser Verpflichtung sei. Die Übernahme grundlegender Krankenhausaufgaben bedeute nicht, dass man in gleicher Weise den Auftrag habe, jede Person, unter allen Umständen und unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit zu behandeln. Die Tatsache, dass es spezifische Vorschriften für die Notaufnahme gibt, sei ein eindeutiger Beweis dafür. Nach Ansicht der belgischen Behörden kann die Gemeinwohlaufgabe nicht stillschweigend inbegriffen sein, sondern muss ausdrücklich auferlegt werden. Ihres Erachtens war es notwendig, spezifische Kriterien für die Notaufnahme festzulegen, weil sie in der Definition der grundlegenden Krankenhausaufgabe nach dem KhG nicht erwähnt sind. Die belgischen Behörden machen geltend, dass sich das Gesetz vom 8. Juli 1964 (134) und seine Durchführungsbestimmungen auf Notfallmaßnahmen (135) und Einrichtungen der notärztlichen Versorgung (einschließlich Krankenwagen) bezieht. Auf dieser Grundlage erfüllten bestimmte Krankenhäuser, sowohl öffentliche als auch private, bestimmte Aufgaben im Bereich der ärztlichen Versorgung in Notfällen.

(97)

Die belgischen Behörden sind jedoch der Ansicht, dass die Verpflichtung zur Notfallbehandlung in den öffentlichen und privaten Krankenhäusern nicht aus dem KhG hervorgeht. Sie ergebe sich vielmehr aus der allgemeinen Pflicht, jeder Person zu helfen, die in Gefahr ist. Den belgischen Behörden zufolge sind die Krankenhäuser in medizinischen Notfällen verpflichtet, abhängig von ihrer verfügbaren Struktur und ihrer Fachkompetenz Hilfe zu leisten (136). Diese Verpflichtung betrifft sowohl öffentliche als auch private Krankenhäuser und im Übrigen auch jede andere Person — und zwar aufgrund der allgemeinen Pflicht, einer Person, die sich in Gefahr befindet, Hilfe zu leisten. Die belgischen Behörden erklären ferner, dass diese Pflicht sich nach Artikel 422 ter des belgischen Strafgesetzes nur auf Notfallsituationen bezieht, und insbesondere auf medizinische Notfälle, bei denen das Leben in Gefahr ist. Die belgischen Behörden weisen darauf hin, dass die Krankenhäuser hingegen in allen anderen Situationen (d. h. in Situationen, die keine Notfälle sind) keine Gemeinwohlaufgabe hätten und nicht verpflichtet seien, Patienten zu behandeln, die nicht in der Lage seien, für ihre Behandlung aufzukommen. Schließlich weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass die belgischen Krankenhäuser zwar kein Recht zur Diskriminierung aufgrund der finanziellen Situation der Patienten hätten (etwa nur aufgrund der Tatsache, dass eine Person arm ist), sie könnten jedoch nicht zur Behandlung außerhalb von Notfällen verpflichtet werden, wenn ein Patient nicht zahlen kann oder nicht zahlen will.

(98)

In ihrer Erwiderung auf die Stellungnahme von CBI erläutern die belgischen Behörden den Kontext des Urteils des Gerichts erster Instanz von Brüssel (siehe Erwägungsgrund 72, auf das CBI verweist. Nach Ansicht der belgischen Behörden betrifft das von CBI zitierte Urteil einen ganz besonderen Fall dringend notwendiger medizinischer Hilfe (137) für einen Migranten ohne Papiere, der eine psychiatrische Behandlung benötigte. Sie weisen darauf hin, dass die IRIS-Krankenhäuser diese Art der Behandlung nicht anbieten. Dieses Urteil bestätige, dass dringend notwendige medizinische Hilfe für Migranten ohne Papiere normalerweise entweder von Krankenhäusern geleistet werde, die von einem ÖSHZ gegründet wurden, oder von Krankenhäusern, mit denen die ÖSHZ ein Abkommen haben (138). Schließlich weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass CBI eine mutmaßliche Verpflichtung der Privatkliniken, alle Patienten auch außerhalb von unmittelbaren Notfallsituationen zu behandeln, weder rechtfertige noch überhaupt zu rechtfertigen versuche. Den belgischen Behörden zufolge besteht für Privatkliniken keine Behandlungsverpflichtung, wenn kein lebensbedrohlicher Notfall vorliegt, während die IRIS-Krankenhäuser verpflichtet seien, alle Patienten unter allen Umständen aufzunehmen, selbst wenn keine medizinische Dringlichkeit bestehe.

(99)

Die Beschwerde bezog sich auf eine Beihilfemaßnahme von etwa 100 Mio. EUR, die im Zusammenhang mit der Umstrukturierung gewährt wurde, die zur Gründung der IRIS-Krankenhäuser (siehe Abschnitt 2.2) geführt hat. Wie in Abschnitt 3.1 des Einleitungsbeschlusses erklärt, hat die Kommission jedoch erst nach Ablauf der Verjährungsfrist für die Rückforderung der Umstrukturierungsbeihilfe eine Maßnahme bezüglich dieser Beihilfe ergriffen. Folglich ist diese Beihilfemaßnahme nicht Bestandteil des förmlichen Prüfverfahrens, das von der Kommission eingeleitet wurde und sie wird daher in diesem Beschluss nicht berücksichtigt.

(100)

Abgesehen von der Maßnahme, die unter die Verjährungsfrist fällt, war die Beschwerde formell auf Folgendes gerichtet: i) die Geldmittel aus dem FRBRTC an die Gemeinden, die für die IRIS-Krankenhäuser verantwortlich sind, und ii) die Sondersubventionen (in Höhe von 10 Mio. EUR pro Jahr), die die Region Brüssel-Hauptstadt den Gemeinden auf der Grundlage der Ordonnanz vom 13. Februar 2003 gewährt hat.

(101)

Diese zwei Arten von Zuwendungen wurden jedoch nur den Gemeinden gewährt, die für die Krankenhäuser IRIS verantwortlich sind, und nicht den IRIS-Krankenhäuser selbst. Sie stellen in Wirklichkeit nur den Finanzierungsstrom zwischen der Region Brüssel-Hauptstadt und den sechs Brüsseler Gemeinden dar, die für die IRIS-Krankenhäuser verantwortlich sind, und stellen daher keine staatlichen Beihilfen zugunsten der IRIS-Krankenhäuser dar.

(102)

Es ist richtig, dass die Kommission in ihrer für nichtig erklärten Entscheidung von 2009 dazu tendierte, die Zahlungen aus dem FRBRTC mit dem Ausgleichsmechanismus für Defizite nach Artikel 109 KhG zu verwechseln, und dass sie die Ausgleichsparameter anders als diese beiden Maßnahmen hätte beurteilen müssen (139). Zudem wurden die Geldmittel aus dem FRBRTC von den Gemeinden zum Ausgleich des Defizits der IRIS-Krankenhäuser (140) verwendet und die Gemeinden hatten die Pflicht, die Geldmittel aus dem FRBRTC binnen einer Frist von höchstens sieben Werktagen an die IRIS-Krankenhäuser zu zahlen (141).

(103)

Wie die Reaktionen auf den Einleitungsbeschluss bestätigen und wie unten ausgeführt (siehe Erwägungsgrund 230), sind die finanziellen Transfers aus dem FRBRTC und der Region Brüssel-Hauptstadt an die Gemeinden, die für die IRIS-Krankenhäuser verantwortlich sind, notwendig, da die Eigenmittel, über die diese Gemeinden verfügen, nicht ausreichen, um der Verpflichtung zum kommunalen Defizitausgleich der IRIS-Krankenhäuser nachzukommen. In diesem Zusammenhang haben der FRBRTC und die Region Brüssel-Hauptstadt von den Brüsseler Gemeinden verlangt, dass sie den IRIS-Krankenhäusern die Gelder aus dem FRBRTC und die Sondersubventionen beinahe sofort nach Erhalt dieser Zahlungen zur Verfügung stellen. Unabhängig von dieser Transferverpflichtung obliegt die Verpflichtung zum Ausgleich der Defizite der IRIS-Krankenhäuser allein den betreffenden Gemeinden, und die Krankenhäuser haben keinen Anspruch auf eine Ausgleichszahlung von der Region Brüssel-Hauptstadt oder aus dem FRBRTC. Den IRIS-Krankenhäusern wurden auch einige Verpflichtungen einzig und allein von den Gemeinden auferlegt und nicht von der Region Brüssel-Hauptstadt (siehe Abschnitt 7.3.4.1). Folglich können die Zahlungen der Gemeinden zugunsten der IRIS-Krankenhäuser zum Ausgleich ihrer Defizite, entweder aus Eigenmitteln der Gemeinden oder aus der Finanzierung der Gemeinden durch die Gelder der Region Brüssel-Hauptstadt, als staatliche Beihilfe im Sinne des Artikel 107 Absatz 1 AEUV betrachtet werden.

(104)

Die Kommission kommt zu dem Schluss, dass die innerstaatliche Finanzierung (der Gemeinden von der Region Brüssel-Hauptstadt, sei es auf direktem Wege oder indirekt über den FRBRTC) nur eine Finanzierungsquelle der Gemeinden für den Defizitausgleich darstelle und keine Maßnahme, die den IRIS-Krankenhäuser zusätzlich zu diesem Defizitausgleich zugutekomme. Daher werden der Finanzstrom zwischen der Region Brüssel-Hauptstadt und den betreffenden Brüsseler Gemeinden sowie ihre Rechtsgrundlagen (u. a. die Ordonnanz vom 13. Februar 2003) als solche nicht in diesem Beschluss beurteilt. In diesem Beschluss der Kommission werden vielmehr die Zahlungen der Gemeinden an die IRIS-Krankenhäuser zum Defizitausgleich untersucht, bei denen die Gemeinden in hohem Maße von der innerstaatlichen Finanzierung der Region Brüssel-Hauptstadt abhängen (142). Wenngleich die offiziell von den Beschwerdeführern genannten Maßnahmen nicht mehr Gegenstand der Untersuchung sind, trägt die beihilferechtliche Beurteilung zum Ausgleich des Defizits der Krankenhäuser durch die Gemeinden den Bedenken der Beschwerdeführer voll Rechnung, dass es sich um eine staatliche Beihilfe handele, da sie de facto ebenfalls die Geldmittel decke, die den Gemeinden von der Region Brüssel-Hauptstadt, auf direktem Wege oder indirekt über den FRBRTC, gewährt würden, und die Gemeinden sie komplett für den Defizitausgleich der IRIS-Krankenhäuser verwendeten. Aus diesem Grund werden in der unten beschriebenen Analyse zur Überkompensation (siehe Tabellen 9 bis 13 in Abschnitt 7.3.5) auch die Zahlungen für den Defizitausgleich erfasst, die aus dem FRBRTC und den Sondersubventionen von der Region Brüssel-Hauptstadt finanziert worden sind. Und schließlich sollte berücksichtigt werden, dass der Teil der Defizitausgleichszahlungen der Gemeinden, der von der Region Brüssel-Hauptstadt oder über den FRBRTC (143) finanziert wurde, nicht ausreichend war, um die Defizite der IRIS-Krankenhäuser vollständig zu decken, und dass diese Zahlungen zu keinem Zeitpunkt im Zeitraum 1996-2014 zu einer Situation geführt haben, in der ein IRIS-Krankenhaus tatsächlich überkompensiert worden wäre und die Ausgleichszahlung (teilweise) hätte zurückerstatten müssen (siehe auch die Erwägungsgründe 234 und 238).

(105)

Daher wird die Kommission die Ausgleichszahlungen der Gemeinden zur Deckung der Defizite der IRIS-Krankenhäuser ab 1996 beurteilen (144). Auf dieser Grundlage sind in Schaubild 1 unten die öffentlichen Finanzierungen zusammengefasst, die Gegenstand dieses Beschlusses sind (im Rechteck mit der durchgehenden Umrisslinie) sowie auch die innerstaatlichen Finanzierungsmaßnahmen, die Gegenstand der Beschwerde sind (im Rechteck mit der gepunkteten Umrisslinie). Weitere Angaben zu den Maßnahmen können dem nachfolgenden Abschnitt 7.3.5 entnommen werden.

Schaubild 1

Finanzierungsströme und Gegenstand dieses Beschlusses

100 %ige Deckung der Defizite (Art. 46 Statuten der IRIS-Krankenhäuser)

Offizieller Gegenstand der Beschwerde

Teilweise Deckung der Defizite (Art. 109 KhG) aber sofortige Rückerstattung

Sondersubven-tionen (max. 10 Mio. EUR/Jahr)

Finanzierung über FRBRTC (1)

Fünf IRIS- Kranken- häuser (4)

Sechs Gemeinden (2) und ÖSHZ (3) von Brüssel

Region Brüssel- Hauptstadt

Gegenstand des Beschlusses

(1) Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales (Brüsseler Regionalfonds für die Refinanzierung der Gemeindekassen).

(2) Brüssel-Stadt, Anderlecht, Etterbeek, Ixelles, Saint-Gilles und Schaerbeek (bis Ende 2013)

(3) Öffentliche Sozialhilfezentren (an die Gemeindengebunden)

(4) CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, Institut Bordet, Universitätskinderklinik Königin Fabiola (HUDERF), Krankenhausgruppe IRIS-Süd (HIS)

(106)

Artikel 107 Absatz 1 AEUV besagt, dass „staatliche oder aus staatlichen Mitteln gewährte Beihilfen gleich welcher Art, die durch die Begünstigung bestimmter Unternehmen oder Produktionszweige den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen, mit dem Binnenmarkt unvereinbar [sind], soweit sie den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigen“. Eine Maßnahme ist demnach als staatliche Beihilfe einzustufen, wenn folgende vier Bedingungen kumulativ erfüllt sind (145):

(107)

Die Bereitstellung öffentlicher Mittel an eine Einheit kann nur dann als staatliche Beihilfe angesehen werden, wenn diese Einheit ein „Unternehmen“ im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV ist. Nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs ist ein Unternehmen jede Einheit, die eine wirtschaftliche Tätigkeit ausübt (146). Die Einstufung einer bestimmten Einheit als Unternehmen hängt damit, unabhängig von ihrer Rechtsform und der Art ihrer Finanzierung, von der Art ihrer Tätigkeiten ab (147). Eine Tätigkeit wird grundsätzlich immer dann als wirtschaftliche Tätigkeit betrachtet, wenn Waren und Dienstleistungen auf dem Markt angeboten werden (148). Eine Einheit, die sowohl wirtschaftliche als auch nichtwirtschaftliche Tätigkeiten ausübt, darf nur hinsichtlich der wirtschaftlichen Tätigkeiten als Unternehmen betrachtet werden (149). Allein aus der Tatsache, dass eine Einheit keinen Erwerbszweck verfolgt, kann nicht zwangsläufig abgeleitet werden, dass sie keinen wirtschaftlichen Charakter hat (150).

(108)

Gesundheitsdienstleistungen und Behandlungen, die von Krankenhäusern und anderen Dienstleistern im Gesundheitswesen gegen Vergütung erbracht werden (151), ob diese nun direkt von den Patienten oder aus anderen Quellen stammen, sind grundsätzlich als wirtschaftliche Tätigkeit anzusehen (152). Mit der Finanzierung zugunsten der IRIS-Krankenhäuser über die verschiedenen Subventionen des föderalen Gesamtstaats oder die Teilkörperschaften (siehe zum Beispiel Erwägungsgrund 46 Buchstaben a, d und e, was die öffentliche Finanzierung der Krankenhäuser insgesamt angeht, und Erwägungsgrund 44 hinsichtlich des Defizitausgleichs für die IRIS-Krankenhäuser), zu denen noch die direkten Zahlungen der Patienten hinzukommen (siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe c) und die Zahlungen durch die LIKIV (siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe b) erhalten die IRIS-Krankenhäuser für die geleisteten medizinischen Dienste eine Vergütung und sie kann folglich in diesem Zusammenhang als wirtschaftliche Gegenleistung für Krankenhausdienstleistungen betrachtet werden. In derartigen Systemen herrscht zwischen den Krankenhäusern ein gewisser Wettbewerb um die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen. In diesem Fall reicht die Tatsache, dass eine Gesundheitsdienstleistung von einem öffentlichen Krankenhaus erbracht wird, nicht aus, um die Tätigkeit als nichtwirtschaftlich einzustufen (153).

(109)

Im vorliegenden Fall bestehen die Haupttätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser in der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen. Diese Tätigkeiten werden auch von anderen Einrichtungen ausgeübt, vor allem von Kliniken, Privatkliniken und anderen Fachzentren, darunter auch den Privatkliniken der Beschwerdeführer. Diese Krankenhaustätigkeiten, die von den IRIS-Krankenhäusern gegen Vergütung in einem wettbewerbsorientierten Umfeld ausgeübt werden, sind daher als rein wirtschaftliche Tätigkeiten anzusehen.

(110)

Die Solidaritätsgesichtspunkte des nationalen belgischen Gesundheitssystems stellen daher den wirtschaftlichen Charakter dieser Krankenhaustätigkeiten nicht infrage. So ist daran zu erinnern, dass das Gericht hinsichtlich der Verwaltungsstellen, d. h. der Ministerien und anderen Stellen, die das nationale Gesundheitssystem verwalten, festgestellt hat, das dieses System „auf dem Solidaritätsprinzip“ basiere; die Krankenhäuser würden „direkt über die Sozialversicherungsbeiträge sowie aus staatlichen Mitteln finanziert und erbringen ihre Dienste für Versicherte unentgeltlich nach dem Prinzip der allgemeinen Gesundheitsversorgung“; in diesem Fall würden die betreffenden Organisationen nicht als Unternehmen handeln (154). Die Kommission ist dennoch der Auffassung, dass es Anlass gibt, zwischen der Verwaltung des nationalen Gesundheitswesens, das von staatlichen Stellen verwaltet wird und dabei unter dem Vorrecht von staatlichen Behörden stehe, und entgeltlichen Krankenhausdienstleistungen in einem wettbewerbsorientierten Umfeld zu unterscheiden (die im vorliegenden Fall infrage stehen, wie in Erwägungsgründen 108 und 109 ausgeführt).

(111)

Folglich sind die IRIS-Krankenhäuser, was die Erbringung von Gesundheitsleistungen anbelangt, als Unternehmen im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV zu betrachten.

(112)

Wie bereits in Erwägungsgrund 38 erklärt, bieten die IRIS-Krankenhäuser ihren bedürftigen Patienten und Familien eine ganze Palette von Sozialdienstleistungen an. Diese Sozialdienste umfassen, in Abhängigkeit von den Bedürfnissen der Patienten, eine psycho-soziale, sozio-administrative und sozio-materielle Betreuung. Aufgrund des besonderen Charakters dieser Sozialdienste bedeutet dies, dass die berechtigten Akteure, die diese anbieten, über besondere Ressourcen verfügen, wie beispielsweise speziell zu diesem Zweck ausgebildetes Personal.

(113)

Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass die ergänzenden Sozialtätigkeiten, zu denen die IRIS-Krankenhäuser angeblich verpflichtet sind, ausschließlich einem sozialen Zweck dienen. Wie jedoch aus der Rechtsprechung des Gerichtshofes hervorgeht, hat der rein soziale Sinn und Zweck eines Systems, aufgrund dessen eine Einheit bestimmte Aufgaben übertragen bekommt, an sich nicht zur Folge, dass der wirtschaftliche Charakter dieser Aufgaben ausgeschlossen wäre (155).

(114)

Die Kommission hat im Einleitungsbeschluss die Frage aufgeworfen, ob die ergänzenden Sozialtätigkeiten, welche die IRIS-Krankenhäuser vorgeblich ausüben, eine wirtschaftliche Dimension haben. Die belgischen Behörden haben in ihrer Erwiderung auf den Einleitungsbeschluss bekräftigt, dass die Sozialdienste keinen wirtschaftlichen Charakter hätten, da sie nicht auf einem wettbewerblichen Markt erbracht würden. Die Beschwerdeführer vertreten hingegen die Ansicht, dass es nicht möglich sei, die sozialen Tätigkeiten von den Krankenhaustätigkeiten zu trennen, die wirtschaftlichen Charakter hätten. Wenngleich die Kommission die Argumente der belgischen Behörden sorgfältig untersucht hat, kann sie nicht ausschließen, dass die ergänzenden Sozialtätigkeiten eine wirtschaftliche Dimension haben. Die Kommission ist zudem der Auffassung, dass die ergänzenden Sozialdienste, wie oben ausgeführt (siehe Erwägungsgrund 165), in Wirklichkeit nicht von den Krankenhausaufgaben zu unterscheiden sind, die wirtschaftlichen Charakter haben.

(115)

Im Hinblick auf die weitere Beurteilung wird daher in diesem Beschluss davon ausgegangen, dass die zusätzlichen Sozialdienste eine wirtschaftliche Dimension haben.

(116)

Wie bereits in Erwägungsgrund 41 erwähnt, sind die IRIS-Krankenhäuser auch an einer Reihe von Nebenaufgaben beteiligt. Die Kommission weist darauf hin, dass bestimmte Tätigkeiten offenbar keinen wirtschaftlichen Charakter haben, wenn sie getrennt von den Hauptaufgaben der IRIS-Krankenhäuser beurteilt werden (zum Beispiel Forschungsaufgaben), während andere auf den ersten Blick wirtschaftliche Tätigkeiten zu sein scheinen (zum Beispiel Kantine oder Laden für Patienten und Besucher). Daher kann jedoch geltend gemacht werden, dass die erwähnten Nebenaufgaben in ihrer Gesamtheit aufgrund der engen Verbindung mit den (wirtschaftlichen) Hauptaufgaben der IRIS-Krankenhäuser auch zu den wirtschaftlichen Tätigkeiten gehören.

(117)

Im Hinblick auf die weitere Beurteilung wird daher in diesem Beschluss davon ausgegangen, dass die Nebenaufgaben eine wirtschaftliche Dimension haben.

(118)

Ein Vorteil im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV ergibt sich aus jedem wirtschaftlichen Vorteil, den ein Unternehmen unter normalen Marktbedingungen, d. h. ohne Eingriff des Staates, nicht gehabt hätte. (156) Allein die Wirkung der Maßnahme auf das Unternehmen ist maßgeblich, und nicht der Grund oder das Ziel des staatlichen Eingriffs (157). Ein Vorteil entsteht, sobald sich die finanzielle Lage des Unternehmens durch den staatlichen Eingriff verbessert.

(119)

Im vorliegenden Fall ist es zweckmäßig, darauf hinzuweisen, dass die verschiedenen staatlichen Finanzierungssysteme (wie in Abschnitt 2.5.1 beschrieben), welche die allgemeinen und ergänzenden Krankenhausaufgaben abdecken, darunter auch der Defizitausgleich, es den IRIS-Krankenhäusern ermöglicht haben, eine Reihe von Maßnahmen in Anspruch zu nehmen, die darauf ausgerichtet sind, die Belastung zu verringern, welche diese Art von Dienstleistern normalerweise zu tragen haben. Vorbehaltlich der Analyse im Hinblick auf die Grundsätze des Altmark-Urteils, die in den folgenden Erwägungsgründen durchgeführt wird, kann der Ausgleichsmechanismus, der Gegenstand dieses Beschlusses ist, folglich als ein Mittel betrachtet werden, das den IRIS-Krankenhäusern einen wirtschaftlichen Vorteil bringt, den diese unter normalen Marktbedingungen, d. h. ohne den Eingriff des Staates, nicht gehabt hätten.

(120)

Die Kommission weist darauf hin, dass man die Auffassung vertreten könnte, dass die staatliche Finanzierung für die IRIS-Krankenhäuser insofern zu keinem Vorteil geführt habe, als die Maßnahme lediglich in der Gewährung einer Ausgleichszahlung für die Dienstleistungen bestehe, die diese Krankenhäuser aufgrund ihrer Gemeinwohlverpflichtung erbringen müssten, sofern die Kriterien des Altmark-Urteils erfüllt seien.

(121)

Der Gerichtshof hat im Altmark-Urteil konkretisiert, dass Ausgleichszahlungen mit staatlichen Mitteln für Kosten, die durch die Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse entstanden sind, solange keinen Vorteil darstellen, wie folgende vier Bedingungen kumulativ erfüllt sind (158):

(122)

Die Grundsätze und Erwägungen im Altmark-Urteil werden ex tunc angewandt, d. h. sie werden ebenso auf die vor dem Urteil bestehenden rechtlichen Beziehungen angewandt (159). Folglich sind die Beurteilungskriterien des Altmark-Urteils auf die faktische und rechtliche Situation im vorliegenden Fall anwendbar, selbst auf die Zuwendungen, die den IRIS-Krankenhäusern vor dem Altmark-Urteil gewährt wurden (160).

(123)

Für diesen Beschluss hat die Kommission beschlossen, in erster Linie das vierte Altmark-Kriterium zu untersuchen (für das ermittelt werden muss, ob das Unternehmen, das die DAWI erbringt, im Rahmen eines öffentlichen Vergabeverfahrens betraut wurde oder, falls dies nicht der Fall ist, ob die Ausgleichszahlung für die DAWI auf der Grundlage einer Analyse der Kosten erfolgte, die ein durchschnittliches, gut geführtes Unternehmen zu tragen hat). Die Kommission stellt fest, dass den IRIS-Krankenhäusern die Gemeinwohlverpflichtungen von den belgischen Behörden nicht im Rahmen eines öffentlichen Vergabeverfahrens übertragen wurden. Daraus folgt, dass der erste Teil des vierten Kriteriums im vorliegenden Fall erfüllt ist.

(124)

In Bezug auf den zweiten Teil des untersuchten Kriteriums weist die Kommission zunächst darauf hin, dass die belgischen Behörden nicht geltend gemacht haben, dass die IRIS-Krankenhäuser in diesem Sinne effiziente Unternehmen seien. Die Kommission stellt ferner fest, dass die Auskünfte sowohl der belgischen Behörden als auch der Beschwerdeführer nicht ausreichen, um zu dem Ergebnis zu kommen, dass die Ausgleichsmechanismen für die Gemeinwohlverpflichtungen, mit denen die IRIS-Krankenhäuser betraut worden sind, das Kriterium eines effizienten Betreibers im Sinne der vierten Bedingung des Altmark-Urteils erfüllen. Nichts deutet darauf hin, dass sich die Ausgleichszahlung auf eine Analyse der Kosten eines durchschnittlichen Unternehmens mit den erforderlichen Merkmalen stützt, die von der einschlägigen Rechtsprechung der Unionsgerichte gefordert werden. Es gibt darüber hinaus nicht genügend Anhaltspunkte, um nachzuweisen dass die IRIS-Krankenhäuser selbst als durchschnittliche, gut geführte und angemessen ausgestattete Unternehmen anzusehen sind. Bei der Festsetzung der zu gewährenden Ausgleichszahlung wurden offenbar keine Erwägungsgründe herangezogen, die auf eine gesunde Verwaltung oder eine angemessene Ausstattung hindeuteten. Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass ein Ausgleichsmechanismus zur Deckung des Defizits der IRIS-Krankenhäuser, das sich aus den DAWI und Nebenaufgaben ergibt, ohne Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit, mit der diese Krankenhäuser verwaltet werden, das vierte Altmark-Kriterium nicht erfüllen kann.

(125)

Die Kommission ist daher der Auffassung, dass das vierte Kriterium des Altmark-Urteils im vorliegenden Fall nicht erfüllt ist. Da sämtliche Kriterien des Altmark-Urteils erfüllt sein müssen, führt die Nichterfüllung eines der vier Kriterien notwendigerweise zu dem Schluss, dass der Mechanismus zum Defizitausgleich, der in diesem Beschluss untersucht wird, einen wirtschaftlichen Vorteil im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV mit sich bringt.

(126)

Um in den Geltungsbereich des Artikels 107 Absatz 1 AEUV zu fallen, muss eine staatliche Maßnahme „bestimmte Unternehmen oder Produktionszweige“ begünstigen. Folglich können nur solche Maßnahmen als Beihilfe angesehen werden, die den Unternehmen einen selektiv übertragenen Vorteil verschaffen.

(127)

Die Kommission stellt fest, dass der Mechanismus, der zur Deckung des Defizits der öffentlichen Krankenhäuser in Brüssel (siehe Erwägungsgrund 44), jedoch nicht der Privatkliniken, eingesetzt wird, als selektiv zu bezeichnen ist, da Privatkliniken und alle anderen Gesundheitsdienstleister sowie die Akteure anderer Branchen ausgeschlossen sind.

(128)

Eine Maßnahme kann nur dann als staatliche Beihilfe im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV angesehen werden, wenn sie vom Staat oder mit staatlichen Mitteln gewährt wurde. Staatliche Mittel umfassen sämtliche Mittel des öffentlichen Sektors (161), einschließlich der Mittel innerstaatlicher (dezentraler, föderaler, regionaler oder sonstiger) Stellen (162).

(129)

Im vorliegenden Fall erhalten die IRIS-Krankenhäuser die Ausgleichszahlungen für die Defizite von den jeweiligen Gemeinden für DAWI und Nebenaufgaben aus öffentlichen Mitteln, die dem Staat zuzuschreiben sind.

(130)

Die öffentlichen Beihilfen für die Unternehmen stellen nur dann Beihilfen im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV dar, wenn sie „den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen“, jedoch nur, soweit sie „den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigen“.

(131)

Eine von einem Staat gewährte Beihilfemaßnahme verfälscht den Wettbewerb oder droht, ihn zu verfälschen, wenn sie die Wettbewerbsposition des Begünstigten im Vergleich zu Konkurrenzunternehmen stärkt (163). In der Praxis wird von einer Wettbewerbsverzerrung gesprochen, wenn der Staat einem Unternehmen in einem liberalisierten Wirtschaftssektor, in dem Wettbewerb herrscht oder herrschen könnte, einen finanziellen Vorteil verschafft.

(132)

In Anbetracht der Tatsache, dass es einen gewissen Grad an Wettbewerb zwischen den öffentlichen Krankenhäusern, den Privatkliniken und anderen Gesundheitseinrichtungen gibt, kann die öffentliche Finanzierung, die bestimmten Gesundheitseinrichtungen (u. a. den IRIS-Krankenhäusern) für die Finanzierung der Krankenhaustätigkeiten, die sie ausüben, gewährt wird, zu einer Wettbewerbsverzerrung führen. Dasselbe gilt für die ergänzenden Sozialaufgaben der IRIS-Krankenhäuser.

(133)

Nach Auffassung der Unionsgerichte muss, „wenn eine von einem Mitgliedstaat gewährte Finanzhilfe die Stellung eines Unternehmens gegenüber anderen Wettbewerbern im [unionsinternen] Handel verstärkt, dieser als von der Beihilfe beeinflusst erachtet werden“ (164).

(134)

Staatliche Beihilfen können auch dann als Beihilfen angesehen werden, die den unionsinternen Handel beeinträchtigen, wenn die Begünstigten nicht direkt am grenzüberschreitenden Handel beteiligt sind. So kann es beispielsweise für Betreiber aus anderen Mitgliedstaaten durch die Subvention schwieriger sein, in den Markt einzutreten oder von ihrem Niederlassungsrecht Gebrauch zu machen, wenn das lokale Angebot beibehalten oder ausgeweitet wird (165).

(135)

Nach der ständigen Rechtsprechung ist die Kommission nicht verpflichtet, eine wirtschaftliche Analyse der tatsächlichen Situation auf den betreffenden Märkten, des Marktanteils der durch die Beihilfe begünstigten Unternehmen, der Stellung der Konkurrenzunternehmen oder des Handels unter den Mitgliedstaaten (166) durchzuführen. Im Falle rechtswidrig gewährter Beihilfen braucht die Kommission nicht die tatsächlichen Auswirkungen der Beihilfen auf den Wettbewerb und den Handel zwischen Mitgliedstaaten nachzuweisen.

(136)

Eine Auswirkung auf den unionsinternen Handel darf jedoch nicht nur hypothetisch sein oder vorausgesetzt werden. Es muss nachgewiesen werden, warum die Maßnahme den Wettbewerb verzerrt oder zu verzerren droht, und anhand der voraussehbaren Auswirkungen der Maßnahme darzulegen, dass sie den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigt (167).

(137)

Die Kommission hat in mehreren Sachen die Auffassung vertreten (168), dass bestimmte Tätigkeiten rein lokaler Natur sind und keine solchen Auswirkungen haben. Es sollte insbesondere geprüft werden, ob der Begünstigte Waren oder Dienstleistungen lediglich auf einem begrenzten Gebiet eines Mitgliedsstaates anbietet und keine Kunden aus anderen Mitgliedstaaten anzieht und ob vorhersehbar ist, dass die Beihilfe sich nur geringfügig auf die Bedingungen für die Investitionen oder für die grenzüberschreitende Niederlassung auswirken wird.

(138)

Nach den oben ausgeführten Grundsätzen weist die Kommission darauf hin, dass die Wirkung auf den Handel anhand einiger Anhaltspunkte festgelegt werden kann, hauptsächlich unter Bezugnahme auf den „Kunden“ (in Verbindung mit dem Gebiet, in dem die Waren und Dienstleistungen angeboten werden, und dem Gebiet, aus dem die Kunden kommen) und unter Bezugnahme auf den „Lieferanten“ (wobei die Frage ist, ob die Beihilfe für Akteure, die tatsächlich oder potenziell im Wettbewerb stehen, zu Hindernissen für die Investition und die grenzüberschreitende Niederlassung führt). Um nachzuweisen, dass eine Beihilfe den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigt, muss nur einer dieser Faktoren festgestellt werden.

(139)

In Bezug auf die Auswirkungen der Beihilfe auf den „Kunden“ weist die Kommission im vorliegenden Fall darauf hin, dass der Sektor der Gesundheitsversorgung im Allgemeinen und die stationäre Gesundheitsversorgung im Krankenhaus im Besonderen Gegenstand von unionsinternem Handel ist. Die Kommission stellt ferner fest, dass die grenzüberschreitende Mobilität der Patienten zunimmt. Die Gesundheitsversorgung fällt zwar weiterhin in die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten und die Mobilität der Patienten wird hinsichtlich der Eingriffe in die nationalen Sozialversicherungssysteme strikter gehandhabt. In der Praxis werden Krankenhausbehandlungen in der Regel in der Umgebung des Wohnsitzes des Patienten erbracht, in einer kulturellen Umgebung, mit der er vertraut ist und in der er ein Vertrauensverhältnis mit den behandelnden Ärzten aufbauen kann. Zu grenzüberschreitender Mobilität kommt es vor allem in grenznahen Gebieten oder wenn die Patienten eine sehr spezielle Fachbehandlung für ein besonderes Gesundheitsproblem wünschen.

(140)

Im vorliegenden Fall ist die Kommission der Ansicht, dass die in Rede stehenden Maßnahmen zu einer Beeinträchtigung des Handels zwischen den Mitgliedstaaten führen können. Diese Sache unterscheidet sich hinsichtlich ihrer Besonderheiten von anderen Sachen, bei denen davon ausgegangen wurde, dass staatliche Beihilfen für Krankenhäuser den Handel zwischen Mitgliedstaaten nicht beeinträchtigten (169). Bei dieser Schlussfolgerung stützt sich die Kommission insbesondere auf die Kombination folgender Punkte:

(141)

Da nicht auszuschließen ist, dass die Ausübung der ergänzenden Sozialaufgaben der IRIS-Krankenhäuser eine wirtschaftliche Dimension aufweist, sowie angesichts der engen Beziehung zwischen diesen Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser und ihren allgemeinen Krankenhausaufgaben weist die Kommission darauf hin, dass die oben ausgeführte Argumentation auch in Bezug auf die ergänzenden Sozialaufgaben der IRIS-Krankenhäuser anwendbar sein kann. In Anbetracht der nachfolgenden Erwägungen (siehe Abschnitt 7.3) ist die Kommission jedoch der Auffassung, dass die staatlichen Mittel für die ergänzenden Sozialaufgaben, selbst wenn es durch deren Finanzierung aus der öffentlichen Hand zu einer Beeinträchtigung des Handels zwischen Mitgliedstaaten käme, als staatliche Beihilfe zu betrachten wären, die mit dem Binnenmarkt vereinbar wäre. Aus verfahrenstechnischen Gründen ist es daher letztlich nicht notwendig zu entscheiden, ob die staatliche Finanzierung der ergänzenden Sozialaufgaben den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigt oder nicht.

(142)

Die gleichen Erwägungen sind auf die Nebenaufgaben der IRIS-Krankenhäuser anwendbar (siehe Erwägungsgründe 41, 116 und 117). Wenn die (etwaige) Finanzierung des überwiegenden Teils der Nebenaufgaben der IRIS-Krankenhäuser (zum Beispiel ein Kindergarten für die Kinder der Mitarbeiter, die Vermietung von Zimmern, eine kleine Boutique für Patienten und Besucher, die Kantine, der Parkplatz, die Vermietung von Fernsehern an Patienten) separat beurteilt würde, könnte nach Ansicht der Kommission die Auffassung vertreten werden, dass diese keine Auswirkungen auf den Handel zwischen Mitgliedstaaten hat. In Anbetracht der engen Verbindung zwischen den Nebenaufgaben und den Hauptaufgaben der IRIS-Krankenhäuser ist jedoch davon auszugehen, dass die staatliche Finanzierung dieser (etwaigen) Nebenaufgaben den Handel zwischen Mitgliedstaaten gleichermaßen beeinträchtigt. Da eine staatliche Finanzierung, die den Nebenaufgaben zugutekommt, in jedem Fall eine staatliche Beihilfe darstellen würde, die mit dem Binnenmarkt vereinbar wäre (siehe Abschnitt 7.3), kann diese Frage nach Ansicht der Kommission letztlich offengelassen werden.

(143)

Im Hinblick auf die weitere Beurteilung wird daher in diesem Beschluss davon ausgegangen, dass die öffentliche Finanzierung der ergänzenden Sozialtätigkeiten und der Nebenaufgaben den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigt.

(144)

Da die Kommission zu dem Schluss gekommen ist, dass die Maßnahmen, die Gegenstand der Untersuchung waren, im vorliegenden Fall den Handel zwischen Mitgliedstaaten zumindest in einem Gesichtspunkt („Kundenseite“) beeinträchtigen, hält sie es nicht für notwendig zu entscheiden, ob sie den Handel zwischen Mitgliedstaaten im Hinblick auf grenzüberschreitende Investitionen und das Niederlassungsrecht ebenfalls beeinträchtigen (siehe Erwägungsgrund 138).

(145)

In Anbetracht der obigen Ausführungen stellt die Kommission fest, dass die untersuchten Maßnahmen im vorliegenden Fall die kumulativen Bedingungen für das Vorliegen einer staatlichen Beihilfe erfüllen und dass diese Maßnahmen folglich eine staatliche Beihilfe im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV darstellen.

(146)

Da der Defizitausgleich, der auf die IRIS-Krankenhäuser angewandt wird, eine Beihilfe im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV darstellt, ist es zweckmäßig, die Vereinbarkeit mit dem Binnenmarkt zu beurteilen. Die Gründe, aus denen eine staatliche Beihilfe für mit dem Binnenmarkt vereinbar erklärt werden kann oder muss, sind in Artikel 106 Absatz 2 und Artikel 107 Absätze 2 und 3 AEUV aufgeführt.

(147)

Da die belgischen Behörden stets bekräftigt haben, dass die staatliche Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser einen Ausgleich für die Ausübung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse darstelle, ist die Vereinbarkeit der Defizitdeckung mit dem Binnenmarkt hauptsächlich unter Bezugnahme auf Artikel 106 Absatz 2 AEUV zu prüfen. Dieser Artikel lautet wie folgt:

„Für Unternehmen, die mit Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse betraut sind oder den Charakter eines Finanzmonopols haben, gelten die Vorschriften dieses Vertrags, insbesondere die Wettbewerbsregeln, soweit die Anwendung dieser Vorschriften nicht die Erfüllung der ihnen übertragenen besonderen Aufgabe rechtlich oder tatsächlich verhindert. Die Entwicklung des Handelsverkehrs darf nicht in einem Ausmaß beeinträchtigt werden, das dem Interesse der Gemeinschaft zuwiderläuft.“

(148)

Die Kommission hat die Bedingungen, unter denen sie Artikel 106 Absatz 2 AEUV anwendet, in einer ganzen Reihe von Rechtsakten festgelegt, so zuletzt u. a im DAWI-Rahmen 2012 (171) und im DAWI-Beschluss von 2012 (172) (im Folgenden zusammen als „DAWI-Paket von 2012“ bezeichnet); vorher hat die Kommission den DAWI-Rahmen von 2005 (173) und die DAWI-Entscheidung von 2005 veröffentlicht und angewandt (174). Jede Beihilfe, welche die Kriterien des DAWI-Beschlusses von 2012 erfüllt, wird als Maßnahme betrachtet, die mit dem Binnenmarkt vereinbar ist, und muss nicht angemeldet werden. Beihilfen, die nicht in den Anwendungsbereich des DAWI-Beschlusses von 2012 fallen, weil sie nicht alle Kriterien erfüllen, die in diesem Beschluss festgelegt sind, sind nach dem DAWI-Rahmen von 2012 zu prüfen und müssen zuvor angemeldet werden.

(149)

Im vorliegenden Fall geht die geprüfte Ausgleichszahlung für die Defizite der IRIS-Krankenhäuser bis zum Jahr 1996 zurück und begann daher noch vor dem Beschluss und dem DAWI-Rahmen von 2012. Jedoch sind im DAWI-Paket von 2012 — Artikel 10 des DAWI-Beschlusses von 2012 und Randnummer 69 des DAWI-Rahmens von 2012 — Anwendungsvorschriften auch für Beihilfen festgelegt, die vor seinem Inkrafttreten am 31. Januar 2012 gewährt wurden. So lautet Artikel 10 Buchstabe b des DAWI-Beschlusses von 2012 wie folgt:

„Beihilfen, die vor dem Inkrafttreten dieses Beschlusses wirksam wurden [d. h. vor dem 31. Januar 2012] und weder mit dem Binnenmarkt vereinbar waren noch von der Anmeldungspflicht nach Entscheidung 2005/842/EG befreit waren, jedoch die Voraussetzungen dieses Beschlusses erfüllen, gelten als mit dem Binnenmarkt vereinbar und sind von der vorherigen Anmeldepflicht befreit.“

In den Randnummern 68 und 69 des DAWI-Rahmens von 2012 ist festgelegt, dass die Kommission die Grundsätze dieses Gemeinschaftsrahmens auf alle ihr gemeldeten Beihilfevorhaben anwendet, unabhängig davon, ob die Anmeldung vor oder nach dem Inkrafttreten dieses Rahmens, also dem 31. Januar 2012, erfolgte, sowie auf alle rechtswidrigen Beihilfen, über die sie nach dem 31. Januar 2012 zu entscheiden hat, auch wenn diese Beihilfen vor dem 31. Januar 2012 gewährt wurden.

(150)

Nach den Vorschriften für die Anwendung des DAWI-Beschlusses von 2012 und des DAWI-Rahmens von 2012, wie oben beschrieben, kann die staatliche Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser ab 1996 daher auf der Grundlage des DAWI-Pakets von 2012 geprüft werden. Wenn der Mechanismus für den Ausgleich des Defizits die Bedingungen des DAWI-Beschlusses von 2012 oder des DAWI-Rahmens von 2012 erfüllt, ist er für den ganzen Zeitraum ab 1996 mit dem Binnenmarkt vereinbar.

(151)

Schließlich sollte auf die Übergangsbestimmung in Artikel 10 Buchstabe a des DAWI-Beschlusses von 2012 aufmerksam gemacht werden, nach der jede Beihilfe, die vor dem Inkrafttreten des Beschlusses wirksam wurde (also vor dem 31. Januar 2012), mit dem Binnenmarkt vereinbar war und von der Anmeldungspflicht nach der Entscheidung 2005/842/EG befreit war, für einen weiteren Zeitraum von zwei Jahren (d. h. bis einschließlich 30. Januar 2014) mit dem Binnenmarkt vereinbar und von der Anmeldungspflicht befreit ist. Das bedeutet, dass die Beihilfe, die im Rahmen der in Rede stehenden Beihilferegelung im Zeitraum zwischen dem Inkrafttreten der DAWI-Entscheidung von 2005 am 19. Dezember 2005 und dem Inkrafttreten des DAWI-Beschlusses von 2012 am 31. Januar 2012 gewährt wurde, als mit dem Binnenmarkt vereinbar betrachtet wird, jedoch erst ab dem Zeitpunkt, zu dem sie gewährt wurde, und bis einschließlich 30. Januar 2014. Für Beihilfen, die ab dem 31. Januar 2012 gewährt wurden, ist die Übergangsbestimmung nach Artikel 10 Buchstabe a des DAWI-Beschlusses von 2012 nicht anwendbar und die Vereinbarkeit auf der Grundlage des DAWI-Beschlusses von 2012 zu prüfen.

(152)

Die Kommission beurteilt daher zunächst, ob die staatliche Finanzierung, die Gegenstand dieses Beschlusses ist und den IRIS-Krankenhäusern ab 1996 gewährt wurde, die Bedingungen des DAWI-Beschlusses von 2012 erfüllt. Nur, wenn dies nicht der Fall ist, prüft die Kommission diese Finanzierung auf der Grundlage der DAWI-Entscheidung von 2005 (bezüglich der Beihilfe, die zwischen dem 19. Dezember 2005 und dem 31. Januar 2012 gewährt wurde) und des DAWI-Rahmens von 2012.

(153)

Artikel 106 Absatz 2 AEUV und der DAWI-Beschluss von 2012, der auf diesem Artikel beruht, gelten nur für Ausgleichszahlungen an Unternehmen, die mit einer „echten Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse“ beauftragt wurden (175). Der Gerichtshof hat entschieden, dass an den DAWI ein allgemeines wirtschaftliches Interesse besteht, das sich von dem Interesse an anderen Tätigkeiten des Wirtschaftslebens besonders unterscheidet (176). Darüber hinaus ist bekannt, dass die Mitgliedstaaten — in Ermangelung einer einheitlichen Regelung auf Unionsebene zur Festlegung der Kriterien für das Vorliegen einer DAWI — bei der Festlegung dessen, was sie als DAWI ansehen, und bei der Gewährung des Ausgleichs an den jeweiligen Dienstleister über ein weites Ermessen verfügen (177). Die Zuständigkeit der Kommission beschränkt sich diesbezüglich darauf, zu überprüfen, dass der Mitgliedsstaat bei der Einstufung einer Leistung als DAWI keinen offenkundigen Fehler begangen hat.

(154)

Die Kommission ist der Auffassung, dass alle wirtschaftlichen Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser, denen eine staatliche Finanzierung zukommt (d. h. das Spektrum sozialer und krankenhausspezifischer Aufgaben, die diese Krankenhäuser wahrnehmen), entweder echte Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse sind, wie die belgischen Behörden versichern, oder Nebenaufgaben darstellen, die unmittelbar damit verbunden sind. Insbesondere weisen im vorliegenden Fall alle medizinischen und sozialen Dienstleistungen im Vergleich zu den anderen wirtschaftlichen Tätigkeiten spezifische Merkmale auf; so haben sie insbesondere eine wesentliche Bedeutung für das medizinische und soziale Wohlergehen der Gesellschaft. Folglich ist den belgischen Behörden kein offenkundiger Fehler unterlaufen, als sie diese Dienstleistungen als DAWI einstuften.

(155)

Was die Nebenaufgaben angeht, die in Erwägungsgrund 41 beschrieben sind, weist die Kommission darauf hin, dass eine Tätigkeit als eine mit einer DAWI verbundene Tätigkeit betrachtet werden kann, wenn sie direkt mit ihr zusammenhängt und notwendig ist, um diese DAWI zu erbringen, oder wenn sie mit ihr untrennbar verknüpft ist. In letzterem Fall werden für diese Tätigkeiten dieselben Inputs eingesetzt wie für die DAWI (wie Material, Ausrüstung, Personal und Anlagekapital). Die Nebenaufgaben müssen ferner in ihrem Umfang begrenzt bleiben. Die Kommission stellt fest, dass die in Erwägungsgrund 41 beschriebenen Tätigkeiten alle als Nebentätigkeiten betrachtet werden können, die mit der DAWI-Hauptaufgabe der IRIS-Krankenhäuser verbunden sind. Die Tätigkeiten, die als Nebenaufgaben betrachtet werden, sind 1. direkt mit den Hauptaufgaben verbunden und für die Erbringung der DAWI der IRIS-Krankenhäuser notwendig, denn es handelt sich um Aufgaben, die ein modernes Krankenhaus zusätzlich zur Erbringung von medizinischen und sozialen Dienstleistungen erfüllen muss, und/oder 2. sie sind untrennbar mit ihnen verknüpft, da sie die Infrastrukturen der Krankenhäuser nutzen (d. h. die Gebäude und Grundstücke). Angesichts des geringen Anteils, den die Nebenaufgaben an den Gesamteinnahmen der IRIS-Krankenhäuser haben (im Durchschnitt weniger als 2 %), ist die Kommission der Auffassung, dass alle diese Nebenaufgaben vom Umfang her sehr begrenzt sind.

(156)

Die Kommission ist darüber hinaus der Auffassung, dass die Gelder der öffentlichen Hand, die den IRIS-Krankenhäusern für die Ausübung der DAWI gewährt werden, in den sachlichen Anwendungsbereich des DAWI-Beschlusses von 2012 fallen, wie es in Artikel 2 dieses Beschlusses vorgesehen ist. Nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstaben b und c gilt der DAWI-Beschluss von 2012 für staatliche Beihilfen in Form von Ausgleichszahlungen für die Erbringung von DAWI durch Krankenhäuser, die medizinische Versorgung leisten (was Nebenaufgaben insbesondere, aber nicht ausschließlich, in der Forschung einschließt, die unmittelbar mit der Haupttätigkeit verbunden sind), und für Ausgleichszahlungen für die Erbringung von DAWI durch Unternehmen zur Deckung des sozialen Bedarfs im Hinblick u. a. auf Gesundheitsdienste und die soziale Einbindung sozial schwacher Bevölkerungsgruppen. Da die DAWI und die Nebenaufgaben, denen eine staatliche Finanzierung zugutekommt und die von den IRIS-Krankenhäusern erfüllt werden, alle diesem Tätigkeitsprofil entsprechen, kommt die Kommission zu dem Schluss, dass der in Rede stehende Mechanismus für die Defizitdeckung in den sachlichen Anwendungsbereich des DAWI-Beschlusses von 2012 fällt. Daher können die Kosten, die aus den gesamten Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser (DAWI und Nebenaufgaben) resultieren, mit den Ausgleichszahlungen gemäß DAWI-Beschluss von 2012 gedeckt werden.

(157)

Die erste Bedingung für die Vereinbarkeit, die im DAWI-Beschluss von 2012 vorgesehen ist, besteht darin, dass die Erbringung der DAWI dem Unternehmen im Wege eines oder mehrerer Betrauungsakte übertragen werden muss, deren Form von den einzelnen Mitgliedstaaten bestimmt werden kann (178). In diesem oder diesen Akten muss Folgendes klar erwähnt werden:

(158)

Zudem ist es nach dem DAWI-Beschluss von 2012 erforderlich, dass im Betrauungsakt auf diesen Beschluss verwiesen wird (184).

(159)

Im Nichtigkeitsurteil vom 7. November 2012 äußert das Gericht in der Vorbemerkung: „Insbesondere müssen, wenn an die — öffentlichen und privaten — Einrichtungen, die mit der gleichen Gemeinwohldienstleistung betraut sind, verschiedene Anforderungen gestellt werden, was ein unterschiedliches Niveau der Kosten und des Ausgleichs bedingt, diese Unterschiede klar aus ihren jeweiligen Aufträgen hervorgehen, um namentlich die Überprüfung der Vereinbarkeit der Subvention mit dem Grundsatz der Gleichbehandlung zu gestatten. Eine staatliche Beihilfe, die wegen bestimmter Modalitäten gegen allgemeine Grundsätze des Unionsrechts wie den Grundsatz der Gleichbehandlung verstößt, kann nämlich von der Kommission nicht für mit dem Binnenmarkt vereinbar erklärt werden. (Urteil des Gerichtshofs vom 15. April 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Slg. 2008. S. I-2577, Rn. 51).“ (185)

(160)

In Randnummer 66 des Urteils in der Sache Nuova Agricast (186) heißt es, dass „[d]ie Beachtung des Grundsatzes der Gleichheit verlangt, dass vergleichbare Sachverhalte nicht unterschiedlich und unterschiedliche Sachverhalte nicht gleich behandelt werden, es sei denn, dass eine derartige Behandlung objektiv gerechtfertigt ist (vgl. insbesondere Urteil vom 26. Oktober 2006, Koninklijke Coöperatie Cosun, C-248/04, Slg. 2006, S. I-10211, Rn. 72 und die dort angeführte Rechtsprechung).“

(161)

Die Kommission weist jedoch darauf hin, dass das Diskriminierungsverbot im DAWI-Beschluss von 2012 nicht als Kriterium für die Vereinbarkeit erwähnt ist. Dennoch wird die Kommission prüfen, ob sich die Lage der öffentlichen IRIS-Krankenhäuser rechtlich und faktisch von der der Brüsseler Privatkliniken unterscheidet oder mit ihr vergleichbar ist. Die Kommission wird in diesem Zusammenhang bei der Beschreibung des Gegenstands einer Gemeinwohlverpflichtung, die den IRIS-Krankenhäusern übertragen wurde, angeben, ob eine vergleichbare Verpflichtung auch den Brüsselern Privatkliniken übertragen wurde.

(162)

Wie oben ausgeführt (siehe Abschnitt 2.3), unterliegen die IRIS-Krankenhäuser einem regulatorischen Rahmen, der sich aus dem ÖSHZ-Gesetz (auf dessen Grundlage die IRIS-Krankenhäuser geschaffen wurden), dem KhG, den Statuten der lokalen Krankenhausverbände und den Strategieplänen des IRIS-Dachverbands zusammensetzt. Da die öffentliche Hand (und zwar die Gemeinden und die ÖSHZ) die lokalen Vereinigungen nach Kapitel XII ÖSHZ-Gesetz und den IRIS-Dachverband durch eine Mehrheit kontrolliert, sind die Statuten und die Strategiepläne für die IRIS-Krankenhäuser verbindlich und können daher als gültige Betrauungsakte betrachtet werden, deren Gegenstand im Folgenden konkretisiert wird (siehe Erwägungsgründe 164, 170 und ff.). In diesem Zusammenhang ist auch interessant, dass die öffentliche Hand das Tagesgeschäft der IRIS-Krankenhäuser direkt überwachen und erforderlichenfalls zusätzliche Anweisungen erteilen kann.

(163)

Es wurde auch darauf hingewiesen (siehe Erwägungsgrund 24), dass die IRIS-Krankenhäuser ursprünglich direkt von den ÖSHZ verwaltet und kontrolliert wurden und von ihnen gegründet worden sind, um ihrer Verpflichtung zur sozialen Hilfe nach dem ÖSHZ-Gesetz nachzukommen. Um den Fortbestand und die Tragfähigkeit der öffentlichen Brüsseler Krankenhäuser zu gewährleisten (siehe Erwägungsgrund 24), wurde eine Umstrukturierung notwendig, die zur Gründung der IRIS-Krankenhäuser geführt hat (in Form von lokalen Vereinigungen nach Kapitel XII ÖSHZ-Gesetz, die finanziell und rechtlich unabhängig sind). Durch diese Umstrukturierung wurde die grundlegende Aufgabe der öffentlichen Brüsseler IRIS-Krankenhäuser (187) jedoch nicht geändert, die weiterhin darin besteht, medizinische und sozio-medizinische Dienstleistungen zu erbringen und auf diese Weise zur Erfüllung der Verpflichtung zur sozialen Hilfe der ÖSHZ, von denen sie geschaffen wurden, beizutragen.

(164)

Die medizinische Versorgung der IRIS-Krankenhäuser ist auch durch das KhG definiert, das den Rahmen festlegt, der für die Organisation des belgischen Krankenhaussektors maßgeblich ist. Auf dieser Grundlage überträgt das KhG eine grundlegende Krankenhausaufgabe auf alle belgischen Krankenhäuser, sowohl öffentliche als auch private, so auch auf die IRIS-Krankenhäuser. In Artikel 2 KhG sind insbesondere die Einrichtungen festgelegt, die als Krankenhäuser betrachtet werden können, während in den Artikeln 68 bis 76 sexies die Zulassungsbedingungen für Krankenhäuser und Krankenhausdienste definiert sind (die in den Anwendungsverordnungen in allen Einzelheiten mit den Bedingungen hinsichtlich der Qualität und den Personalanforderungen etc. aufgeführt sind). In den Artikeln 23 bis 45 KhG sind die Kriterien für die Krankenhausplanung festgelegt, in denen die Grenzen der Bettenkapazität, der Krankenhausdienste und bestimmter medizinischer Ausrüstungen (wie Scanner) definiert sind, die in Betrieb genommen und verwendet werden können. Nur die zugelassenen Krankenhausdienste, welche die Bedingungen der Krankenhausplanung erfüllen, werden zur staatlichen Finanzierung zugelassen. Wie im Einleitungsbeschluss angegeben (188) und durch das Fehlen von diesbezüglichen Stellungnahmen Beteiligter bestätigt, gab es und gibt es keinen Zweifel an der Eindeutigkeit der grundlegenden Krankenhausaufgabe, wie sie durch das KhG definiert ist. Es ist ebenso klar, dass die IRIS-Krankenhäuser diesen Anforderungen entsprechen, da sie alle erforderlichen Genehmigungen haben und ihr Betrieb im Rahmen der Krankenhausplanung zugelassen ist.

(165)

Über die grundlegende Krankenhausaufgabe hinaus, die allen belgischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern übertragen wurde, beziehen sich die Entscheidung der Kommission vom 28. Oktober 2009 (siehe Abschnitt 4.1 oben), die Nichtigkeitserklärung des Gerichts vom 7. November 2012 (siehe Abschnitt 4.2 oben) und der Einleitungsbeschluss der Kommission vom 1. Oktober 2014 (siehe Abschnitt 4.3 oben) auf drei ergänzende (oder besondere) Gemeinwohlaufgaben, die sich in der Hauptsache auf 1. den allgemeinen Zugang zu medizinischer Versorgung, 2. die Verpflichtung zur Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen an mehreren Standorten und 3. ergänzende Sozialdienste beziehen, die allein und ausschließlich den IRIS-Krankenhäusern übertragen wurden. Das bedeutet jedoch nicht, dass die grundlegende Krankenhausaufgabe und die ergänzenden DAWI unbedingt voneinander getrennt zu prüfen sind. In dieser Hinsicht wurde in Erwägungsgrund 23 des Einleitungsbeschlusses erwähnt, dass die belgischen Behörden geltend machten, dass die grundlegende Krankenhausaufgabe sich aus einer weiter gefassten DAWI ergebe, und zwar der Verpflichtung zur Erbringung der sozialen Hilfe, die nach dem ÖSHZ-Gesetz erforderlich sei oder diese DAWI ergänze.

(166)

In diesem Zusammenhang ist die Kommission der Auffassung, dass die Verbindung der grundlegenden Krankenhausaufgabe, mit der alle Krankenhäuser nach KhG betraut sind, mit den drei ergänzenden DAWI, die nur den IRIS-Krankenhäusern auferlegt sind (189), de facto als „DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge“ bezeichnet werden kann, die eine Besonderheit der IRIS-Krankenhäuser darstellt und nur von diesen erfüllt wird. Die Kommission ist durch die Untersuchung der tatsächlich vorhandenen DAWI, die den IRIS-Krankenhäusern insgesamt auferlegt wurden, und auf der Basis der Analyse des Gegenstands und der Merkmale all dieser Verpflichtungen der Ansicht, dass es nicht angebracht wäre, die drei ergänzenden DAWI auf kommunaler Ebene unabhängig von der grundlegenden Krankenhausaufgabe zu prüfen, die nach dem KhG übertragen wurde. Die ergänzenden DAWI basieren einerseits auf der grundlegenden Krankenhausaufgabe, die den IRIS-Krankenhäusern nach dem KhG zukommt, und gehen andererseits weit über diese Grundverpflichtung hinaus, indem die IRIS-Krankenhäuser verpflichtet sind, 1. allen Patienten ein breites Spektrum an Gesundheitsdienstleistungen anzubieten, ohne Berücksichtigung ihrer Zahlungsfähigkeit (allgemeiner Zugang zur Gesundheitsfürsorge) (siehe Erwägungsgründe 170-190), 2. an mehreren Standorten (für eine Gesundheitsversorgung in der näheren Umgebung) (siehe Erwägungsgründe 191-204), und 3. unter besonderer Berücksichtigung der sozialen Bedürfnisse der Patienten (mithilfe von ergänzenden Sozialdiensten) (siehe Erwägungsgründe 205-214). In Bezug auf die grundlegende Krankenhausaufgabe nach dem KhG (siehe Erwägungsgrund 164) können die drei ergänzenden Verpflichtungen nicht als eigenständige Tätigkeiten betrachtet werden, wie ganz klar aus der Tatsache hervorgeht, dass diese Verpflichtungen niemals übertragen worden wären ohne die Basisverpflichtung zur Krankenhaustätigkeit nach dem KhG. Schließlich wird dieser Ansatz auch von den Beschwerdeführern in gewisser Weise bestätigt, wenn sie vorbringen (siehe Erwägungsgrund 71), dass die ergänzenden Sozialdienste nicht von einem allgemeinen Gesundheitsdienst getrennt werden könnten.

(167)

In Bezug auf den Ansatz in den vorhergehenden Erwägungsgründen (siehe Erwägungsgründe 162 bis 166) unterstreicht die Kommission folgende drei Punkte. Zunächst setzt sich die DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge, die von den IRIS-Krankenhäusern erfüllt wird, aus nicht weniger und nicht mehr als der grundlegenden Krankenhausaufgabe zusammen, die ihnen übertragen wird (siehe Erwägungsgrund 164) sowie den drei ergänzenden DAWI, die ihnen obliegen (siehe Erwägungsgrund 170 ff.). Zweitens ist die Lage der Brüsseler IRIS-Krankenhäuser, wie nachfolgend noch gezeigt wird, nicht mit der Situation der Privatkliniken vergleichbar, und zwar vor allem, weil die IRIS-Krankenhäuser die einzigen sind, denen die drei ergänzenden DAWI obliegen (siehe Erwägungsgrund 170 ff.) und daher die einzigen, welche die DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge erfüllen, wie sie oben definiert ist (siehe Erwägungsgründe 166 bis 167). Drittens haben die IRIS-Krankenhäuser auch Auflagen, die sich auf die Erfüllung der DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge auswirken, nämlich ihr öffentlich-rechtlicher Status (siehe Erwägungsgrund 42) und die Notwendigkeit, die fortwährende Erbringung dieser DAWI zu gewährleisten (siehe Erwägungsgründe 91 und 168). Im Schaubild 2 sind diese beiden Bestandteile dargestellt.

Schaubild 2

Verpflichtungen, Auflagen und Mechanismen der staatlichen Finanzierung, die für die IRIS-Krankenhäuser im Vergleich zu den Privatkliniken gelten

Soziale Gesundheitsfürsorge DAWI

Finanzierung des Defizits durch die Gemeinden (Art. 46 der Statuten IRIS- Kranken-häuser)

Fortbestand (öffentliche Krankenhaus-dienste)

Öffentlich-rechtlicher Status (Zweis-prachigkeit)

Privatkliniken

Öffentliche IRIS-Krankenhäuser

Allgemeine Behandlungspflicht

Föderale Finanzierung (KhG)

Grundlegender Krankenhausauftrag (KhG)

Grundlegender Krankenhausauftrag (KhG)

„Multisite“ Verpflichtung

Ergänzende soziale Verpflichtung

(168)

Da die drei ergänzenden DAWI über die Minimalanforderungen hinausgehen, die für alle Krankenhäuser gelten (öffentlich-rechtlich oder privat in Belgien), entstehen Kosten, die gar nicht oder nur teilweise durch den Finanzmittelhaushalt (BMF) (siehe Abschnitt 2.5.1) und das Sozialversicherungssystem gedeckt sind. Wenn dann noch die höheren Kosten aus dem öffentlich-rechtlichen Status hinzukommen (Beamte, Zweisprachigkeit, etc., siehe auch Erwägungsgrund 42), versteht man, warum die IRIS-Krankenhäuser in den meisten Jahren des Zeitraums 1996 bis 2014 Verluste gemeldet haben. Die Defizite der IRIS-Krankenhäuser im Zeitraum 1996-2014 belaufen sich auf etwa 250 Mio. EUR (siehe Erwägungsgrund 234). Die ÖSHZ und die betreffenden Brüsseler Gemeinden wollen und müssen (190) den Fortbestand ihrer IRIS-Krankenhäuser gewährleisten, um die Erfüllung der DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge sicherzustellen und zu gewährleisten, dass die Verpflichtung der sozialen Hilfe des ÖSHZ erfüllt wird (siehe auch Abschnitt 2.2). Aus diesem Grund sorgen sie für eine vollständige Deckung der Defizite, sodass die verbleibenden Kosten der DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge (die sich aus der grundlegenden Krankenhausaufgabe und den drei ergänzenden DAWI zusammensetzt) (191) ausgeglichen werden und auf diese Weise der Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser (siehe Erwägungsgrund 91) gewährleistet wird. Beim Ausgleich des Defizits wird nicht zwischen den verschiedenen DAWI unterschieden. In diesem Zusammenhang ist es angebracht, zu prüfen, ob man global jegliche Überkompensation ausschließen kann (zum Beispiel für die verschiedenen DAWI in Kombination), wie es unten erklärt ist (siehe Tabellen 9 bis 13 im Abschnitt 7.3.5).

(169)

Wie bereits in den Erwägungsgründen 165 bis 167 angegeben, ist die Kommission zu dem Schluss gekommen, dass die ergänzenden Verpflichtungen der IRIS-Krankenhäuser und die grundlegende Krankenhausaufgabe zusammen de facto als DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge betrachtet werden müssen. Während die grundlegende Krankenhausaufgabe oben definiert ist (siehe Erwägungsgrund 164), wird der genaue Gegenstand einer jeden ergänzenden DAWI im Weiteren festgelegt. Zudem wird auch erklärt, wie die ergänzenden DAWI miteinander verbunden sind und wie sie zur DAWI der sozialen Gesundheitsfürsorge beitragen.

(170)

Den belgischen Behörden zufolge sind die IRIS-Krankenhäuser verpflichtet, alle Patienten zu behandeln, auch wenn diese nicht in der Lage sind, zu zahlen und/oder nicht versichert sind, und zwar unter allen Umständen, auch wenn diese Patienten keine medizinische Notversorgung benötigen. Die Beschwerdeführer bezweifeln, dass diese Verpflichtung für die IRIS-Krankenhäuser gelte und behaupten, die Brüsseler Privatkliniken dürften keine Patienten zurückweisen und würden eine große Zahl von sogenannten „Sozialpatienten“ behandeln. Zur Untermauerung dieses Vorbringens weisen die Beschwerdeführer darauf hin, dass nach dem KhG die gleiche Krankenhausaufgabe für alle Krankenhäuser gelte, und, wie in Randnummer 150 des Nichtigkeitsurteils vom 7. November 2012 angegeben, beziehen sie sich auf das allgemeine Diskriminierungsverbot, das die Krankenhäuser daran hindere, die Patienten nach ihren ideologischen, philosophischen oder religiösen Überzeugungen oder ihrer Bedürftigkeit auszuwählen. Ihrer Auffassung nach gelte für die öffentlichen und privaten Krankenhäuser die gleiche Verpflichtung, die Patienten sowohl im akuten Notfall als auch im Anschluss daran zu behandeln.

(171)

Zunächst betont die Kommission, dass es keine Formulierung im KhG gebe, die für die Krankenhäuser (öffentlich oder privat) so ausgelegt werden könne, dass Patienten unter allen Umständen und unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit zu behandeln seien. Jedoch gibt es nach dem belgischen Recht eine allgemeine Verpflichtung, der zufolge man einer Person helfen muss, die sich in Gefahr befindet. Wie die belgischen Behörden unterstreichen, gelte diese Verpflichtung nach Artikel 422 ter des belgischen Strafgesetzbuches für Notfälle, und insbesondere für medizinische Notfälle, die lebensbedrohend seien. Die Krankenhäuser sind daher verpflichtet, im Notfall, in Abhängigkeit von ihrer Organisation und ihrer verfügbaren Fachkenntnisse, medizinische Hilfe zu leisten. Sowohl die öffentlichen Krankenhäuser als auch die privaten Krankenhäuser haben diese Verpflichtung, wie übrigens jeder Bürger die Pflicht hat, Personen, die in Gefahr sind, zu helfen. Es besteht daher kein Zweifel daran, dass die öffentlichen und privaten Krankenhäuser in Brüssel die Pflicht haben, Patienten im akuten Notfall unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit zu helfen. Ebenso ist es den Ärzten nach dem berufsethischen Kodex ausdrücklich erlaubt, Patienten, außer im akuten Notfall, zurückweisen (192).

(172)

Anschließend stützen die Beschwerdeführer ihre Argumentation auf ein Urteil des Gerichts der ersten Instanz von Brüssel (193), um zu rechtfertigen, dass es keinen Unterschied zwischen den öffentlichen Krankenhäusern und den Privatkliniken hinsichtlich der Behandlung von „Sozialpatienten“ gebe, sei es in einer „akuten Notfall“-Situation oder bei der „Nachbetreuung nach einem Notfall“. Dieses Urteil betrifft einen sehr spezifischen Fall von dringender medizinischer Hilfe, den das ÖSHZ nach Artikel 57 Absatz 2 ÖSHZ leisten muss. Das Gericht der ersten Instanz von Brüssel hat darauf hingewiesen, dass die dringende medizinische Hilfe niemals von dem ÖSHZ selbst geleistet werde, sondern eher von medizinischen Fachdiensten, und es gebe diesbezüglich keinen triftigen Grund für die Unterscheidung zwischen öffentlichen und privaten Dienstleistungen. Die Kommission weist dennoch darauf hin, dass die Pflicht zur dringenden medizinischen Hilfe für die ÖSHZ gilt und nicht für die Krankenhäuser, welche die Behandlungen vornehmen. Im vorliegenden Fall wurde ein Migrant ohne Papiere in der Notaufnahme einer Brüsseler psychiatrischen Privatklinik aufgenommen, die das ÖSHZ aufforderte, für die dringende medizinische Hilfe aufgrund der Situation offensichtlicher Bedürftigkeit des Migranten zu zahlen. Das Brüsseler Gericht kam zu dem Schluss, dass ein ÖSHZ für die Kosten der Behandlung in einer Privatklinik aufkommen müsse, wenn es die dringende medizinische Hilfe nicht in einem von ihm verwalteten Krankenhaus leiste und der Notfalldienst beschlossen habe, den Patienten aufgrund der Dringlichkeit der Situation in eine Privatklinik zu bringen. Dieses Urteil bezieht sich ganz klar auf eine Ausnahmesituation, die aus dem Rahmen der normalen Sozialbetreuung herausfällt, bei der sich die ÖSHZ auf die eigenen (öffentlichen) Krankenhäuser stützen. Im vorliegenden Fall kam es zu dieser Ausnahmeregelung, weil die öffentlichen Krankenhäuser die psychiatrische Behandlung nicht leisten, die in dieser Situation notwendig war. Darüber hinaus hat das Brüsseler Gericht bekräftigt, dass „zwar die Hilfeleistung zumeist durch eine Einrichtung erfolgt, die von dem betreffenden ÖSHZ abhängig ist oder mit diesem ein Abkommen hat, dass es jedoch aufgrund der Dringlichkeit, die sich aus der Situation der einzuweisenden Person ergibt, vorkommen kann, dass die Einweisung in ein anderes Krankenhaus erfolgt“. Das Gericht hat ferner darauf hingewiesen, dass die Privatklinik den Migranten ohne Papiere in dem Fall, dass das betreffende ÖSHZ (hier das von Uccle) über sein eigenes psychiatrisches Krankenhaus verfügt oder ein Abkommen mit einem solchen Krankenhaus hat, nicht hätte behandeln müssen, sondern eine Verlegung in dieses Krankenhaus hätte verlangen können. Da dies nicht der Fall war, gab es keine andere Lösung; folglich wurde das ÖSHZ angewiesen, der Privatklinik die Kosten für die Behandlung des Patienten zurückzuerstatten. Aus dem Urteil des Brüsseler Gerichts, das die Beschwerdeführer zitiert haben, ist abzuleiten, dass die Privatkliniken Migranten ohne Papiere in einigen Fällen aufgrund der Dringlichkeit ebenfalls ärztlich versorgen können und dass das ÖSHZ diesen Privatkliniken die Kosten zurückerstatten muss, wenn es von seiner Pflicht zur dringenden medizinischen Hilfe auf diese besondere Art befreit ist. Folglich ist die Tatsache, dass die Brüsseler Privatkliniken in einer begrenzten Zahl von Fällen einen ärztlichen Notdienst anbieten können (194), nicht dahingehend zu interpretieren, dass diese Krankenhäuser allgemein verpflichtet wären, alle Patienten zu behandeln, unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit.

(173)

In Bezug auf das Diskriminierungsverbot (von den Beschwerdeführern erwähnt, siehe Erwägungsgrund 170) ist es offensichtlich, dass kein Krankenhaus in Belgien einen Patienten aufgrund seiner finanziellen Lage diskriminieren darf (einfach weil er reich oder arm ist), oder aus anderen persönlichen Gründen (zum Beispiel ethischen oder religiösen). Wenn es sich jedoch nicht um einen Notfall handelt, ist kein Krankenhaus wegen des Diskriminierungsverbots gezwungen, kostenlos zu behandeln, wenn ganz klar vorhersehbar ist, dass ein Patient nicht in der Lage ist, zu zahlen. Unter diesen Umständen haben die Krankenhäuser in Situationen, die keine Notfälle sind, eine objektive Rechtfertigung, eine klare Linie zu ziehen und diese Patienten zurückzuweisen (195). Wie bereits oben erwähnt (siehe Erwägungsgrund 171), ist es den belgischen Ärzten nach dem Berufskodex ausdrücklich erlaubt, Patienten zurückzuweisen, die keine akuten Notfälle sind. Eine Umfrage unter Vermittlern zwischen Schuldnern und Gläubigern (196) hat ergeben, dass Ärzte und Krankenhäuser Patienten manchmal zurückweisen, die in der Vergangenheit Zahlungsschwierigkeiten gehabt haben. In diesem Zusammenhang ist es interessant, zu betonen, dass die Krankenhäuser die Patienten nicht schonungslos zurückweisen, sondern von ihnen eine Abschlagszahlung verlangen, was die mittellosen Patienten abschrecken kann. Empirischen Erkenntnissen zufolge schicken Privatkliniken Patienten manchmal in ein Krankenhaus, das einem ÖSHZ untersteht (197). Daher wurde 2013 ein Gesetzesentwurf im belgischen Senat vorgelegt (aber nicht verabschiedet), um zu verhindern, dass Patienten, deren Zahlungsschwierigkeiten bekannt sind, die Gesundheitsversorgung verweigert wird, und um den Einzug von Abschlagszahlungen zu verbieten (198). Man kann sich daher nicht auf das Diskriminierungsverbot berufen, als würde es allen belgischen Krankenhäusern (öffentlichen und privaten) die Pflicht auferlegen, alle Patienten unter allen Umständen (die keine akuten Notfälle sind) zu behandeln, auch wenn diese Patienten die Behandlung nicht bezahlen können.

(174)

Nach diesen Ausführungen ist die Kommission zu dem Schluss gekommen, dass es zweckmäßig ist, zwischen akuten Notfällen und anderen Fällen zu unterscheiden. Die öffentlichen und privaten Krankenhäuser unterliegen der gleichen allgemeinen Pflicht (auf der Grundlage des belgischen Strafgesetzes), Patienten im akuten medizinischen Notfall zu behandeln. Jedoch gibt es keine rechtliche Grundlage dafür, dass die Privatkliniken verpflichtet sind, Patienten in Fällen zu behandeln, die keine akuten Notfälle sind, unabhängig davon, ob diese bezahlen können oder nicht. Tatsächlich ist weder im KhG noch im Strafgesetz eine derartige Verpflichtung vorgesehen und das Diskriminierungsverbot kann auch nicht für eine solche Verpflichtung herangezogen werden. Die Pflicht, den Migranten ohne Papiere, dringende medizinische Hilfe anzubieten, gilt letztendlich für die ÖSHZ und nicht für die Krankenhäuser, welche diese Behandlungen vornehmen.

(175)

Im Gegensatz zu den Privatkliniken sind die IRIS-Krankenhäuser verpflichtet, (199) alle Patienten unter allen Umständen zu behandeln, einschließlich der Fälle, die keine akuten Notfälle sind, unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit und/oder ihrer Situation in Versicherungsangelegenheiten, auf der Grundlage der speziellen Bestimmungen, die nur für die IRIS-Krankenhäuser gelten, nämlich ihrer Statuten und der Strategiepläne des IRIS-Dachverbands, wie unten aufgeführt. Wie oben ausgeführt (siehe Erwägungsgrund 24) wurden die IRIS-Krankenhäuser von den ÖSHZ gegründet, um diesen zu ermöglichen, ihre Aufgabe der sozialen Hilfe für alle, die sie benötigen, zu erfüllen. Die ÖSHZ sind verpflichtet, eine solche Hilfe (einschließlich der medizinischen und sozio-medizinischen Behandlungen) jeder Person und jeder Familie zukommen zu lassen, die sie benötigt (200). Die ÖSHZ erbringen diese Dienstleistungen gratis und wurden insbesondere gegründet, um mittellosen Personen zu helfen. In diesem Kontext lautet der Artikel 5 der Satzung der IRIS-Krankenhäuser wie folgt:

(176)

Ebenso heißt es in der Einführung des Strategieplans des IRIS-Dachverbands 1996-2001:

„Das öffentliche Krankenhaus des IRIS-Netzes bietet ein Spektrum an Dienstleistungen an, um diese Sozialaufgabe zu jedem Zeitpunkt zu erfüllen und eine optimale Behandlung von hoher Qualität für jede Person zu finanziellen Bedingungen zu gewährleisten, die allgemein für alle akzeptabel sind, Dienstleistungen, die für alle Patienten zugänglich sind, unabhängig von ihrem Einkommen, ihren Versicherungsbedingungen, ihrer Herkunft und ihren ideologischen Überzeugungen.“  (202)

(177)

In dieser Einführung heißt es auch:

„Das Hauptziel des Iris-Plans ist der Erhalt eines gestärkten, öffentlichen Krankenhausnetzes in Brüssel, das für jede Person zugänglich ist, unabhängig von ihrem Einkommen, ihren Versicherungsbedingungen, ihrer Herkunft und ihren ideologischen und philosophischen Überzeugungen.“  (203)

(178)

In einem anderen Abschnitt dieses Plans ist darauf hingewiesen, dass die Patientencharta Folgendes gewährleistet:

„ Den Zugang aller Patienten, ungeachtet ihrer Herkunft, des Einkommens, der philosophischen und ideologischen Überzeugungen, der Versicherungslage.“  (204)

(179)

Darüber hinaus umfasst der Strategieplan des IRIS-Dachverbands 1996-2001 einen Unterabschnitt 2.5.4 mit dem Titel „Aufnahme und Behandlung jeder Person, die sich in einem Krankenhaus des Iris-Netzes präsentiert“, in dem folgende Bestimmungen enthalten sind:

„Die öffentlichen Krankenhäuser [d. h. die IRIS-Krankenhäuser] haben als Grundlage eine sozial-medizinische Orientierung, der zufolge sie verpflichtet sind, den Anforderungen der Sozialaufgaben nachzukommen, auch wenn diese Funktion in den Rechts- und Verwaltungsstrukturen im Krankenhaussektor nicht vorgesehen ist.

Die öffentlichen Krankenhäuser beruhen auf dem Grundgedanken, alle Patienten aufzunehmen und zu behandeln, unabhängig von ihrer Herkunft, ihren Umständen, ihrer Kultur, ihren Überzeugungen und ihren Pathologien. Daher müssen sich die Krankenhäuser, aufgrund ihres öffentlich-rechtlichen Status, an den Grundsätzen der Universalität, Gleichheit, Kontinuität und Veränderung orientieren.

(180)

Aus den obigen Ausführungen folgt eindeutig, dass die Zahlungsfähigkeit der Patienten und ihre Versicherungssituation bei der Aufnahme in den IRIS-Krankenhäusern keine Rolle spielen, sodass der Zugang zur Gesundheitsfürsorge für alle gewährleistet ist, einschließlich der Fälle, die keine akuten Notfälle sind. Mehrere Bestandteile des Strategieplans IRIS 1996-2001 weisen zudem auf den sozialen Charakter der Krankenhausbehandlung hin, die von den IRIS-Krankenhäusern vorgenommen wird (zum Beispiel, „um in der Lage zu sein, eine medizinische Versorgung ohne jegliche kaufmännische Logik sicherzustellen“ (206)) und auf den starken Willen, eine hochwertige Gesundheitsversorgung für alle Schichten der Brüsseler Bevölkerung anzubieten, insbesondere für Bedürftige (207).

(181)

Im Strategieplan des IRIS-Dachverbands für den Zeitraum 2002-2014 sind bestimmte wesentliche Grundsätze aufgenommen (Zugang für alle Patienten, Verbesserung des Zugangs für die Armen), insbesondere ein Zitat des Artikels 5 der Satzung der IRIS-Krankenhäuser (208) (siehe auch Erwägungsgrund 175) und das Hauptziel des Strategieplans des IRIS-Dachverbands im Zeitraum 1996-2001 (209) (siehe Erwägungsgrund 177) und unter Bezugnahme auf die IRIS-Patientencharta (210) (siehe Erwägungsgrund 178) wird Folgendes hinzugefügt:

„Die öffentlichen Dienstleistungen werden nach drei wesentlichen Grundsätzen definiert, und zwar nach Universalität, Gleichheit und Kontinuität. Nach diesen drei Grundsätzen und aufgrund des öffentlich-rechtlichen Status der Krankenhäuser des IRIS-Netzes

(182)

Auf der Grundlage der obigen Ausführungen kommt die Kommission zu dem Schluss, dass die IRIS-Krankenhäuser verpflichtet sind, alle Patienten unter allen Umständen zu behandeln, (sowohl in akuten Notfällen als auch in anderen Fällen), auch wenn sie wirklich nicht für ihre Behandlung zahlen können oder nicht können werden, und/oder nicht versichert sind. Diese Verpflichtung ist den IRIS-Krankenhäusern über ihre Statuten und die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands auferlegt, die oben angeführt sind, die für die IRIS-Krankenhäuser bindend sind und die sich auf der Verpflichtung gründen, eine soziale Hilfe nach dem ÖSHZ-Gesetz zu leisten (eine Verpflichtung, die von den ÖSHZ auf die IRIS-Krankenhäuser über die Statuten und Strategiepläne delegiert ist).

(183)

Die Kommission weist ebenso darauf hin, dass die oben ausgeführte Schlussfolgerung, nämlich die Tatsache, dass die IRIS-Krankenhäuser verpflichtet sind, alle Patienten unter allen Umständen (d. h., sowohl in akuten Notfällen als auch in anderen Fällen) und unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit zu behandeln, während die Privatkliniken nur verpflichtet sind, alle Patienten in akuten Notfällen zu behandeln (wenn nämlich die Behandlung in einer lebensbedrohenden Situation sofort notwendig ist), wird darüber hinaus durch die unterschiedlichen Profile der Patienten bestätigt, die in den IRIS-Krankenhäusern und in den Privatkliniken der Region Brüssel-Hauptstadt behandelt wurden, sowie durch die jeweilige Preispolitik dieser Krankenhäuser.

(184)

Es ist angebracht, zunächst darauf hinzuweisen, dass im Strategieplan 2002-2014 auch die niedrigeren Einnahmen (212) und die höheren Kosten aufgeführt sind (213), die mit der Behandlung von Patienten verbunden sind, die sich in sozioökonomischer Hinsicht in einer prekären Lage befinden, die einen Großteil der Patienten der IRIS-Krankenhäuser ausmachen. In diesem Kontext ist es interessant, dass die IRIS-Krankenhäuser mit den Ärzten eine Vereinbarung getroffen haben, dass die Zuschläge (siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe c für weitere Informationen) weder den Patienten des ÖSHZ noch den Patienten mit niedrigem Einkommen (d. h. diejenigen, die ein Recht auf einen höheren Rückerstattungsbetrag von der LIKIV haben) in Rechnung gestellt werden können. Zudem liegt die Quote der Aufnahme in Einzelzimmern (nämlich den einzigen Zimmern, bei denen die Zuschläge in Rechnung gestellt werden können) in der Region Brüssel-Hauptstadt deutlich unter dem Durchschnitt (214). Aus den verfügbaren Zahlen einer der Mutuelles (215) (Versicherung auf Gegenseitigkeit) geht zudem hervor, dass der Zuschlag, der ggf. durch die IRIS-Krankenhäuser in Rechnung gestellt wird, auch weit unter dem Durchschnittsbetrag der Region liegt (zwischen 25 % und 67 % weniger). Im Vergleich dazu haben einige Brüsseler Privatkliniken im gleichen Zeitraum ihren Patienten einen Betrag in Rechnung gestellt, der um 180 % über dem durchschnittlichen Preis liegt, der vom Sozialversicherungssystem festgelegt ist.

(185)

Den IRIS-Krankenhäusern wurde die allgemeine Behandlungspflicht übertragen, damit sie dafür sorgen können, dass die Patienten, die nicht in der Lage sind, für ihre Behandlung zu zahlen, und die keine private Versicherung haben und auch keine Rückerstattung (wenigstens teilweise) der Sozialversicherung bekommen, die medizinische Behandlung bekommen, die sie benötigen. Eine wichtige Unterrubrik dieser Patienten bilden die oben genannten Migranten ohne Papiere, denn sie sind nicht durch das belgische Sozialversicherungssystem gedeckt und sind im Allgemeinen nicht in der Lage, für ihre Behandlungen zu bezahlen. In 85 % der Fälle der Region Brüssel-Hauptstadt erhalten diese Migranten eine dringende medizinische Hilfe in den IRIS-Krankenhäusern (siehe Erwägungsgrund 172), obwohl diese Krankenhäuser nur 35 % der Betten der Krankenhäuser dieser Region bewirtschaften. Ein anderer aussagekräftiger Indikator ist die Klassifikation (216) des Föderalen Öffentlichen Dienstes Volksgesundheit (Service Public Fédéral de la Santé Publique), der eine Klassifikation aller belgischen Krankenhäuser auf der Basis des sozioökonomischen Profils ihrer Patienten vornimmt (siehe Tabelle 1 und Erwägungsgrund 40). Diese Klassifikation spiegelt u. a. den Anteil der Patienten wider, der nicht zahlungsfähig ist und nicht von der Sozialversicherung gedeckt ist, und für welche die ÖSHZ (217) die Behandlungskosten erstatten können (siehe auch Erwägungsgründe 187 bis 188) (218). Die ersten drei Plätze der Klassifikation belegen IRIS-Krankenhäuser im Zeitraum 2007-2013 im gesamten belgischen Staatsgebiet (das Bordet-Institut und die Kinderklinik HUDERF bilden eine Ausnahme aufgrund ihrer fachlichen Spezialisierung). Im gleichen Zeitraum wird hingegen keiner der ersten 20 Plätze von Brüsseler Privatkliniken eingenommen, was darauf hindeutet, dass das sozioökonomische Profil ihrer Patienten im Durchschnitt deutlich besser ist als das der Patienten der IRIS-Krankenhäuser. Auch wenn die verwendeten Kriterien zur Aufstellung der Klassifikation sich nicht nur auf Patienten beziehen, die nicht zahlen können oder die nicht versichert sind, widerlegt dies auch die Behauptung der Beschwerdeführer, dass die Brüsseler Privatkliniken die Verpflichtung hätten, alle Patienten unter allen Umständen zu behandeln und bestätigt, dass nur die IRIS-Krankenhäuser eine solche Verpflichtung haben. Wenn die Brüsseler Privatkliniken tatsächlich eine solche Verpflichtung hätten, könnte man erwarten, dass sie einen höheren Rang in der Klassifikation einnehmen würden.

Tabelle 1

Klassifikation der Krankenhäuser entsprechend dem sozioökonomischen Profil ihrer Patienten durch den Föderalen Öffentlichen Dienst Volksgesundheit (*= IRIS-Krankenhäuser, += Brüsseler Privatkliniken)

(186)

Es ist zweckmäßig, einen Verweis der Beschwerdeführer auf eine Veröffentlichung der Christlichen Krankenkassen (Mutualités Chrétiennes) vom Februar 2004 (siehe Erwägungsgrund 72) in den richtigen Kontext zu stellen, die sich nur auf das Jahr 2001 bezieht und zeigen würde, dass die Privatkliniken mehr als 60 % der „Sozialpatienten“ der Region Brüssel-Hauptstadt behandeln würden. Der Begriff „Sozialpatienten“ kann den Eindruck vermitteln, dass die Patienten behandelt werden, welche eine Behandlung nicht bezahlen können und dass die allgemeine Behandlungspflicht daher für alle gelten würde. Das ist jedoch aus folgenden Gründen nicht der Fall:

Aus allen diesen Gründen ist die Kommission der Auffassung, dass durch die Veröffentlichung der Christlichen Krankenkassen mit den Statistiken für das Jahr 2001 nicht nachzuweisen ist, dass die IRIS-Krankenhäuser keine allgemeine Behandlungspflicht haben oder dass den Brüsseler Privatkliniken eine vergleichbare Verpflichtung obliegt.

(187)

Mit der allgemeinen Behandlungspflicht, die den IRIS-Krankenhäusern obliegt, ist gewährleistet, dass Patienten, die mit extremen finanziellen Schwierigkeiten zu kämpfen haben (politische Flüchtlinge, illegale Einwanderer, etc.) unter allen Umständen behandelt werden. Wenn diese Patienten ihre Behandlung nicht bezahlen können und durch keine Versicherung abgedeckt sind (d. h. weder von der Sozialversicherung noch von der privaten Krankenversicherung), decken die ÖSHZ die Kosten dieser Patienten, sofern bestimmte Bedingungen eingehalten werden. Zur Festsetzung der Regeln, die bei dieser Rückerstattung anwendbar sind, haben die IRIS-Krankenhäuser und 17 der 19 ÖSHZ der Region Brüssel-Hauptstadt multilaterale Abkommen abgeschlossen, die sogenannten „Domicile-de-secours“-Abkommen. In nicht dringenden Fällen schicken die ÖSHZ die betreffenden Personen zu den IRIS-Krankenhäusern und verpflichten sich schriftlich (durch ein „Réquisitoire“ — Kostenübernahmebescheinigung), die Behandlungskosten zu decken. Wenn die Patienten diese Kostenübernahmebescheinigung vorlegen, schicken die IRIS-Krankenhäuser die Rechnung direkt an das ÖSHZ. In Notfällen kann dieses Verfahren natürlich nicht angewandt werden. Stattdessen wird der Betrag vom ÖSHZ erstattet, wenn i) ein ärztliches Attest vorgelegt wird, das die Dringlichkeit bescheinigt oder dass die Person sofort behandelt werden muss, und wenn ii) die Bedürftigkeit der Person vom ÖSHZ auf der Grundlage der Angaben des Krankenhauses aus der Sozialerhebung festgestellt wird. Die Sammlung von erforderlichen Informationen ist eine wichtige Aufgabe für die Abteilungen der Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser (siehe auch Erwägungsgründe 210 bis 211) (222).

(188)

Soweit die oben genannten Bedingungen erfüllt sind (d. h. die Vorlage einer Kostenübernahmebescheinigung (Réquisitoire) für Behandlungen, die nicht dringend sind, und die Vorlage einer ärztlichen Dringlichkeitsbescheinigung und der Sozialerhebung für dringend notwendige Behandlungen), erstattet das ÖSHZ den IRIS-Krankenhäusern die Behandlungskosten für Patienten, die ihre Behandlung nicht bezahlen können und die nicht durch eine Versicherung gedeckt sind. Dies vermindert dennoch nicht die Gesamtbelastung der IRIS-Krankenhäuser, die aus der allgemeinen Behandlungspflicht entsteht. Die IRIS-Krankenhäuser müssen nämlich Informationen für die Sozialerhebung sammeln (im Jahr 2012 in insgesamt 25 749 Fällen), damit sie die entsprechenden Beträge vom ÖSHZ erstattet bekommen. Das ist zum Beispiel einer der Gründe, warum die IRIS-Krankenhäuser mehr als doppelt so viele Sozialarbeiter beschäftigen wie die Universitätskrankenhäuser (siehe Erwägungsgrund 213). Die ÖSHZ erstatten den IRIS-Krankenhäusern jedoch nicht die Kosten, die in Verbindung mit der Sammlung von Informationen für die Sozialerhebungen entstehen (223). Zudem haben die ÖSHZ längere Zahlungsfristen (manchmal mehr als ein Jahr) als die Mutuelles und die Versicherungsgesellschaften (die innerhalb von ein bis zwei Monaten nach Rechnungserhalt zahlen). Daraus folgt, dass die IRIS-Krankenhäuser diese Kosten über einen längeren Zeitraum als bei „normalen“ Patienten vorfinanzieren müssen. Am 31. Dezember 2010 musste das Brüsseler ÖSHZ den IRIS-Krankenhäusern etwa 35 Mio. EUR zahlen (darunter ungefähr 71 % auf Rechnungen aus dem Jahr 2010, 12 % auf Rechnungen aus 2009 und etwa 13 % auf Rechnungen der Jahre davor). Wenn man einen Nominalzinssatz von jährlich 2 % ansetzt, belaufen sich die Kosten für längere Zahlungsfristen bis heute, nach Angaben der IRIS-Krankenhäuser, auf etwa 700 000 EUR (224). Schließlich haben nicht alle Personen, die Zahlungsschwierigkeiten haben können, ein Recht auf Deckung durch das ÖSHZ (225). Auf der Basis ihrer allgemeinen Behandlungspflicht behandeln die IRIS-Krankenhäuser dennoch die Patienten, bei denen die ÖSHZ nicht für die Deckung aufkommen. In einer solchen Situation schicken die IRIS-Krankenhäuser den Patienten eine Rechnung und die Patienten sind in einigen Fällen nicht in der Lage zu zahlen. Die Folge ist, dass die IRIS-Krankenhäuser uneinbringlichen Forderungen gegenüberstehen, die sehr viel höher sind als die der anderen öffentlichen Krankenhäuser und der Privatkliniken in Belgien (226). Die IRIS-Krankenhäuser haben geschätzt, dass die erlassenen Schulden den Durchschnitt der öffentlichen Krankenhäuser in Belgien im Jahr 2010 um etwa […] Mio. EUR übersteigen.

(189)

Abschließend ist es wichtig, die Finanzierung in der Rubrik B8 des Finanzmittelhaushalts in den richtigen Kontext zu setzen, die Krankenhäusern gewährt wird, deren Patienten ein schwaches sozioökonomisches Profil aufweisen. Diese eingeschränkte föderale Finanzierung ist für einen Teil der Kosten vorgesehen, die mit den „Sozialpatienten“ (zum Beispiel aufgrund der Tatsache, dass diese Patienten im Durchschnitt eine längere Verweildauer im Krankenhaus haben als andere) zusammenhängen, stellt jedoch keinen Ausgleich für die allgemeine Behandlungspflicht dar. Die Finanzierung in der Rubrik B8 kompensiert nicht die realen Kosten der Krankenhäuser für die Behandlung von Sozialpatienten (zum Beispiel nicht bezahlte Rechnungen von Sozialpatienten, die Notwendigkeit, zusätzliche Sozialarbeiter zur Verfügung zu stellen). Ein festes Budget (ungefähr 25 Mio. EUR pro Jahr für ganz Belgien) wird hingegen auf der Grundlage der Klassifikation der Krankenhäuser nach dem sozioökonomischen Profil ihrer Patienten zugeteilt (siehe Erwägungsgrund 185). Da die ersten drei Plätze dieser Klassifikation von den IRIS-Krankenhäusern eingenommen werden, bekommen diese auch einen größeren Anteil der Finanzierung der Rubrik B8 als die Krankenhäuser, die nicht so hoch eingestuft werden (wie die Brüsseler Privatkliniken). Der Grund, warum sowohl die öffentlichen als auch die privaten Krankenhäuser im Prinzip für diese Finanzierung infrage kommen, liegt darin, dass die Privatkliniken, auch ohne die allgemeine Behandlungspflicht, wie sie den IRIS-Krankenhäusern auferlegt ist, frei entscheiden können, ob sie Sozialpatienten behandeln möchten oder nicht. Sie haben diese Entscheidungsfreiheit, weil einige Sozialpatienten zahlen können oder versichert sind. Was die Sozialpatienten angeht, die sozialversichert sind, werden häufig niedrigere Sätze veranschlagt und die LIKIV übernimmt einen großen Teil der Kosten, was das finanzielle Risiko für das Krankenhaus reduziert. Es hat sich auch herausgestellt, dass nicht alle ÖSHZ in Belgien ihr eigenes Krankenhaus gegründet haben. Daher können sich die ÖSHZ auf die Privatkliniken stützen, um ihrer Verpflichtung zur sozialen Hilfe nachzukommen. Unter diesen Umständen würde eine Privatklinik logischerweise eine bestimmte Anzahl von Sozialpatienten behandeln und könnte auch eine Finanzierung nach Rubrik B8 des Finanzmittelhaushalts (BMF) in Anspruch nehmen. In der Region Brüssel-Hauptstadt stehen den ÖSHZ jedoch die öffentlichen IRIS-Krankenhäuser zur Verfügung, was eine Erklärung dafür bietet, warum das durchschnittliche sozioökonomisches Profil der Patienten der Brüsseler Privatkliniken in der Klassifikation in Erwägungsgrund 185 deutlich besser abschneidet als das der Patienten der IRIS-Krankenhäuser. Aus allen diesen Gründen kann die Finanzierung in Rubrik B8 des Finanzmittelhaushalts nicht zum Nachweis herangezogen werden, dass es eine allgemeine Behandlungspflicht für alle belgischen Privatkliniken gibt.

(190)

Auf der Grundlage der obigen Ausführungen kommt die Kommission zu dem Schluss, dass die allgemeine Behandlungspflicht einzig und allein den IRIS-Krankenhäusern obliegt, als Auftrag eindeutig übertragen wurde und in der Satzung der IRIS-Krankenhäuser und in den Strategieplänen des IRIS-Dachverbands nach den Anforderungen des ÖSHZ-Gesetzes verankert ist (siehe Erwägungsgründe 29 bis 30). Die allgemeine Behandlungspflicht erscheint auch in der Klassifikation der Krankenhäuser in Abhängigkeit vom sozioökonomischen Profil ihrer Patienten (siehe Erwägungsgrund 185). Durch diese Verpflichtung ist gewährleistet, dass bedürftige Personen der Region Brüssel-Hauptstadt eine angemessene medizinische Behandlung bekommen, auch wenn sie diese nicht bezahlen können und selbst wenn es sich nicht um eine Notsituation handelt. Die IRIS-Krankenhäuser stellen auf diese Weise eine soziale Gesundheitsversorgung sicher und decken somit den Bedarf der örtlichen Bevölkerung. Wie bereits im vorherigen Erwägungsgrund erklärt, ist nur ein Teil der Belastung, die durch diese Verpflichtung entsteht, (zum Beispiel mithilfe der Rückerstattung der Behandlungskosten durch die ÖSHZ) direkt gedeckt. Aus diesem Grund wird die verbleibende Belastung durch die Ausgleichszahlung gedeckt, die Gegenstand dieses Beschlusses ist.

(191)

Die belgischen Behörden sind der Auffassung, dass die IRIS-Krankenhäuser auch eine Sonderverpflichtung haben, eine komplette Krankenhausgrundversorgung an mehreren Standorten („Multisite“) in der Region Brüssel-Hauptstadt anzubieten. Nach Auffassung der Beschwerdeführer wisse man jedoch nicht genau, was unter der „Verpflichtung ein komplettes Angebot der Krankenhausgrundversorgung an mehreren Standorten“ zu verstehen sei, noch in welchem Maße diese Verpflichtung die IRIS-Krankenhäuser zusätzlich belaste. Die Beschwerdeführer behaupten jedoch nicht, dass die Brüsseler Privatkliniken eine solche Verpflichtung hätten.

(192)

Die Kommission stellt fest, dass das KhG den (öffentlichen oder privaten) Krankenhäusern keine Auflage macht, an mehreren Standorten aktiv zu sein. In der Krankenhausplanung ist jedoch die maximale Bettenkapazität der Krankenhäuser festgesetzt, die in jeder Region in Belgien zur Verfügung gestellt werden kann. In der Region Brüssel-Hauptstadt ist die Zahl der Betten der (allgemeinen) Krankenhäuser auf ungefähr 7 260 begrenzt und jedes Brüsseler Krankenhaus darf innerhalb dieser Grenze eine bestimmte Anzahl von Betten zur Verfügung stellen. Wenn die Kapazität eines Krankenhauses im Rahmen der Bedarfsplanung genehmigt wurde, kann das Krankenhaus frei entscheiden, ob es diese Betten an einem einzigen Standort zusammenlegen oder auf mehrere Standorte in der Region nach seinen Wünschen verteilen möchte. Es kann auch entscheiden, ob es bestimmte Dienste verdoppeln oder auf jedem Standort andere Behandlungen anbieten möchte. In diesem Zusammenhang haben sich einige Brüsseler Privatkliniken dafür entschieden, an mehreren Standorten aktiv zu sein, während andere sich auf einen Standort beschränkt haben (227). Die Privatkliniken können jedoch jederzeit entscheiden, ihre Betten und Dienstleistungen an einem Standort zusammenzulegen (228). Es ist auch darauf hinzuweisen, dass die Privatkliniken innerhalb der Grenzen der Bedarfsplanung (229) frei entscheiden können, welche Art von Behandlungen sie anbieten, wodurch sie die Möglichkeit bekommen, sich auf die Gesundheitspflege zu spezialisieren, die am rentabelsten ist (230).

(193)

Die IRIS-Krankenhäuser, die Gemeinden und die ÖSHZ ziehen den Erhalt eines lokalen Versorgungsangebots einer Konzentration von Krankenhausbetten vor. Sie haben sich ausdrücklich für eine komplette Grundversorgung an allen Standorten entschieden, was zu zusätzlichen Kosten führt, da eine Verdopplung der Infrastruktur, Ausstattung und Tätigkeiten notwendig ist. Auf dieser Grundlage haben sich die ÖSHZ und die Gemeinden bei der Umstrukturierung der Brüsseler Krankenhäuser 1995 bewusst dafür entschieden, die bestehenden Krankenhausstrukturen an mehreren Standorten zu erhalten, die den Bedarf der Bevölkerung vor Ort mit einem kompletten Versorgungsangebot decken. Sie haben festgestellt, dass der medizinisch-soziale Bedarf, der zur Gründung der öffentlichen Krankenhäuser geführt hat, auch weiterhin vorhanden ist. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass sich die meisten Standorte der IRIS-Krankenhäuser in den ärmsten Gemeinden der Region Brüssel-Hauptstadt befinden (siehe auch Erwägungsgrund 202). Die staatlichen Stellen haben daher freiwillig auf die Effizienzgewinne verzichtet und rein finanzielle Interessen zurückgestellt und sich dafür entschieden, die bestehenden Standorte zu erhalten, obwohl sie wussten, dass die Kosten der Krankenhäuser (zum Beispiel die Verdopplung der Infrastruktur und die Betriebskosten) nicht komplett durch die föderalen Finanzierungsmaßnahmen der Krankenhäuser gedeckt sind (siehe auch Erwägungsgrund 203). Diese Entscheidung wurde in den IRIS-Strategieplänen bestätigt und verpflichtet die IRIS-Krankenhäuser daher, alle Standorte der Krankenhäuser zu erhalten, um den Patienten eine Grundversorgung im Nahbereich ihres Wohnsitzes anzubieten.

(194)

Insbesondere im Abschnitt „Strukturierende Achsen“ des IRIS-Strategieplans 1996-2001 heißt es wie folgt:

„Erhalt einer dezentralen Krankenhausversorgung und einer breiten Abdeckung des ambulanten Pflegedienstes. Die Versorgung wird an neun Standorten aufrechterhalten.  (231)  (232)

[…]

Erhalt der Grundversorgung an neun verschiedenen Standorten. Die Patienten, insbesondere ältere Patienten, können auf diese Weise ihre Behandlung in angemessener Distanz zu ihrem Wohnsitz fortsetzen.“  (233)

(195)

Im Strategieplan 1996-2001 wird auch betont, dass die IRIS-Krankenhäuser hauptsächlich Patienten behandeln, die in unmittelbarer Nähe wohnen und daher als „Nahversorgungskrankenhäuser“ bezeichnet werden (234). Zudem möchten die IRIS-Krankenhäuser „[ihre] Dienstleistungen entsprechend dem Bedarf der Brüsseler Bevölkerung erhöhen, […] und [ihren] Zugang für alle Bevölkerungsschichten erleichtern, insbesondere für die Benachteiligten“ (235).

(196)

Im Strategieplan 2002-2014 wird Folgendes ergänzend hinzugefügt:

„Der IRIS-Dachverband ist grundsätzlich eine patientenorientierte Organisation mit einem öffentlichen Netzwerk von Einrichtungen, die untereinander zusammenarbeiten, um ein spezialisiertes Versorgungsangebot im Nahbereich zu gewährleisten.“  (236)

(197)

Bezüglich der Versorgung im Nahbereich heißt es in diesem Strategieplan weiter:

„Unter Berücksichtigung der geografischen Verteilung der IRIS-Standorte und der flächendeckenden Versorgung der breiten Bevölkerung, manchmal auf Kosten sozialer Aspekte, besteht das wichtigste Ziel darin, an jedem Standort eine bürgernahe ärztliche Versorgung von hoher Qualität und Leistung anzubieten, die allen zugänglich ist.

Die IRIS-Krankenhäuser — mit Ausnahme des Bordet-Instituts und des Kinderkrankenhauses [HUDERF], (237) bei denen es sich um Referenzkrankenhäuser handelt, die auf einen Bereich spezialisiert sind — sollen vor allem eine bürgernahe ärztliche Versorgung anbieten, die den örtlichen Bedarf der Patienten in den Nachbargemeinden deckt. “  (238)

(198)

Im Strategieplan IRIS 2002-2014 ist auch festgelegt, dass die IRIS-Krankenhäuser neben der bürgernahen Grundversorgung eine fachärztliche Betreuung anbieten (anders gesagt, ein breiteres oder besser entwickeltes Versorgungsangebot (239)). Diese Dienstleistung wird jedoch nicht an allen (in der Regel jedoch an mehreren) Standorten angeboten und ist Gegenstand der Bedarfsplanung des IRIS-Netzes (240). Das Ziel besteht immer darin, der Brüsseler Bevölkerung einen allgemeinen Zugang zu einem optimalen Versorgungsangebot (mithilfe einer bürgernahen ärztlichen oder fachärztlichen Versorgung) zu ermöglichen (241). In diesem Strategieplan sind auch detaillierte Tabellen enthalten, in denen die Art der Grundversorgung und der fachärztlichen Versorgung an jedem Standort der IRIS-Krankenhäuser aufgeführt ist. Die Grundversorgung wird als „Versorgungsstufe 1 — bürgernahe Stufe“ bezeichnet, während die fachliche Spezialisierung in „Versorgungsstufe 2 — fachärztliche Versorgung“ und „Versorgungsstufe 3 — Referenzstufe“ untergliedert ist (242). Die IRIS-Krankenhäuser wissen daher sehr genau, welche Art von Versorgung sie an jedem der Standorte erbringen müssen.

(199)

Um sicherzustellen, dass sich jedes IRIS-Krankenhaus über den medizinisch-sozialen Bedarf der lokalen Bevölkerung bewusst ist und entsprechend verwaltet wird, wurde die Gründung der IRIS-Krankenhäuser zudem ausdrücklich an den Erhalt einer „Basis vor Ort“ für öffentliche Gesundheitsleistungen gekoppelt. Dies verdeutlicht die Umstrukturierungsvereinbarung, die durch die Kooperationsvereinbarung vom 19. Mai 1994 (243) sowie die Zusammensetzung der Geschäftsführungsorgane der IRIS-Krankenhäuser bestätigt wird (244). Nach Artikel 11 der Statuten wird die Mehrheit der Mitglieder der Generalversammlung der IRIS-Krankenhausvereinigungen durch den Gemeinderat und den Sozialhilferat (auf kommunaler Ebene) gewählt, während der Bürgermeister und der Präsident des ÖSHZ zu Mitgliedern von Amts wegen ernannt werden. Ebenso werden 10 der 14 Mitglieder des Vorstands durch Mitglieder der Delegation der öffentlichen Hand in der Generalversammlung ernannt (wie in Artikel 27 der Statuten vorgeschrieben).

(200)

Die Absicht, die IRIS-Krankenhäuser in Abhängigkeit des medizinisch-sozialen Bedarfs der Bevölkerung vor Ort zu verwalten, wurde durch die Versammlung des Vorstands des IRIS-Netzes vom 20. November 1996 bestätigt, in der eine Änderung des Strategieplans 1996-2001 verabschiedet wurde, die wie folgt lautet:

„Diese Gesamtheit der Verpflichtungen, für die eine Umstrukturierung erforderlich ist, müssen in den breiteren Rahmen unserer strategischen Ziele integriert werden. Diese lassen sich wie folgt zusammenfassen:

(201)

In dieser Änderung wird Folgendes hinzugefügt:

„In diesem Zusammenhang hat die Umstrukturierung folgendes Ziel:

(202)

Die Kommission hat auch das Argument der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit der Sache untersucht, über die das Gericht (siehe Abschnitt 4.2) ein Urteil gefällt hat, dem zufolge der Bedarf der Gesundheitsversorgung im Nahbereich angesichts der großen Zahl der öffentlichen und privaten Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt zu berücksichtigen sei. Wie bereits oben erklärt, ist die maximale Bettenzahl der allgemeinen Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt nach der Bedarfsplanung auf 7 260 festgesetzt, um ein Überangebot an ärztlichen Dienstleistungen zu vermeiden. Diese Bettenzahl wird von den öffentlichen und den privaten Krankenhäusern zusammen zur Verfügung gestellt, um den Bedarf an Krankenhausbehandlungen in der Region Brüssel-Hauptstadt zu decken. In der Krankenhausplanung wird jedoch nur der medizinische Bedarf auf regionaler Ebene berücksichtigt und weder die sozialen Bedürfnisse einer bestimmten Bevölkerungsgruppe noch die besondere soziale Situation einer geografischen Region in Betracht bezogen. Diese sozialen Bedürfnisse werden im Rahmen einer Politik der sozialen Unterstützung durch das ÖSHZ (anders gesagt, auf kommunaler Ebene) beurteilt. Die Vorgänger der IRIS-Krankenhäuser wurden errichtet, um den sozialen Bedürfnissen nachzukommen, und nach der Umstrukturierung wurden die verschiedenen IRIS-Standorte beibehalten, weil sie weiterhin einen echten sozialen Bedarf decken (siehe Erwägungsgründe 82 bis 84 und 91). Gerade weil die IRIS-Krankenhäuser die Gemeinwohldienste der sozialen Gesundheitsfürsorge erbringen, besteht auch eine Notwendigkeit und eine Verpflichtung zu mehreren Standorten. Für mittellose Einwohner in der Region Brüssel-Hauptstadt ist es nicht nur wichtig, dass sie ein Krankenhaus in der Nähe ihres Wohnsitzes aufsuchen können, sondern auch, dass man sicher ist, behandelt zu werden, auch wenn man nicht in der Lage ist zu bezahlen und die Hilfe der Sozialdienste in Anspruch nehmen kann. Die Region Brüssel-Hauptstadt und die ÖSHZ zwingen die IRIS-Krankenhäuser, ihre verschiedenen Standorte beizubehalten, damit sie die soziale Gesundheitsversorgung so nah wie möglich an dem Ort gewährleisten können, an dem ein Bedarf vorhanden ist. In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass sich zehn der elf Standorte der IRIS-Krankenhäuser in Gemeinden befinden, in denen das durchschnittliche Einkommen nicht über dem Medianeinkommen (246) der Region Brüssel-Hauptstadt liegt. Fünf von elf Standorten der Privatkliniken liegen hingegen in Gemeinden, wo das mittlere Einkommen über diesem Medianeinkommen anzusetzen ist (247). Wie aus der Karte unten hervorgeht, (248) (siehe Schaubild 3), scheint es keine bedeutende geografische Überschneidung zwischen den öffentlichen Krankenhäusern (Kreise mit gepunkteter Linie) und den allgemeinen und universitären Privatkliniken (Kreise mit durchgezogener Linie) in der Region Brüssel-Hauptstadt zu geben Dies lässt darauf schließen, dass die große Zahl von Krankenhäusern, die in der Region Brüssel-Hauptstadt in Betrieb ist, allein nicht gewährleistet, dass alle Einwohner Zugang zu Krankenhausbehandlungen haben. Des Weiteren sind die IRIS-Krankenhäuser, wie bereits oben erklärt, die einzigen Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt, die Gemeinwohldienstleistungen der sozialen Gesundheitsfürsorge erbringen, und die Privatkliniken können daher nicht als gleichwertig angesehen werden, wenn es darum geht, den sozialen Bedarf der Bevölkerung vor Ort zu decken. Wenn die Kommission die oben ausgeführten Überlegungen in Betracht zieht, kommt sie zu dem Ergebnis, dass die Präsenz von mehreren Privatkliniken in der Region Brüssel-Hauptstadt kein Grund dafür ist, in Zweifel zu ziehen, dass es sich bei der Verpflichtung, mehrere Standorte zu betreiben, um eine echte Gemeinwohlverpflichtung (DAWI) handelt, die den IRIS-Krankenhäusern obliegt und nicht den Brüsseler Privatkliniken, insbesondere im Lichte der Gemeinwohlverpflichtung der sozialen Gesundheitsfürsorge.

Schaubild 3

Karten der Krankenhaus-Standorte in der Region Brüssel-Hauptstadt

Hôpitaux généraux

Hôpitaux à caractère universitaire

Hôpitaux universitaires

Hôpitaux gériatriques et spécialisés

Hôpitaux spécialisés

Hôpitaux psihiatriques

Implantations hospitalières

(203)

Die Verpflichtung zu mehreren Standorten kann für die IRIS-Krankenhäuser auch als Belastung betrachtet werden, denn das bedeutet, dass einige Infrastrukturen verdoppelt werden müssen, was mit höheren Betriebskosten verbunden ist. Die Kosten hängen in der Hauptsache damit zusammen, dass jeder Standort mit Fachabteilungen, wie Notfallaufnahme, Abteilung für Sterilgutaufbereitung, Überwachungs- und Sicherheitsdienst und der eigenen Verwaltung ausgestattet werden muss. Faktisch wird die Finanzierung des Finanzmittelhaushalts (BMF) (siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe a) nur für eine einzige solche Abteilung für jedes Krankenhaus gewährt, unabhängig von der Zahl der Standorte dieses Krankenhauses. Die Betriebskosten der verschiedenen Standorte (Wartung, Heizung, Reinigung etc.) kommen zu den Infrastruktur- und Ausrüstungskosten hinzu. Einer Studie zufolge, die vom IRIS-Dachverband im Jahr 2009 durchgeführt wurde, belaufen sich die Kosten für die Verpflichtung zu mehreren Standorten, die nicht vom Finanzmittelhaushalt gedeckt sind, auf […] Mio. EUR im Jahre 2008 und auf […] Mio. EUR im Jahre 2009 für die fünf IRIS-Krankenhäuser zusammen.

(204)

Die Kommission kommt zu dem Schluss, dass die IRIS-Krankenhäuser aufgrund der Strategiepläne des IRIS-Dachverbands die eindeutige Verpflichtung haben 1. alle ihre Standorte beizubehalten, um den jeweiligen medizinisch-sozialen Bedarf der lokalen Bevölkerung zu decken und 2. eine komplette Grundversorgung an allen diesen Standorten anzubieten. Im Strategieplan des IRIS-Dachverbands sind insbesondere die Tätigkeiten festgelegt, die als Grundversorgung und als fachärztliche Versorgung betrachtet werden und in dem für jedes IRIS-Krankenhaus angegeben ist, welche Art von Behandlung anzubieten ist. Des Weiteren ist über die Bestimmungen in den Statuten der IRIS-Krankenhäuser und das ÖSHZ-Gesetz gewährleistet, dass sich die IRIS-Krankenhäuser des medizinisch-sozialen Bedarfs der lokalen Bevölkerung bewusst sind und entsprechend verwaltet werden. Außerdem geht die Verpflichtung zu mehreren Standorten über die Anforderungen des KhG und die Krankenhausplanung hinaus, denn in dieser sind weder die sozialen Bedürfnisse einer bestimmten Bevölkerungsgruppe noch die besondere soziale Lage in einer bestimmten geografischen Gegend berücksichtigt. Die Privatkliniken sind weder verpflichtet, an mehreren Standorten vertreten zu sein, noch eine komplette Grundversorgung an jedem Standort anzubieten (wenn sie sich für mehrere Standorte entscheiden). Abschließend führt die Verpflichtung zu mehreren Standorten, wie im vorhergehenden Erwägungsgrund erklärt, zu nicht unerheblichen Kosten für die IRIS-Krankenhäuser, die nicht durch den Finanzmittelhaushalt gedeckt sind und die daher zum Defizit der IRIS-Krankenhäuser beitragen.

(205)

Schließlich sind die belgischen Behörden der Auffassung, dass die IRIS-Krankenhäuser die Verpflichtung hätten, für Patienten und ihre Familien umfangreiche Sozialdienste zu erbringen. Die Beschwerdeführer scheinen darunter die Verpflichtung zu verstehen, nur vom Umfang her mehr Sozialdienste anzubieten als andere Krankenhäuser. In diesem Zusammenhang wird bekräftigt, dass weder nach dem KhG noch nach den Zulassungsbedingungen für Krankenhäuser (auf der Grundlage des Königlichen Erlasses vom 23. Oktober 1964) die allgemeine Verpflichtung besteht, Sozialdienste in einem Krankenhaus zu erbringen. Nur für bestimmte Krankenhausdienste (in geriatrischen und psychiatrischen Abteilungen (249)) gibt es einzelne Vorschriften, nach denen der Einsatz von Sozialarbeitern vorgesehen ist. Zudem ist nach einer speziellen Regel für Universitätskliniken die Anwesenheit eines Sozialarbeiters erst bei 2 000 Einweisungen erforderlich (250). Außerhalb dieser besonderen Umstände haben die Privatkliniken ihren Patienten gegenüber keine Verpflichtung zur Erbringung von Sozialdiensten. Die IRIS-Krankenhäuser hingegen sind auf der Grundlage der Strategiepläne des IRIS-Dachverbands dazu verpflichtet, Sozialdienste zur Verfügung zu stellen, die allen Patienten die Hilfe leisten, die sie benötigen.

(206)

Im Strategieplan des IRIS-Dachverbands 1996-2001 ist der allgemeine Kontext für die ganzheitliche Patientenbetreuung in den IRIS-Krankenhäusern dargelegt, einschließlich psychosozialer Aspekte und Umweltfaktoren:

„Ganzheitliche Betreuung der Patienten: Der Patient kann nicht auf die Krankheit reduziert werden, für die er eine Behandlung benötigt. Insbesondere für bestimmte Patientengruppen ist eine ganzheitliche Betreuung erforderlich, sowohl unter rein medizinischen Gesichtspunkten, als auch aufgrund von psychosozialen Aspekten und Umweltfaktoren: Es handelt sich um Geriatrie-Patienten, Pädiatrie-Patienten, Patienten im Endstadium, Psychiatrie-Patienten, sozial benachteiligte Patienten etc.“  (251)

(207)

Die Rolle der Sozialdienste und ihre spezifischen Aufgaben werden detailliert in diesem Plan beschrieben:

„ Die [IRIS-]Krankenhäuser müssen über Sozialdienste verfügen, deren Hauptrolle darin besteht, zum Wohlbefinden des Patienten, der medizinischen Qualität und dem optimalen Betrieb der Institution beizutragen. Der Sozialdienst arbeitet mit dem leitenden Beamten zusammen und ist ein Partner aller Abteilungen des Krankenhauses. Er ist verantwortlich für die Humanisierung der Aufenthaltsbedingungen [der Patienten im Krankenhaus]. Er muss sich um die Schwierigkeiten sozialer Art des Patienten kümmern, idealerweise vor, aber auch während des Aufenthaltes und bei der Entlassung. Er ist der Bezugspunkt zwischen dem Patienten, dem Krankenhaus, seiner Familie und seiner Umgebung. Er hat folgende Aufgaben:

Die öffentlichen Krankenhäuser sind zur sozial-medizinischen Aufgabe berufen, d. h. sie üben eine Koordinationsfunktion zwischen den verschiedenen Stellen im Gesundheitswesen aus, sie nehmen an einem gesundheitlichen und sozialen Netzwerken teil bzw. rufen solche Netzwerke ins Leben, sie nehmen direkt an der Schaffung von damit zusammenhängenden Diensten der IRIS-Krankenhäuser teil, die notwendig sind, um den Bedarf der Bevölkerung zu decken (Hotels mit Pflegediensten, Familienhotels, palliative Dienste zu Hause, Strukturen für die Aufnahme von Drogenabhängigen und Obdachlosen, häusliche Pflegedienste …). Sie nehmen die Akkreditierung der Einrichtungen vor, mit denen sie zusammenarbeiten.“  (252)

(208)

Nach dem Strategieplan kann der Sozialdienst auch eine wichtige Rolle bei der Einweisung der Patienten spielen:

„Die Aufnahme wird immer anders angegangen, je nachdem, ob der Patient in der Notaufnahme, in der Sprechstunde oder in der Einweisungsabteilung ankommt; in der Aufnahme muss dem Patienten in jedem Fall Diskretion zugesichert werden, er muss sich wohlfühlen und seine Bedenken und die seiner Familie müssen so gut wie möglich ausgeräumt werden. Die Sozialdienste unserer Krankenhäuser spielen in dieser Hinsicht eine wesentliche Rolle. “  (253)

(209)

Der Strategieplan des IRIS-Verbands 2002-2014 hat folgenden Wortlaut:

„Der Sozialdienst ist im öffentlichen Krankenhaus sowohl für ambulante als auch für stationäre Patienten unerlässlich. Er besteht darin, dem Patienten und seiner Familie zu helfen, administrative, finanzielle, soziale und zwischenmenschliche Probleme zu lösen, die mit dem Krankheitszustand, dem Aufenthalt und der Behandlung im Krankenhaus zusammenhängen, und neue Perspektiven aufzuzeigen und Situationen zu handhaben.

Die Aufgaben des Sozialdienstes sind folgende:

[…]

Zusammenfassend sind die Aufgaben im Sozialdienst vielfältig:

Hierbei verfolgen der Sozialdienst und alle Sozialarbeiter die gleichen Ziele und Interessen, damit das Krankenhaus und die spezifische Tätigkeit sich positiv auf die Verkürzung der Verweildauer im Krankenhaus und die Deckung der entstandenen Krankenhauskosten auswirkt. “  (254)

(210)

Die Rolle des Sozialdienstes bei der Deckung der Behandlungskosten durch die ÖSHZ (siehe auch Erwägungsgrund 187) ist auch im Text des IRIS-Strategieplans 2002-2014 bestätigt. In diesem wird insbesondere betont, dass zu den Aufgaben der Sozialdienste die Vorbereitung der Sozialerhebungen bezüglich der Zahlungsfähigkeit der Patienten gehört:

„Der Sozialdienst erstellt eine computergestützte Sozialakte, unter welcher die Patienten im [IRIS-]Netz abrufbar sein müssen. Er führt Erhebungen über die Zahlungsfähigkeit [der Patienten] durch, er füllt die „V“-Codes des RCM (255) aus und erledigt andere vorgeschriebene Aufzeichnungen. Diese [soziale] Akte wird sobald wie möglich zur Patientenakte und den zentralen IT-Systemen hinzugefügt. Diese Erfassung der Sozialakte muss einen Überblick über die Sozialaufgaben der öffentlichen [IRIS-]Krankenhäuser vermitteln können.“  (256)

(211)

Diese Aufgaben beinhalten die Sammlung von Informationen, die für die „Sozialerhebungen“ erforderlich sind, um zu entscheiden, ob die Patienten die Bedingungen erfüllen, damit ihre Arztkosten von einem ÖSHZ gedeckt werden (siehe auch Erwägungsgründe 187-188). Genauer gesagt sammeln die Sozialarbeiter des Krankenhauses zweckmäßige Informationen (257), damit die ÖSHZ, entsprechend ihrer rechtlichen Verpflichtungen (258), die Bedürftigkeit eines Patienten überprüfen und somit entscheiden können, ob eine Rückerstattung durch ein ÖSHZ gerechtfertigt ist.

(212)

Die Mitarbeiter der Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser sind fachlich ausgebildet und befolgen einen berufsethischen Kodex unter Berücksichtigung ihrer Vermittlerrolle, die sie zwischen den unterschiedlichen Abteilungen des Krankenhauses (vor allem Ärzten, Krankenschwestern und -pflegern, Fakturierung und Einweisungen) oder außerhalb des Krankenhauses einnehmen (zum Beispiel bei der Deckung durch die Sozialversicherung, der häuslichen Pflege und Unterstützung, sprachlichen und kulturellen Aspekten).

(213)

Zum Kostenvergleich dieser Sozialdienste hat das IRIS-Netz die realen Kosten der Sozialarbeiter, die in den IRIS-Krankenhäusern angestellt sind, mit einem angemessenen Niveau von einem Sozialarbeiter je 2 000 Einweisungen (d. h. der Verpflichtung, die für Universitätskliniken gilt) verglichen. Diese Analyse zeigt, dass in den fünf IRIS-Krankenhäusern 81,1 Sozialarbeiter angestellt sind (259), während sie nach angemessenem Niveau nur 36,7 hätten. Die Differenz beträgt 44,4, was bedeutet, dass die IRIS-Krankenhäuser doppelt so viele Sozialarbeiter beschäftigen wie nach den Vorschriften für Universitätskliniken vorgesehen sind. Dies zeigt, dass die IRIS-Krankenhäuser, nach den Anforderungen der Strategiepläne, verpflichtet sind, ein breiteres Spektrum an Sozialarbeitern (zum Beispiel für die Abteilung Geriatrie oder Psychiatrie) als das Mindestangebot der nicht universitären (öffentlichen oder privaten) Krankenhäuser anzubieten. Die Tatsache, dass die nicht universitären Brüsseler Privatkliniken auch Sozialarbeiter beschäftigen, lässt sich eher mit dieser Mindestanforderung erklären, als dass es eine allgemeine Verpflichtung gäbe, für ihre Patienten Sozialdienste zu erbringen. Wie oben nachgewiesen ist, gehen die IRIS-Krankenhäuser über die Mindestanforderung eines Sozialarbeiters für 2 000 Einweisungen hinaus, die auf Universitätskliniken in Belgien anwendbar ist. Folglich entstehen nicht finanzierte Kosten aus den Sozialdiensten der IRIS-Krankenhäuser, die sich auf […] Mio. EUR im Jahr 2010 belaufen (260). Die Verpflichtung zur Erbringung von umfangreichen Sozialdienstleistungen stellt somit eine bedeutende Belastung für die IRIS-Krankenhäuser dar, welche die Brüsseler Privatkliniken nicht tragen müssen.

(214)

Wenn sie die obigen Ausführungen in Betracht zieht, kommt die Kommission zu dem Schluss, dass die IRIS-Krankenhäuser, im Gegensatz zu den Brüsseler Privatkliniken, die Verpflichtung haben, gut entwickelte Sozialdienste zu unterhalten, die den Patienten und ihren Familien bei administrativen, finanziellen und sozialen Schwierigkeiten und Beziehungsproblemen Hilfe anbieten. Diese Verpflichtung ist in den IRIS-Strategieplänen festgelegt, die den IRIS-Krankenhäusern diese Verpflichtung auferlegen. Das Bestehen dieser Verpflichtung zu umfangreichen Sozialdiensten schlägt sich in der großen Zahl von Sozialarbeitern nieder, welche in den IRIS-Krankenhäusern beschäftigt sind, die weit über den Zahlen anderer belgischer Krankenhäuser liegt. Die Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser haben vor allem die Aufgabe, sich mit den oben genannten Schwierigkeiten der Patienten auseinander zu setzen, nicht nur während des Aufenthalts, sondern auch bei der Entlassung der Patienten aus dem Krankenhaus, den Patienten zu helfen, sozialversichert zu werden, damit sie die Kosten für die ärztliche Behandlung zahlen können, die Sozialerhebungen durchzuführen, und Informationen mit den anderen Abteilungen des Krankenhauses sowie mit den ÖSHZ auszutauschen. Diese Verpflichtung und die Belastung, die sie darstellt, ist eng mit den anderen Verpflichtungen verbunden, welche die Gemeinwohldienste der sozialen Gesundheitsfürsorge ausmachen (siehe Erwägungsgrund 167). Gerade weil die IRIS-Krankenhäuser die Verpflichtung haben, alle ihre Patienten unter allen Umständen zu behandeln, unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit, stehen sie einem erhöhten Bedarf an Sozialarbeitern gegenüber. Es sind gerade die mittellosen Patienten und ihre Familien, welche die zusätzlichen Sozialdienste benötigen, und für diese Patienten muss eine Sozialerhebung durchgeführt werden. Weil die IRIS-Krankenhäuser im Übrigen die Verpflichtung haben, mehrere Standorte zu erhalten, ist die Zahl der Sozialarbeiter höher als die Zahl, die man vernünftigerweise erwarten kann (d. h. ein Sozialarbeiter pro 2 000 Einweisungen, siehe Erwägungsgrund 213).

(215)

Die Kommission kommt zu dem Schluss, dass die IRIS-Krankenhäuser Gemeinwohlaufgaben im Bereich der sozialen Gesundheitsfürsorge erfüllen, die über ihre Aufgabe der Grundversorgung hinaus die Verpflichtung beinhalten, 1. jeden Patient unter allen Umständen (auch außerhalb von Notfallsituationen) zu behandeln, unabhängig davon, ob der Patient für seine Behandlung bezahlen kann, 2. ein komplettes Angebot an Grundversorgungsleistungen an mehreren Standorten anzubieten und 3. die ärztliche Versorgung durch eine umfangreiche Hilfe zu ergänzen, die durch ihre gut entwickelten Sozialdienste gewährleistet wird. Durch diese Kombination von Verpflichtungen ist sichergestellt, dass der besondere soziale Bedarf der Brüsseler Bevölkerung im Bereich der Krankenhausversorgung gedeckt ist und hochwertige Gesundheitsleistungen in Krankenhäusern für alle und insbesondere bedürftige Personen zugänglich sind. Keine dieser zusätzlichen Verpflichtungen gilt für die Brüsseler Privatkliniken, die nur die grundlegende Krankenhausaufgabe nach dem KhG erfüllen müssen. Die Gemeinwohlaufgabe der sozialen Gesundheitsfürsorge wird daher nur von den IRIS-Krankenhäusern erfüllt, denn es sind die einzigen, die strengere und umfangreichere Auflagen zusätzlich zu den Mindestanforderungen (d. h. der grundlegenden Krankenhausaufgabe) erfüllen müssen, die für alle Krankenhäuser in Belgien nach dem KhG gelten. Die Erbringung von Gemeinwohldienstleistungen der sozialen Gesundheitsfürsorge ist mit beträchtlichen Kosten für die IRIS-Krankenhäuser verbunden, die nicht oder nur teilweise durch die Finanzierungsquellen der Gemeinden zugunsten der öffentlichen und privaten Krankenhäuser gedeckt sind und die folglich zu den Defiziten führen, die von den IRIS-Krankenhäusern gemeldet werden. Um den Fortbestand ihrer öffentlichen Krankenhäuser zu gewährleisten, müssen die ÖSHZ und die jeweiligen Brüsseler Gemeinden die Defizite der IRIS-Krankenhäuser ausgleichen, wie es in den nachfolgenden Punkten 7.3.4.4 und 7.3.5 aufgeführt ist.

(216)

Jedes IRIS-Krankenhaus verfügt über seine eigene Satzung, in welcher der Zweck des jeweiligen Krankenhauses näher bestimmt ist, und die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands gelten für alle fünf IRIS-Krankenhäuser. Darüber hinaus haben die IRIS-Krankenhäuser, wie alle belgischen Krankenhäuser, eine individuelle Genehmigung erhalten, die sie benötigen, damit sie ihre Ansprüche auf weitere Arten der staatlichen Finanzierung geltend machen können (wie den Finanzmittelhaushalt). In diesen Betrauungsakten ist nicht vorgegeben, auf welchem Gebiet die Gemeinwohldienste zu erbringen sind.

(217)

Die IRIS-Krankenhäuser haben keine ausschließlichen oder besonderen Rechte.

(218)

Der Mechanismus für den Defizitausgleich ist in allen fünf IRIS-Krankenhäusern in Artikel 46 der Statuten beschrieben. In diesem Artikel heißt es derzeit wörtlich (siehe auch Fußnote 48):

„Unbeschadet des Artikels einhundertneun [des KhG] wird das Ergebnis des Geschäftsjahres mit wenigstens einem Fünftel der gesamten Stimmen in der Generalversammlung durch Beschluss der Generalversammlung unter den Gesellschaftern aufgeteilt.“

(219)

Aus Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser geht eindeutig Folgendes hervor:

(220)

Da die IRIS-Krankenhäuser nur Gemeinwohldienstleistungen und Nebenaufgaben erbringen, ist in Artikel 46 der Statuten eines jeden IRIS-Krankenhauses ein eindeutiger Ausgleichsmechanismus vorgesehen, demzufolge das Ergebnis des Geschäftsjahres (ohne Ausnahme) zu decken ist. Das Ergebnis wird auf der Basis von eindeutigen Rechnungslegungsgrundsätzen festgelegt, die für öffentliche und private Krankenhäuser in Belgien gleichermaßen gelten. Zudem ist jedes Krankenhaus (nach Artikel 80 bis 85 KhG) dazu verpflichtet, einen unabhängigen Rechnungsprüfer zu ernennen, der die Konten und die Ergebnisse prüft (siehe Erwägungsgrund 49).

(221)

Mit der Verpflichtung, das gesamte Defizit des IRIS-Krankenhauses zu decken, geht der Artikel 46 der Statuten über die Mindestanforderung nach Artikel 109 KhG hinaus. Der Grund für die gesamte Defizitdeckung für die Gemeinwohlaufgaben und Nebenaufgaben (263) liegt darin, dass die lokalen Brüsseler Behörden zu jedem Zeitpunkt den Fortbestand und die Tragfähigkeit der IRIS-Krankenhäuser (siehe Erwägungsgrund 91) sicherstellen möchten. Artikel 46 steht auch in Einklang mit Artikel 61 des ÖSHZ-Gesetzes, der wie folgt lautet:

„Das Zentrum kann auf die Mitarbeit von Personen, Einrichtungen oder Dienstleistungen zurückgreifen, die entweder durch staatliche Stellen oder auf Privatinitiative entstanden sind und über die notwendigen Mittel verfügen, um die verschiedenen Lösungen umzusetzen, die sich anbieten, wobei der Betreffende frei entscheiden kann.

Das Zentrum kann die eventuell anfallenden Kosten dieser Zusammenarbeit übernehmen, wenn sie nicht anderweitig durch ein anderes Gesetz, eine Verordnung, einen Vertrag oder ein Gerichtsurteil gedeckt sind.“

(222)

Und schließlich sind die Gemeinden, wie bereits oben ausgeführt (siehe Erwägungsgründe 22 und 44), verpflichtet, das Defizit ihres ÖSHZ zu decken. Folglich ist letztlich die Gemeinde für die gesamte Deckung des Defizits ihres öffentlichen Krankenhauses verantwortlich.

(223)

Wie nachfolgend ausgeführt, funktioniert der Ausgleichsmechanismus in der Weise, dass die Gefahr der Überkompensation bereits von vornherein sehr eingeschränkt ist (siehe Erwägungsgrund 247). Das Gesetz vom 14. November 1983 (siehe Erwägungsgründe 248 bis 250) und das ÖSHZ-Gesetz (siehe Erwägungsgründe 251 und 252) geben den Gemeinden zudem die nötigen rechtlichen Mittel an die Hand, um die Überkompensation zu kontrollieren und ggf. zurückzahlen zu lassen.

(224)

Nach Artikel 4 Buchstabe f des DAWI-Beschlusses von 2012 wird verlangt, dass der Betrauungsakt insbesondere einen Verweis auf diesen Beschluss enthält. Artikel 10 Buchstabe a desselben Beschlusses gilt für Beihilferegelungen, die vor dem 31. Januar 2012 wirksam wurden und nach der DAWI-Entscheidung von 2005 mit dem Binnenmarkt vereinbar waren, ein Übergangszeitraum von zwei Jahren. Aus diesem Grund wurde ein Verweis auf den DAWI-Beschluss von 2012 im vorliegenden Fall erst 2014 eingeführt. Jede Entscheidung der Brüsseler Gemeinden für eine Zahlung zugunsten der IRIS-Krankenhäuser nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser erfolgt insbesondere seit 2014 mit Verweis auf den DAWI-Beschluss von 2012. Zudem ist anzumerken, dass der Artikel 108 der aktuellen Version des KhG durch das Gesetz vom 10. April 2014 um einen Verweis auf den DAWI-Beschluss von 2012 ergänzt worden ist (264). Genauer gesagt ist es nach diesem Artikel erforderlich, dass bei jeder Entscheidung bezüglich eines Betrags aus dem Finanzmittelhaushalt, der einem Krankenhaus zu gewähren ist, ausdrücklich auf den DAWI-Beschluss von 2012 verwiesen wird. Die Kommission zieht infolgedessen den Schluss, dass dieses Kriterium erfüllt ist.

(225)

Das zweite wesentliche Kriterium für die Vereinbarkeit, das aus dem DAWI-Beschluss von 2012 hervorgeht, lautet, dass der Ausgleichsbetrag, der für die DAWI bezahlt wird, unter Berücksichtigung eines angemessenen Gewinns nicht über das hinausgeht, was erforderlich ist, um die durch die Erfüllung der gemeinwirtschaftlichen Verpflichtungen verursachten Nettokosten abzudecken (265). Im DAWI-Beschluss von 2012 ist darüber hinaus festgelegt, wie die Nettokosten kalkuliert werden müssen (vor allem indem die Kosten und Einnahmen definiert sind, die berücksichtigt werden können), wie der angemessene Gewinn bestimmt wird, und dass ein Unternehmen, das auch Tätigkeiten ausübt, bei denen es sich nicht um Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse handelt, in der Buchführung die Kosten und Einnahmen in Verbindung mit der Erbringung der betreffenden Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse von allen anderen Tätigkeiten getrennt ausweisen muss (266).

(226)

Im vorliegenden Fall erbringen die IRIS-Krankenhäuser nur eine DAWI und begrenzte Nebendienstleistungen, die mit dieser DAWI verbunden sind, wie sie unten beschrieben werden (siehe Erwägungsgründe 41 und 155). Bei der Ausübung aller Tätigkeiten (der DAWI und der begrenzten Nebendienstleistungen) entstehen den IRIS-Krankenhäusern Kosten, die weitgehend (267) durch die verschiedenen öffentlichen und privaten Finanzierungsquellen gedeckt sind, die oben beschrieben werden (siehe Erwägungsgrund 46). Trotzdem hat die Ausübung dieser Tätigkeiten durch die IRIS-Krankenhäuser in den meisten Jahren seit 1996, wie nachfolgend dargestellt (siehe Tabellen 3 bis 7), zu einem Defizit geführt. Die Kommission hat festgestellt, dass diese Defizite den verbleibenden Nettokosten entsprechen (anders gesagt, dem Teil der Nettokosten, der nicht durch die Finanzierungsquellen, die in Erwägungsgrund 46 beschrieben werden, gedeckt sind), die sich aus den DAWI und den begrenzten Nebendienstleistungen der IRIS-Krankenhäuser ergeben. Durch die Deckung dieser Defizite gleichen die Gemeinden nicht mehr als die verbleibenden Nettokosten aus, welche die IRIS-Krankenhäuser für die Erbringung der Gemeinwohldienste und der Nebendienstleistungen zu tragen haben, und ein angemessener Gewinn ist nicht einmal enthalten. Folglich dürfte die Deckung des Defizits, das die IRIS-Krankenhäuser zu verzeichnen haben, alleine schon von der Definition her nicht zu einer tatsächlichen Überkompensation führen, und das ist auch tatsächlich nicht der Fall (siehe auch Erwägungsgründe 234 bis 245 wie folgt).

(227)

Nach Artikel 77 KhG sind alle Krankenhäuser verpflichtet, getrennte Konten zu führen, in denen die Kosten für jede Dienstleistung aufgeführt sind. Die Buchführungsgrundsätze, die für öffentliche und private Krankenhäuser gelten, sind im Königlichen Erlass vom 19. Juni 2007 festgelegt (268). Nach diesem Königlichen Erlass müssen die krankenhausfremden Tätigkeiten (anders gesagt, im vorliegenden Fall, die Nebendienstleistungen, die in den Erwägungsgründen 41 und 155 beschrieben sind) getrennt erfasst werden (genauer gesagt, sie müssen unter den Buchungscodes 900 bis 999 gebucht werden, siehe auch Erwägungsgrund 49). Die Kommission hat Prüfbescheinigungen von unabhängigen Rechnungsprüfern von jedem IRIS-Krankenhaus erhalten, die bestätigen, dass die Kontentrennung nach den rechtlichen Anforderungen in Belgien durchgeführt wurde (269). Die Kommission gelangt daher zu dem Schluss, dass die Verpflichtung zur Kontentrennung nach Artikel 5 Absatz 9 des DAWI-Beschluss von 2012 erfüllt ist.

(228)

Wie bereits oben erklärt (siehe Erwägungsgrund 44), sind die Brüsseler Gemeinden und ÖSHZ nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser verpflichtet, das gesamte Rechnungsdefizit ihrer Krankenhäuser auszugleichen. Diese Verpflichtung, die seit der Entstehung der IRIS-Krankenhäuser existiert, geht über den Mechanismus der partiellen Deckung des Defizits nach Artikel 109 KhG (siehe Erwägungsgrund 47) hinaus. Die Deckung, die auf der Grundlage des Artikels 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser gewährt wird, übersteigt jedoch niemals den Betrag des Rechnungsdefizits im entsprechenden Geschäftsjahr. Letztendlich beinhaltet Artikel 46 zwar eine Verpflichtung zur Defizitdeckung, gibt jedoch nicht ausdrücklich an, zu welchem Zeitpunkt diese Mittel tatsächlich von den Gemeinden und den ÖSHZ zu übermitteln sind (270).

(229)

In der Praxis hängt der Zeitpunkt der Zahlung der Gemeinden zugunsten der IRIS-Krankenhäuser immer von den verfügbaren Geldmitteln in den Gemeindekassen ab. Da die verfügbaren Gelder im Allgemeinen nicht ausreichten, hatten die Gemeinden immer die Tendenz, die Ausgleichszahlung für die Defizite der Krankenhäuser hinauszuschieben. Theoretisch konnten sie diese solange hinausschieben, bis der Föderale Öffentliche Dienst Volksgesundheit das Defizit nach Artikel 109 KhG feststellt; dann sind sie gezwungen, die (Teil-)Zahlung für die Deckung des Defizits der Krankenhäuser zu leisten. Es konnte jedoch eine lange Zeit (manchmal 10 Jahre) zwischen dem Zeitpunkt vergehen, zu dem das Rechnungsdefizit bekannt wurde, bis zu dem Zeitpunkt, wo das Defizit nach Artikel 109 KhG kalkuliert wurde. Das bedeutet, dass die IRIS-Krankenhäuser zwischen 1996 und 2002 enorme Defizite kumuliert haben (mehr als 50 Mio. EUR). Um diese Lücke in ihrer Finanzierung zu füllen, waren die IRIS-Krankenhäuser gezwungen, Bankdarlehen aufzunehmen, deren Kosten diese Defizite noch erhöht haben.

(230)

Die Gemeinden haben erkannt, dass diese Situation für sie ungünstig ist, da sie am Ende die Zinsen dieser Darlehen bezahlten anstatt die Defizite auszugleichen; sie wollten daher die IRIS-Krankenhäuser schneller bezahlen, anstatt bis zum letzten Moment zu warten, dass der Föderale Öffentliche Dienst Volksgesundheit sie zwingt, das Defizit nach Artikel 109 KhG zu decken. Da die finanziellen Mittel auf kommunaler Ebene nicht ausreichten, musste die Region Brüssel-Hauptstadt eingreifen, um die Defizitdeckung zu ermöglichen. Die Region hat den Gemeinden auf folgenden Wegen eine Finanzierung zur Verfügung gestellt: 1. direkt über den Fonds FRBRTC (siehe Erwägungsgrund 231) und 2. ab 2003 auch auf direkte Art über Sondersubventionen (siehe Erwägungsgründe 232 und 233). Dadurch konnten die Gemeinden, zumindest teilweise, ihrer Verpflichtung gegenüber den IRIS-Krankenhäusern (271),das Defizit abzudecken, schneller nachkommen. Wie bereits oben erklärt (siehe Abschnitt 7.1), hat die Region Brüssel-Hauptstadt nur den jeweiligen Brüsseler Gemeinden, und nicht den IRIS-Krankenhäusern, eine staatliche Finanzierung gewährt und geht auch weiterhin so vor.

(231)

Die Defizite der IRIS-Krankenhäuser in den Haushaltsjahren 1996 bis 2002 wurden von den Gemeinden erst ab dem Jahr 2002 mithilfe der Finanzierung über den FRBRTC ausgeglichen. Der Defizitausgleich für diesen Zeitraum erfolgte erst im Jahr 2008. Für den Ausgleich der Defizite seit 2003 konnten die Gemeinden nicht mehr auf die Finanzierung über den FRBRTC zurückgreifen.

(232)

Ab dem Haushaltsjahr 2003 hat die Region Brüssel-Hauptstadt damit begonnen, den Gemeinden 10 Mio. EUR pro Jahr im Durchschnitt (die genauen Beträge sind aus der nachfolgenden Tabelle 2 zu entnehmen) in Form von Sondersubventionen zukommen zu lassen. Jede Gemeinde hat ihrerseits ihren Teil der Sondersubvention, in der Regel am Anfang des folgenden Jahres, auf der Grundlage des Defizits gezahlt, das vom Krankenhaus geschätzt wurde (zum Beispiel Anfang 2015 für das Haushaltsjahr 2014). Das Defizit wird auf der Grundlage des Prüfberichts über die Tätigkeiten des Krankenhauses und des voraussichtlichen Ergebnisses der ersten neun Monate des Jahres geschätzt. In den sechs folgenden Monaten nach Ende des Haushaltsjahres (anders gesagt, vor Ende des Monats Juni) wird der Rechnungsabschluss des Krankenhauses in der Generalversammlung eines jeden IRIS-Krankenhauses genehmigt und das endgültige Defizit verabschiedet. Der Betrag des Rechnungsdefizits, der nach Zahlung des Anteils der Sondersubvention noch verbleibt, wird in Abhängigkeit von den zur Verfügung stehenden Geldmitteln in den Gemeindekassen ausgeglichen. Das Auszahlungsverfahren kann mehrere zusätzliche Jahre in Anspruch nehmen und im ganzen Zeitraum (1996-2014) standen immer Zahlungen der Gemeinden an die IRIS-Krankenhäuser aus (siehe Tabellen des Erwägungsgrunds 234 für die verbleibenden Restbeträge im Einzelnen).

Tabelle 2

Zahlungen (finanziert über die Sondersubvention) der Gemeinden zugunsten der IRIS-Krankenhäuser

(233)

Hinsichtlich der Buchführung wurde die Sondersubvention in einigen Jahren direkt im Ergebnis des Krankenhauses erfasst (und reduzierte das verbleibende Defizit), während sie in anderen Jahren als Defizitausgleich berücksichtigt wurde (anders gesagt, in der Erfolgsrechnung). Außerdem hat die Universitätsklinik Saint-Pierre einen Buchungsverzug im Jahr 2004 bestätigt, sodass der Teil der Sondersubvention erst im folgenden Jahr verbucht wurde. Das erklärt, warum sich der Gesamtbetrag der Sondersubvention für die fünf IRIS-Krankenhäuser im Jahr 2004 nur auf 8 867 072 EUR beläuft, während im Jahre 2005 eine Sondersubvention in Höhe von 11 132 928 EUR gezahlt wurde, d. h. ein Betrag von 20 Mio. EUR insgesamt (oder 10 Mio. EUR pro Jahr, wie es vorgesehen war). Trotz dieser unterschiedlichen Behandlung in der Buchführung war das zugrunde liegende Prinzip dieser Zahlungen immer ein schneller (und im Allgemeinen teilweiser) Ausgleich des Defizits, ohne dass es zu einer Überkompensation kommt (siehe den übrigen Text in diesem Abschnitt).

(234)

In den nachfolgenden Tabellen 3 bis 7 sind die Rechnungsdefizite für jedes der fünf IRIS-Krankenhäuser für jedes Jahr aufgeführt (zusammen betragen diese Defizite etwa 250 Mio. EUR im Zeitraum 1996-2014) sowie die Zahlungen, welche die Gemeinden jedes Jahr leisteten (diese Zahlungen können sich auf die Defizite der vorhergehenden Jahre beziehen). In den Tabellen 3 bis 7 ist jeweils das Datum angegeben (d. h. die Jahre), in denen die Gemeinden die Zahlungen zur Deckung der Defizite der verschiedenen IRIS-Krankenhäuser geleistet haben, aber es sind nicht die jeweiligen Jahre angegeben, auf die sich die Zahlungen beziehen (272). Aus diesen Tabellen geht auch die Kumulation der Defizite im Zeitraum 1996-2002 sowie der Zahlungsverzug der Gemeinden hervor. Zudem ist es klar, dass die verschiedenen Gemeinden den IRIS-Krankenhäusern im Zeitraum 1996-2014 ständig hohe Summen als Defizitdeckung schuldeten. Die ausstehende Verbindlichkeit bis Ende 2014 für die fünf IRIS-Krankenhäuser lag insgesamt über 15 Mio. EUR. In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass in dem Fall, dass die IRIS-Krankenhäuser einen Gewinn erwirtschaftet haben, dieser nicht verteilt wurde, sondern zur Deckung der Defizite der vorangegangenen Jahre oder zukünftiger Jahre diente und auf diese Weise der von den Gemeinden zu leistende Ausgleich reduziert wurde. Es geht letztendlich auch deutlich aus den Tabellen hervor, dass es, wie von den belgischen Behörden geltend gemacht, keinen Vorschussmechanismus gibt, (siehe Erwägungsgrund 89), im Gegensatz zu den Behauptungen der Beschwerdeführer (siehe Erwägungsgrund 55). Die Zahlungen der Gemeinden sind im Vergleich zum Zeitpunkt der Erfassung des Defizit und dem Zeitpunkt, an dem die Verpflichtung nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser anwendbar wurde, tatsächlich mit beträchtlichem Verzug erfolgt. Folglich kann der Zeitpunkt der Zahlung zur Deckung des Defizits, das aus den Gemeinwohlaufgaben und den Nebendienstleistungen entstanden ist, nicht als Vorteil für die IRIS-Krankenhäuser angesehen werden.

Tabelle 3

Tag der Zahlung des Defizits und noch ausstehende Verbindlichkeit für die Universitätsklinik Saint-Pierre

Tabelle 4

Tag der Zahlung des Defizits und noch ausstehende Verbindlichkeit für die Universitätsklinik Brugmann  (273)

Tabelle 5

Tag der Zahlung des Defizits und ausstehende Verbindlichkeit für die Kinderklinik HUDERF

Tabelle 6

Tag der Zahlung des Defizits und ausstehende Verbindlichkeit für das Bordet-Institut

Tabelle 7

Tag der Zahlung des Defizits und ausstehende Verbindlichkeit für die Krankenhausgruppe IRIS-Süd (HIS)  (274)

(235)

In der Praxis hat der Ausgleich des Defizits nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser Vorrang vor dem Defizitausgleich nach Artikel 109 KhG. Nachdem der Föderale Minister für Volksgesundheit das Defizit nach Artikel 109 KhG (siehe Erwägungsgrund 47) festgestellt hat, bekommt die Gemeinde ein Schreiben und ihre Bank erhält die Anweisung, diesen Betrag unter Berücksichtigung eventuell bereits erfolgter Zahlungen durch die Gemeinde zur Defizitdeckung nach Artikel 46 seiner Statuten sofort an das entsprechende Krankenhaus zu überweisen. Darüber hinaus haben die Gemeinden und die IRIS-Krankenhäuser vereinbart, dass Letztere den Gemeinden sofort die Beträge zurückerstatten, die sie nach Artikel 109 KhG erhalten haben, um eine doppelte Deckung des gleichen Defizits zu verhindern. Die Kommission hat diesbezüglich ein Schreiben und eine Tabelle von Belfius, der Bank der Gemeinden, bekommen, in der bestätigt wird, dass diese Beträge für jedes Jahr und für alle fünf IRIS-Krankenhäuser sofort erstattet wurden, sodass eine doppelte Deckung des Defizits ausgeschlossen werden kann. Die nachfolgende Tabelle 8 gibt einen Überblick über alle Ausgleichsbeträge des Defizits nach Artikel 109 KhG, die von den Gemeinden an die IRIS-Krankenhäuser gezahlt und sofort zurückerstattet wurden, sodass diese Transaktionen sich gegenseitig aufheben. Folglich haben die IRIS-Krankenhäuser von diesen Zahlungen nach Artikel 109 KhG keinen Vorteil und allein der Defizitausgleich nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser ist maßgebend für die weitere Beurteilung im Rahmen dieses Beschlusses. In der Tabelle 8 sind nur die Zahlungen bis zum Haushaltsjahr 2006 enthalten, denn dies ist das letzte Jahr, für das der Föderale Öffentliche Dienst Volksgesundheit das Defizit nach Artikel 109 KhG festgesetzt hat. Dies verdeutlicht den erheblichen Verzug, mit dem der Defizitausgleich in der Praxis nach Artikel 109 KhG erfolgte, und erklärt auch, warum die IRIS-Krankenhäuser diesen nicht in Anspruch nehmen (und ihn daher sofort nach Erhalt erstatten). Der Ausgleich nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser ist tatsächlich ein schnellerer Mechanismus (insbesondere seit der Einführung der Sondersubventionen für die Gemeinden, siehe Erwägungsgrund 232) als der nach Artikel 109 KhG. Des Weiteren geht die Deckung des Defizits nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser über die teilweise Deckung des Defizits nach Artikel 109 KhG hinaus (siehe Erwägungsgründe 47 und 48), da sie das Rechnungsdefizit der IRIS-Krankenhäuser vollständig deckt. Aus allen diesen Gründen erfolgt die Beurteilung in diesem Beschluss ausschließlich in Bezug auf den Ausgleichsmechanismus nach Artikel 46 und nicht mehr hinsichtlich des Defizitausgleichs nach Artikel 109 KhG, im Gegensatz zur Entscheidung der Kommission 2009, die für nichtig erklärt wurde und in welcher der Mechanismus nach Artikel 109 KhG Gegenstand der Beurteilung war.

Tabelle 8

Gesamtüberblick über die Defizitbeträge nach Artikel 109 KhG  (275) , die gezahlt und sofort zurückerstattet wurden (Stand 9. November 2015)

(236)

Die Kommission hat auch beurteilt, ob die IRIS-Krankenhäuser im Zeitraum 1996-2014 (276) tatsächlich eine Überkompensation erhalten haben. Aufgrund der Zusammenschlüsse, die am 1. Juli 1999 stattfanden (siehe auch Erwägungsgrund 28) und der langen Zeit, die seitdem vergangen ist, erfolgt die Analyse der Überkompensation für die Jahre 1996-1998 in der Universitätsklinik Brugmann nicht, denn die entsprechenden Akten konnten nicht gefunden werden. Aus den gleichen Gründen kann die Analyse für die Krankenhausgruppe Iris-Süd (HIS) für die Jahre 1996-1998 nur in aggregierter Form dargestellt werden. In diesem Zusammenhang muss auch unterstrichen werden, dass die belgischen Behörden alle zweckmäßigen Buchführungsangaben der IRIS-Krankenhäuser sowie auch die Defizitzahlungen der Gemeinden übermittelt haben, soweit diese Zahlen zur Verfügung standen. Bis zum Inkrafttreten der DAWI-Entscheidung von 2005 am 19. Dezember 2005 waren die Mitgliedstaaten nur verpflichtet, der Kommission Daten für fünf Jahre zur Verfügung zu stellen (277) (anstatt zehn Jahre nach der DAWI-Entscheidung von 2005 und dem -Beschluss von 2012 (278)). Obwohl das erste Auskunftsersuchen der Kommission erst am 22. März 2006 geschickt worden ist, ist es den belgischen Behörden trotzdem gelungen, Zahlen ab dem Jahr 1996 für die Universitätsklinik Saint-Pierre, die Kinderklinik HUDERF und das Bordet-Institut zur Verfügung zu stellen, und ab dem Jahr 1999 auch für die Krankenhausgruppe IRIS-Süd (HIS) (mit aggregierten Zahlen für 1996-1998) und die Universitätsklinik Brugmann.

(237)

Die Kommission hat untersucht, ob die Zahlungen für den Ausgleich des Defizits durch die Gemeinden für ein bestimmtes Jahr (mithilfe der Finanzierung über den FRBRTC und die Sondersubventionen der Region Brüssel-Hauptstadt und durch Eigenmittel) das Rechnungsdefizit in diesem Jahr überstiegen. In diesem Kontext erinnert die Kommission daran, dass die IRIS-Krankenhäuser nur einen Ausgleich für die Defizite erhalten haben, die durch die Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse und bestimmten begrenzten Nebendienstleistungen verursacht wurden. In den nachfolgenden Tabellen 9 bis 13 sind die Zahlen für jedes IRIS-Krankenhaus aufgeführt. Es ist dennoch wichtig, sich zu vergegenwärtigen, dass man diesen Tabellen nicht entnehmen kann, wann die Gemeinde das Defizit (teilweise) ausgeglichen hat. In den Tabellen 3 bis 7 oben (siehe Erwägungsgrund 234) sind eben diese Jahre aufgeführt, in denen die Gemeinden die Zahlungen zum Defizitausgleich der IRIS-Krankenhäuser geleistet haben. In den Tabellen 9 bis 13 hingegen werden nur die Beträge angegeben, die den IRIS-Krankenhäusern von den Gemeinden überwiesen worden sind (im Allgemeinen in mehreren Tranchen), um das Defizit eines bestimmten Jahres auszugleichen, ohne anzugeben, zu welchem Zeitpunkt diese Beträge tatsächlich gezahlt worden sind. Wenn die Tabellen 9 bis 13 auch aufgestellt worden sind, um eventuelle vereinzelte Überkompensation für ein bestimmtes Jahr festzustellen, so hat doch keines der IRIS-Krankenhäuser in der Praxis jemals eine wirkliche Überkompensation erhalten, wie unten erklärt wird (siehe Erwägungsgrund 238).

(238)

Wie die folgenden Tabellen veranschaulichen, kommt es beim Vergleich des Rechnungsdefizits und der Ausgleichszahlung für ein bestimmtes Jahr nur in seltenen Fällen (279) zu einer technischen Überkompensation, wenn man dieses Jahr isoliert betrachtet. Es geht jedoch klar aus den Tabellen 3 bis 7 des Erwägungsgrunds 234 hervor, dass in der Praxis keines der IRIS-Krankenhäuser jemals eine tatsächliche Überkompensation erhalten hat, da die Gemeinden den IRIS-Krankenhäusern im untersuchten Zeitraum (1996-2014) ständig hohe Beträge als Ausgleichszahlung schuldeten. Ein Grund für die technischen Überkompensationen könnte darin zu finden sein, dass die Gemeinde in einem bestimmten Jahr nicht nur das Rechnungsdefizit dieses Jahres decken, sondern auch die Verspätung der Defizitdeckung in den vorangegangenen Jahren aufholen wollte. Auch wenn dieser Grund nicht nachweisbar ist: Tatsache ist, dass das begünstigte IRIS-Krankenhaus in jedem der Jahre, in denen die IRIS-Krankenhäuser Zahlungen erhalten haben, die, wenn man dieses Jahr isoliert betrachten würde, technisch gesehen, einer Überkompensation für den Gemeinwohldienst und die begrenzten Nebendienstleistungen in dem betreffenden Jahr gleichkommen würden, für die Erbringung der gleichen Gemeinwohldienste und begrenzten Nebendienstleistungen wie in den Jahren zuvor und in dem fraglichen Jahr, insgesamt gesehen, eine nicht ausreichende Ausgleichszahlung erhielt (280).

(239)

Für die Universitätsklinik Saint-Pierre geht aus der nachfolgenden Tabelle 9 hervor, dass die technische Überkompensation, wenn man jedes Jahr für sich allein betrachtet, auf die Jahre 1996, 1997 und 2012 begrenzt war. In jedem einzelnen Fall betrugen diese Überkompensationen weniger als 1,5 % der Ausgleichszahlung für das entsprechende Jahr und hätten auf das folgende Jahr übertragen werden können, wie es im DAWI-Beschluss vorgesehen ist (281). In der Praxis jedoch bekam die Universitätsklinik Saint-Pierre im Zeitraum 1996-2014, wie es oben dargestellt ist (siehe Tabelle 3 in Erwägungsgrund 234), immer eine unzureichende Ausgleichszahlung, und die Gemeinde schuldete ihr immer Geld. Im Zeitraum 1996-2014 belief sich diese Unterkompensation auf 3 666 541 EUR. Entsprechend der Verpflichtung, die den Gemeinden nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser auferlegt wurde, müssen die jeweiligen Gemeinden dieses ausstehende Rechnungsdefizit allerdings in der Zukunft ausgleichen (282).

Tabelle 9

Rechnungsdefizit und Ausgleichszahlung, die der Universitätsklinik Saint-Pierre gewährt wurde

(240)

Wie oben erklärt (siehe Erwägungsgrund 236), konnte die Analyse über das Bestehen einer Überkompensation bei der Krankenhausgruppe Iris-Süd (HIS) für die Jahre 1996-1998 aufgrund der fehlenden Zahlen nicht einzeln durchgeführt werden. Die belgischen Behörden konnten dennoch die aggregierten Beträge für den Zeitraum finden, wo die Krankenhausgruppe Iris-Süd noch aus vier unabhängigen Krankenhäusern bestand. In diesen drei Jahren haben einige der Krankenhausgruppe Iris-Süd Verluste in Höhe von insgesamt 2 622 714 EUR gemacht, während die anderen Gewinne im Gesamtbetrag von 703 624 EUR zu verzeichnen hatten. Diese Verluste wurden vollständig aus Geldmitteln des FRBRTC gedeckt, welcher der Gemeinde gewährt wurde. Die Gewinne wurden auf das nächste Jahr übertragen, was eine Erklärung dafür ist, warum das Defizit aus dem Jahr 1999 nur zum Teil durch die Defizitdeckung ausgeglichen wird. Der Rest des Defizits wurde durch nicht ausgeschüttete Gewinne aus dem Zeitraum 1996-1998 gedeckt. Die Tabelle 10 veranschaulicht auch, dass die Ausgleichszahlung, welche die Krankenhausgruppe Iris-Süd jedes Jahr erhielt, abgesehen von den geringen technischen Überkompensationen in den Jahren 2000, 2010, 2011, 2013 und 2014 (in jedem einzelnen Fall nicht mehr als 0,12 % des Ausgleichs für diese Jahre) in keinem Jahr ausreichend war. Diese globale Unterkompensation beläuft sich auf mehr als 9 Mio. EUR im Zeitraum 1999-2014.

Tabelle 10

Rechnungsdefizit und Ausgleichszahlung für die Krankenhausgruppe Iris-Süd (HIS)

(241)

Für das HUDERF kann man der nachfolgenden Tabelle 11 sehr leichte technische Überkompensationen in den Jahren 1998, 2002 und 2007 entnehmen (in jedem einzelnen Fall weniger als 0,15 % der gewährten Ausgleichszahlung des entsprechenden Jahres). Im Jahre 2013 wurde eine höhere technische Überkompensation registriert (fast 17 % der gewährten Ausgleichszahlung für das betreffende Jahr). Die Ausgleichszahlung, die das HUDERF bekam, war in den Jahren 2010 und 2011 deutlich unzureichend, und das HUDERF befand sich 2013 insgesamt in der gleichen Situation bezüglich der DAWI und der Nebendienstleistungen, die es bis dahin erfüllt hatte. Für den gesamten Zeitraum 1996-2014 beläuft sich die Unterkompensation auf mehr als 700 000 EUR. Wie aus der Tabelle oben hervorgeht (siehe Tabelle 5 in Erwägungsgrund 234), erhielt das HUDERF zu keinem Zeitpunkt eine tatsächliche Überkompensation, die die Kinderklinik gezwungen hätte, die Defizitdeckung (teilweise) zurückzuzahlen. Tatsächlich befand sie sich ständig in einem Zustand der Unterkompensation, und die Gemeinde schuldete ihr im Zeitraum 1996-2014 ständig Geld.

Tabelle 11

Rechnungsdefizit und Ausgleichszahlung für die Universitätskinderklinik Königin Fabiola (HUDERF)

(242)

Für das Bordet-Institut waren die Rechnungsergebnisse zwischen 1996 und 2001 positiv und es gab in diesen Jahren daher keine Intervention der Gemeinde. Ab 2002 schloss das Betriebsergebnis negativ ab, und es wurden Zahlungen geleistet, um die Defizite auszugleichen. Die folgende Tabelle 12 weist leichte Überkompensationen im Jahr 2005 und im Jahr 2011 auf (d. h. weniger als 4 % bzw. 0,5 %, der Ausgleichszahlung, die für diese Jahre gewährt wurde). Im Jahr 2009 scheint es eine bedeutende technische Überkompensation von ungefähr 580 000 EUR gegeben zu haben (d. h. etwa 46 % der Ausgleichszahlung, die für dieses Jahr gewährt wurde). Jedoch wurde im Jahr 2008 eine Unterkompensation von circa 533 000 EUR gebucht (ungefähr 505 000 EUR auf aggregierter Basis). Das ergibt global nur eine technische Überkompensation von 73 702 EUR (weniger als 6 % des Zahlungsausgleichs für 2009), die auf 2010 hätte übertragen werden können (284) (während für das Jahr 2010 bis heute keine Ausgleichszahlung gewährt wurde). Zudem wartete das Bordet-Institut in jedem der untersuchten Jahre immer auf eine Defizitdeckung (siehe Tabelle 6 in Erwägungsgrund 234). 2009 schuldete die Gemeinde dem Institut etwa 3 Mio. EUR. Für den gesamten Zeitraum 1996-2014 beläuft sich die tatsächliche Unterkompensation auf mehr als 2,4 Mio. EUR insgesamt. Wie in Erwägungsgrund 234 erklärt, reduzieren die Gewinne der Jahre 1996-2001 die von den Gemeinden zu deckenden Beträge, weil diese Gewinne vor einem Ausgleich abgezogen werden.

Tabelle 12

Rechnungsdefizit und Ausgleichszahlung für das Bordet-Institut

(243)

Wie bereits oben ausgeführt (siehe Erwägungsgrund 236), konnte die Analyse zum Bestehen einer Überkompensation zugunsten der Universitätsklinik Brugmann für die Jahre 1996-1998 nicht durchgeführt werden, weil die Datenangaben fehlen. Aus der nachfolgenden Tabelle 13 sind leichte technische Überkompensationen in den Jahren 2000, 2003, 2004, 2008 und 2011 zu erkennen (d. h. nicht mehr als 7 % der Ausgleichszahlung für das jeweilige Jahr). In zwei Jahren, 1999 und 2012, belief sich die technische Überkompensation auf mehr als 10 % der Ausgleichszahlung des jeweiligen Jahres (d. h. 15,3 % bzw. 12,9 %). Im Jahr 2012 befand sich die Universitätsklinik Brugmann jedoch insgesamt gesehen in einem Zustand der Unterkompensation, nachdem die Ausgleichszahlungen in den Jahren 2009 und 2010 nicht ausreichend waren (d. h. eine Unterkompensation von 558 858 EUR). Im Jahr 1999 liegen keine Zahlenangaben für die vorhergehenden Jahre vor, die berücksichtigt werden können, um die allgemeine Situation der Über- bzw. Unterkompensation der Universitätsklinik Brugmann im Jahr 1999 darzustellen. Es ist allerdings wichtig herauszustellen, dass die ersten Zahlungen der Gemeinde (auf der Grundlage der Finanzierung aus dem FRBRTC) erst im Jahr 2003 begannen und dass, wie aus der Tabelle 4 in Erwägungsgrund 234 hervorgeht, die Universitätsklinik Brugmann sich zu keinem Zeitpunkt in einer Situation der Überkompensation befand, die sie verpflichtet hätte, die Ausgleichszahlung (teilweise) an die Gemeinde zu erstatten. Die Universitätsklinik Brugmann befand sich tatsächlich im Zeitraum 1996-2014 insgesamt stets in einer Situation der Unterkompensation und die Gemeinde schuldete ihr Geld, um die Defizite in der Vergangenheit zu decken. In diesem Zeitraum betrug die tatsächliche Unterkompensation etwa 935 000 EUR insgesamt.

Tabelle 13

Rechnungsdefizit und Ausgleichszahlung für die Universitätsklinik Brugmann

(244)

Die begrenzten Gewinne mancher IRIS-Krankenhäuser (Universitätsklinik Saint-Pierre im Jahr 2006, HUDERF im Jahr 1999 und Bordet-Institut zwischen 1996 und 2001) können letztendlich nicht als ein Hinweis auf eine Überkompensation betrachtet werden. Auf der Grundlage der geltenden Kontentrennung (siehe Erwägungsgrund 226) in diesen IRIS-Krankenhäusern kommt die Kommission zu dem Schluss, dass in allen Fällen, außer in einem, die Gewinne durch die Nebendienstleistungen entstanden sind (siehe Erwägungsgründe 41, 116 und 117), die von diesen IRIS-Krankenhäusern erfüllt wurden. Die Tätigkeiten, die mit den Gemeinwohlaufgaben verbunden sind, haben im Bordet-Institut 1996 zu einem begrenzten Gewinn in Höhe von 1 % der Gesamteinnahmen des Krankenhauses für das entsprechende Jahr geführt. Die Kommission ist der Auffassung, dass ein derart begrenzter Gewinn auf jeden Fall angemessen ist und keine Überkompensation darstellt. Hinzu kommt, wie bereits oben erklärt (siehe Erwägungsgrund 234), dass alle Gewinne (aus den DAWI oder den Nebendienstleistungen) einbehalten und für den Ausgleich von zukünftigen Defiziten (oder nicht bezahlten Defiziten der vergangenen Jahre) verwendet werden und auf diese Weise den Zuschuss der Gemeinden reduzieren.

(245)

Angesichts der vorhergehenden Überlegungen kommt die Kommission zu dem Ergebnis, dass die betreffenden Gemeinden aufgrund der verspäteten Zahlung für den Defizitausgleich jedem der IRIS-Krankenhäuser zu jedem Zeitpunkt des Zeitraums 1996-2014 erhebliche Beträge zur Defizitdeckung schuldeten, da jedes der IRIS-Krankenhäuser sich, insgesamt gesehen, in einem Zustand der Unterkompensation befunden hätte und kein IRIS-Krankenhaus praktisch überkompensiert worden sei.

(246)

Das dritte wichtige Kriterium für die Vereinbarkeit nach dem DAWI-Beschluss von 2012 verlangt von den Mitgliedstaaten, dass sie Maßnahmen ergreifen, damit die Unternehmen, die mit den Gemeinwohlaufgaben betraut sind, keine Überkompensation erhalten, und verpflichtet die Mitgliedstaaten dazu, regelmäßig Kontrollen zumindest alle drei Jahre durchzuführen (285). Sollte ein Unternehmen tatsächlich eine Überkompensation erhalten haben, sind die Mitgliedstaaten verpflichtet, von dem Unternehmen die Rückzahlung zu fordern (286).

(247)

Zunächst einmal muss darauf hingewiesen werden, dass die Art des Ausgleichsmechanismus bei der Deckung des betreffenden Defizits allein schon das Risiko der Überkompensation stark einschränkt und daher eine Maßnahme ist, um Überkompensation zu verhindern. Die Gemeinden können nur das tatsächliche Defizit der IRIS-Krankenhäuser infolge ihrer Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse und der begrenzten Nebendienstleistungen decken. Der Ausgleich deckt daher nur die verbleibenden Nettokosten (siehe Erwägungsgrund 226), die bei der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse und den Nebendienstleistungen zu tragen sind, und schließt nicht einmal einen angemessenen Gewinn ein. Alle Zahlungen erfolgen ex post, anders ausgedrückt, nachdem die Defizite erfasst worden sind (siehe diesbezüglich die Tabellen in Erwägungsgrund 234). Die Zahlungen erfolgen in mehreren Raten (wie die Tabellen in Erwägungsgrund 234 veranschaulichen, damit die Gemeinden beim kleinsten Anzeichen einer Überkompensation eine Zahlung zurückhalten können. Die Gemeinden prüfen auch den Betrag der aggregierten unbezahlten Defizite, bevor sie eine Zahlung zugunsten der IRIS-Krankenhäuser leisten. Wie bereits oben erklärt (siehe Erwägungsgrund 235), haben die Gemeinden und die IRIS-Krankenhäuser vereinbart, dass der Ausgleich des Defizits sofort nach Artikel 109 KhG erstattet wird, um jede Doppeldeckung des gleichen Defizits zu vermeiden. Es besteht daher ein begrenztes und theoretisches Restrisiko der technischen Überkompensation, wenn man die Ausgleichszahlung für jedes Jahr isoliert analysiert (siehe Erwägungsgründe 237 und 238). In der Praxis hat keines der IRIS-Krankenhäuser, insgesamt gesehen, jemals eine tatsächliche Überkompensation erhalten, da die Gemeinden im Zeitraum 1996-2014 den IRIS-Krankenhäusern beträchtliche Beträge als Ausgleich für unbezahlte Defizite schuldeten (wie aus den Tabellen in Erwägungsgrund 234 ersichtlich ist).

(248)

Zweitens sind im Gesetz vom 14. November 1983 (287) die Vorschriften über die Kontrolle der Gewährung und der Verwendung von bestimmten Subventionen definiert, die auf die Kontrolle der gewährten Subventionen, insbesondere durch die lokalen Behörden, anwendbar sind. Es enthält die gleichen Vorschriften wie die Brüsseler Grundlagenordonnanz vom 23. Februar 2006, in der die Bestimmungen für den Haushaltsetat, die Konten und Rechnungsprüfungen definiert sind (288) und in der auch die allgemeinen Vorschriften, nach dem Gesetz vom 16. Mai 2003 zur Einführung der Grundregeln für Haushaltsetats, die Kontrolle der Subventionen und die Buchführung der Gemeinden und der Region sowie die Organisation der Überwachung des belgischen Gerichtshofes in der Region Brüssel-Hauptstadt integriert sind (289). In Artikel 1 des Gesetzes vom 14. November 1983 heißt es:

„Das vorliegende Gesetz wird auf alle Subventionen angewandt, die von folgenden Einrichtungen gewährt werden:

In Artikel 2 ist auch der breite Anwendungsbereich dieses Gesetzes festgelegt, der wie folgt lautet:

„Unter Subvention ist […] jeder Zuschuss, jeder Vorteil oder jede Beihilfe in jeglicher Form oder unter jeglicher Bezeichnung zu verstehen, einschließlich rückzahlbarer Vorschüsse, die zinslos zur Förderung von Tätigkeiten gewährt werden, die von allgemeinem Interesse sind […].“

Aus den oben erwähnten Artikeln geht klar hervor, dass der Defizitausgleich, den die Brüsseler Gemeinden den IRIS-Krankenhäusern für die Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse und Nebendienstleistungen gewährt hat, in den Anwendungsbereich dieses Gesetzes fällt.

(249)

Artikel 3 des Gesetzes vom 14. November 1983 legt den Grundsatz fest, nach dem die Subvention ausschließlich zu dem Zweck zu verwenden ist, für den sie gewährt worden ist, und bestimmt, dass der Begünstigte seine Verwendung nachweisen können muss. In den Artikeln 4 und 5 sind die Vorschriften für die Gewährung dieser Subventionen und die Verpflichtungen zur Transparenz definiert, die dem Begünstigten auferlegt werden. In den Artikeln 6 und 7 sind die Vorschriften bezüglich der Kontrolle definiert, die durch oder im Namen des Subventionsgebers im Hinblick auf die Verwendung der Subventionen durchgeführt werden. Insbesondere Artikel 6 lautet wie folgt:

„Jeder Geber [von Subventionen] hat das Recht, an Ort und Stelle eine Kontrolle über den Einsatz der gewährten Subvention vorzunehmen.“

In Artikel 7 sind die Verpflichtungen für die Rückzahlung und die Wiedereinziehung von Subventionen festgelegt. Dieser Artikel lautet wie folgt:

„Unbeschadet der aufhebenden Bestimmungen, die für die Subvention gelten, ist der Begünstigte verpflichtet, diese in folgenden Fällen zurückzuzahlen:

Für den Fall unter Absatz 1 Punkt 2 muss der Begünstigte nur den Teil der Subvention zurückgeben, der nicht belegt ist.

Juristische Personen des öffentlichen Rechts, die zur direkten Besteuerung berechtigt sind, dürfen die rückzahlbaren Subventionen durch Zwangsbefehl einziehen. Der Zwangsbefehl wird vom Buchhalter ausgesprochen, der mit dem Einzug beauftragt ist. Er wird von der Verwaltungsbehörde vollstreckt, welche dafür zuständig ist, die Veranlagungsliste für direkte Steuern bezüglich dieser juristischen Personen öffentlichen Rechts zu vollstrecken.“

(250)

Dieses Gesetz ermöglicht es den Gemeinden daher zu gewährleisten, dass die Subventionen zu den notwendigen Konditionen gewährt werden, dass sie die Verwendung kontrollieren und die nicht erforderlichen Beträge wieder einziehen können. Die Zahlung der Defizitdeckung durch die Gemeinden unterliegt also sehr strengen Vorschriften. Aus dem Einverständnis der betreffenden Krankenhäuser mit diesen Vorschriften ergibt sich ein Prüfrecht einer unabhängigen Stelle, damit gewährleistet werden kann, dass die Subvention tatsächlich bestimmungsgemäß eingesetzt wurde. Sonst ist das Krankenhaus verpflichtet, diese sofort zurückzuzahlen, wodurch die Erstattung jeglicher Überkompensation zugunsten der IRIS-Krankenhäuser sichergestellt ist.

(251)

Dies wird durch das ÖSHZ-Gesetz untermauert, dessen Artikel 60 Absatz 6 folgenden Wortlaut hat:

„Die Schaffung oder Erweiterung von Einrichtungen oder Dienststellen, die Zuschüsse im Bereich der Investitionen oder des Betriebs erhalten können, kann nur aufgrund einer Akte entschieden werden, aus der hervorgeht, dass die Rechtsvorschriften oder die grundlegenden Regelungen für die Gewährung dieser Zuschüsse eingehalten werden.“

Wenn ein ÖSHZ einem öffentlichen Krankenhaus einen Zuschuss gibt, ist nachzuweisen, dass die Vorschriften für die Gewährung der Finanzierung eingehalten werden.

(252)

Ebenso ist in Artikel 135 octies ÖSHZ-Gesetz festgelegt, nach welchen Regelungen der Dachverband (im vorliegenden Fall IRIS-Dachverband) die lokalen Verbände nach Kapitel XII (im vorliegenden Fall die IRIS-Krankenhäuser) in jedem Quartal zu beaufsichtigen hat. Insbesondere bedeutet das, dass der IRIS-Dachverband kontrolliert, ob die Entscheidungen der IRIS-Krankenhäuser mit Folgendem übereinstimmen:

Bei Nichtübereinstimmung ergreift der Dachverband alle Maßnahmen, die er für zweckmäßig hält, um die Nichtübereinstimmung zu beseitigen, und teilt diese dem betreffenden lokalen Verband mit, damit dieser sie in einer vom Dachverband festgelegten Frist durchführt.

Sollten die Maßnahmen von dem betreffenden lokalen Verband nicht in der vorgegebenen Frist durchgeführt werden, kann der Dachverband das säumige Organ des lokalen Verbands durch den Beauftragten nach Artikel 135 novies ersetzen.“

(253)

Aus den oben genannten Bestimmungen geht hervor, dass die Brüsseler Gemeinden, sowohl aufgrund des ÖSHZ-Gesetzes als auch des Gesetzes vom 14. November 1983, die Garantie haben, dass die den IRIS-Krankenhäusern gewährten Subventionen ordnungsgemäß eingesetzt sind und zu keiner Überkompensation führen. Da diese Bestimmungen gleichzeitig angewandt werden, wird die Kontrolle der Überkompensation erleichtert und Überkompensationen werden wieder eingezogen. Bei Nichtübereinstimmung wird zudem einem Dritten eine Substitutionsvollmacht erteilt, um sicherzustellen, dass diese Verpflichtungen, die den IRIS-Krankenhäusern, insbesondere hinsichtlich des Haushaltsetats, obliegen werden, auch erfüllt werden. Die Gemeinden, die ÖSHZ und der IRIS-Dachverband verfügen daher über weitreichende Überwachungsbefugnisse, auch wenn es praktisch gar kein Risiko der Überkompensation durch den fraglichen Mechanismus des Defizitausgleichs gibt, der Gegenstand dieses Beschlusses ist.

(254)

Darüber hinaus kann das Bürgermeister- und Schöffenkollegium (Collège des bourgmestres et échevins — in Belgien sind Schöffen gewählte Beigeordnete des Bürgermeisters) nach Artikel 111 Absatz 2 und 126 ÖSHZ-Gesetz bei einem Defizit der Betriebskonten eines öffentlichen Krankenhauses die Durchführung „jeder ÖSHZ-Entscheidung [aussetzen], die den kommunalen und vor allem den finanziellen Interessen der Gemeinde schadet“.

(255)

Ferner ist darauf hinzuweisen, dass die staatlichen Stellen, welche die fragliche Beihilfe gewähren (und zwar die Gemeinden und die ÖSHZ), die Begünstigten direkt kontrollieren. Diese Stellen verfügen über die Stimmenmehrheit in den Vorständen der IRIS-Krankenhäuser, die u. a. den Generaldirektor ihrer jeweiligen Krankenhäuser ernennen. Falls ein IRIS-Krankenhaus sich weigern würde, die Überkompensation zurückzuerstatten, was sehr unwahrscheinlich ist, könnten die staatlichen Stellen den Generaldirektor problemlos austauschen, um Abhilfe zu schaffen. Des Weiteren kommt der Vorstand mindestens acht Mal pro Jahr zusammen, wie es entsprechend der Satzung eines jeden IRIS-Krankenhauses erforderlich ist, wodurch die Beihilfegeber die Möglichkeit haben, die finanzielle Situation der IRIS-Krankenhäuser besser zu verfolgen (vor allem mithilfe der Quartalsberichte zu diesem Thema, die nach der Satzung erforderlich sind).

(256)

In Anbetracht der obigen Ausführungen kommt die Kommission zu dem Ergebnis, dass ausreichende Mittel zur Verfügung stehen, um Überkompensationen zu vermeiden, zu erkennen und wieder einzuziehen, während das Risiko der tatsächlichen Überkompensation aufgrund der Art der umstrittenen Beihilfe sehr begrenzt erscheint.