2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

Durchsuchbarer Text in vereinfachter Darstellung. Tabellen, Abbildungen und verbindliche Gestaltung bitte anhand der Originaldateien prüfen.

Street, Valletta; in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse; in Österreich: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“; in Polen: bei der für den Wohnort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds); in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit) des Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira” (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim „Centro de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnortes; in Slowenien: bei der für den Wohnort zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversi- cherungsanstalt Sloweniens); in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poisťovňa“ (Krankenversicherung); in Finnland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt); in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) am Wohnort; im Vereinigten Königreich: beim „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, oder für Nordirland beim „Department for Social Development“ (Ministerium für soziale Entwicklung), „Overseas Beneﬁts Branch“ (Referat Leistungen für im Ausland wohnende Anspruchsberechtigte), Block 2, Castle Buildings, Belfast; in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit), Reykjavik; in Liechtenstein: beim Amt für Volkswirtschaft, Vaduz; in Norwegen: beim örtlichen „Trygdekontor“ (Versicherungsamt) am Wohnort; in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG“, Solothurn. c) Der Vordruck ist ab dem unter Nummer 5 genannten Zeitpunkt und für die in Feld 6 durch das angekreuzte Kästchen bezeichnete Dauer gültig. d) Sie bzw. ihre Familienangehörigen haben den Versicherungsträger von jeder Änderung der Verhältnisse zu unterrichten, die den Anspruch auf Sachleistungen ändern kann, insbesondere von jeder Beendigung oder jedem Wechsel der Beschäftigung und von jedem Wechsel Ihres Wohn- oder Aufenthaltsorts. 3 E 109 ANMERKUNGEN 1 () Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Nur auszufüllen, falls die Bescheinigung auf Antrag des Wohnortträgers ausgestellt wird. (3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (5) Das Kästchen ist anzukreuzen, wenn der Vordruck für einen irischen Träger oder einen Träger des Vereinigten Königreichs bestimmt ist. (6) Wenn der Vordruck von einem deutschen, französischen, italienischen oder portugiesischen Träger ausgestellt wurde. (7) Wenn der Vordruck von einem griechischen oder ungarischen Träger oder von einem Träger des Vereinigten Königreichs für Arbeitnehmer oder Selbständige ausgestellt wurde. (8) Wird mit dieser Bescheinigung eine frühere Bescheinigung verlängert, braucht der Träger des Wohnorts Teil B nicht auszufüllen. (9) Entweder Feld 9 oder Feld 10 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen. 4 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT (1) DER WANDERARBEITNEHMER E 112 BESCHEINIGUNG ÜBER DIE WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN DER KRANKEN- UND MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe b Ziffer i; Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i; Artikel 22 Absatz 3; Artikel 22 Buchstabe a; Artikel 31 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 22 Absätze 1 und 3; Artikel 23; Artikel 31 Absätze 1 und 3 Der zuständige Träger oder der Träger des Wohnorts des Versicherten, des Rentners oder des Familienangehörigen steift dem Versicherten, dem Rentner oder dem Familienangehörigen diesen Vordruck aus. Begibt sich der Versicherte oder der Rentner ins Vereinigten Königreich, ist eine Ausfertigung des Vordrucks auch an das „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, zu senden. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf der punktierten Linie schreiben. Der Vordruck umfasst 2 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. 1. □ Versicherter □ Familienangehöriger eines Versicherten □ Selbständiger □ Familienangehöriger eines Selbständigen □ Rentner (Arbeitnehmersystem) □ Familienangehöriger eines Rentners (Arbeitnehmersystem) □ Rentner (Selbständigensystem) □ Familienangehöriger eines Rentners (Selbständigensystem) 1.1 Name(n) (2): ....................................................................................................................................................................................................................... 1.2 Vorname(n) (3): Geburtsdatum: ....................................................................................................... ......................................................................................................... 1.3 Frühere Namen: ............................................................................................................................................................................................ 1.4 Anschrift im zuständigen Land: ....................................................................................................................................................................................................................... 1.5 Anschrift in dem Land, in das sich die Person begibt: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 1.6 Persönliche Kenn-Nr. (4): ............................................................................................................................................................................... 2. Die oben genannte Person ist berechtigt, Sachleistungen □ bei Krankheit und Mutterschaft □ bei außerberuﬂichem Unfall ( ) 5 in ................................................................................................................................................... (Staat) weiterzubeziehen, 2.1 □ wohin sie umzieht, 2.2 □ wohin sie sich zur Behandlung bei ( ) 6 ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... oder bei jeder ähnlich gearteten Einrichtung im Falle eines zu dieser Behandlung medizinisch notwendigen Ortswechsels begibt 2.3 □ wohin biologische Proben zur Untersuchung eingeschickt werden. 3. Aufgrund vorliegender Bescheinigung können die genannten Leistungen vom ................................................................................................. bis einschließlich ............................................... erbracht werden. 4. Ein Bericht unseres Vertrauensarztes 4.1 □ ist in verschlossenem Umschlag beigefügt. 4.2 □ wurde am .................................................................................. an ( ) .................................................................................. gesandt. 7 4.3 □ kann bei uns angefordert werden. 4.4 □ wurde nicht erstellt. 5. Zuständiger Träger 5.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................... 5.2 Kenn-Nr. des Trägers: .................................................................................................................................................................................. 5.3 Anschrift: ...................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 5.4 Stempel 5.5 Datum: ............................................................................. 5.6 Unterschrift: .......................................................................................... 1 E 112 Hinweise Die vorliegende Bescheinigung müssen Sie unverzüglich dem Träger der Krankenversicherung des Ortes, in den Sie sich begeben, vorlegen, und zwar: in Belgien: bei der „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl; in der Tschechischen Republik: bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl; in Dänemark: beim Sachleistungserbringer, normalerweise beim Arzt für Allgemeinmedizin, der Sie an einen Facharzt überweisen wird; in Deutschland: bei der Krankenkasse Ihrer Wahl; in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse); in Griechenland: in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden; in Spanien: bei den Ärzte- und Krankenhausdiensten des Gesundheitssystems der spanischen sozialen Sicherheit; Sie müssen den Vordruck sowie eine Fotokopie vorlegen; in Frankreich: bei der „Caisse primaire d’assurance-maladie“ (Ortskrankenkasse); in Irland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Health Service Executive“ (Verwaltung des Gesundheitsdienstes); in Italien: in der Regel bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit); in Zypern: beim Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpﬂichtversicherung); in Litauen: bei der „Teritorinÿ ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse), Träger für Krankheit und Mutterschaft; in Luxemburg: bei der „Caisse de maladie des ouvriers“ (Arbeiterkrankenkasse); in Ungarn: beim Gesundheitsdienstleister; in Malta: bei der Stelle des National Health Service (Staatlicher Gesundheitsdienst) (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus, Gesundheitszentrum usw.), die die Behandlung durchführt; in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse oder im Fall eines vorübergehenden Aufenthalts bei „Agis zorgverzekeringen“, Utrecht; in Österreich: bei der für Ihren Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen „Gebietskrankenkasse“; in Polen: bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds); in Portugal: Mutterland: bei der „Administração Regional de Saúde“ (regionale Gesundheitsverwaltung) des Wohn- oder Aufenthaltsorts; Madeira: beim „Centro de Saúde“ (Gesundheitszentrum) des Aufenthaltsorts; Azoren: beim „Centro de Saúde“ (Gesundheitszentrum) des Aufenthaltsorts; in Slowenien: bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsbehörde Sloweniens) des Wohn- oder Aufenthaltsorts; in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poisťovňa” (Krankenversicherung); für Geldleistungen: beim „Sociálna poisťovňa“ (Sozialversicherungsamt), Bratislava; in Finnland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt); der Vordruck ist der kommunalen Gesund- heitsversorgungsstelle oder dem öffentlichen Krankenhaus, das die Behandlung übernimmt, vorzulegen; in Schweden: bei der „Försäkringskassan” (Versicherungskasse); der Vordruck ist der Stelle vorzulegen, die die Behandlung durchführt; im Vereinigten Königreich: beim „Medical Service“ (Ärztlicher Dienst) (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), der die Behandlung durchführt; in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit), Reykjavik; in Liechtenstein: beim Amt für Volkswirtschaft in Vaduz; in Norwegen, beim „lokale Trygdekontor“ (Örtliches Versicherungsamt); in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsamen Einrichtung KVG“, Solothurn; der Vordruck ist dem Arzt oder dem Krankenhaus vorzulegen, bei dem die Behandlung erfolgt. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3) Die Vornamen sind in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben. (4) Bitte geben Sie die Nummer des Versicherten an, wenn der Familienangehörige keine persönliche Kenn-Nummer besitzt. (5) Von den französischen Trägern anzugeben, die für die Selbständigen aus der Landwirtschaft zuständig sind. (6) Nach Möglichkeit auszufüllen. (7) Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde. 2 VERWALTUNGSKOMMISSION E 115 (1 ) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER ANTRAG AUF GELDLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSUNFÄHIGKEIT Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii; Artikel 25 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 2 und 3; Artikel 24; Artikel 26 Absätze 5 und 7; Artikel 61 Absätze 2 und 3; Artikel 64 Ist der Vordruck auf einen Erwerbstätigen ausgestellt, so ist er nur in einfacher Ausfertigung auszustellen und an den zuständigen Träger der Krankenversicherung oder einer Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten zu senden. Ist er hingegen auf einen Arbeitslosen ausgestellt, sind weitere zwei Ausfertigungen erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosenversicherungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der Arbeitslose zur Arbeitssuche aufhält. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten. 1. Zuständiger Träger 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.3 Kenn-Nr. des Trägers: .................................................................................................................................................................................................................... 2. □ Arbeitnehmer □ Selbständiger □ Arbeitsloser 2.1 Name(n) (2): Geburtsname (falls abweichend): ....................................................................................................... ..................................................................................................... 2.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ......................................................................................................... ..................................................................................................... 2.3 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 2.4 Inhaber des am .......................................................................................................... ausgestellten Vordrucks E 119 (3) und eines am .............................................................................................................. ausgestellten Vordrucks E 303 (3) 3. Arbeitgeber (4) 3.1 Name des Arbeitgebers oder Firma: .......................................................................................................................................................... 3.2 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... A. □ ( ) Antrag auf Leistungen 5 4. Der in Feld 2 Genannte hat am .................................................................................................................................................... (Datum) Geldleistungen beantragt wegen □ stationärer Behandlung vom ......... bis ........................ (Daten) in einem Krankenhaus oder in einem Präventions- oder Rehabilitationszentrum ( ) 6 □ Arbeitsunfähigkeit infolge 4.1 □ Krankheit □ Mutterschaft (voraussichtlicher Zeitpunkt der Entbindung: ................................................... ) □ Arbeitsunfall □ Unfall am ................................................................................................................... (Datum) □ Berufskrankheit □ Adoption □ gekürzter Vergütung im Falle von Mutterschaft und Adoption 1 E 115 5. Die Bescheinigung des behandelnden Arztes □ ist beigefügt.