2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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.6 Unterschrift: ....................................................................................... B. Empfangsbestätigung 6. Die Mitteilung gemäß Teil A ist am ……………………………………………………… bei uns eingegangen. 7. □ Der/die in Teil A Genannte(n) wird/werden seit dem …………………………..… nicht länger bei uns geführt. □ Wir bestätigen das Ruhen /den Wegfall des Leistungsanspruchs (entsprechende Mitteilung in Feld 4) wirksam ab dem .................................................................................................................................................................................................................... 8. □ Zuständiger Träger □ Träger des Wohnorts 8.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................. 8.3 Anschrift: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 8.4 Stempel 8.5 Datum: ............................................................................. 8.6 Unterschrift: ......................................................................................... 2 E 108 ANMERKUNGEN ( 1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck zunächst ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Für zuständige italienische Träger ist der „codice ﬁscale“ (Steuernummer) anzugeben. Für zuständige maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Für zuständige slowakische Träger ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben. Für spanische Träger ist bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren N.I.E. anzugeben. Ist die Gültigkeitsdauer der D.N.I. oder der N.I.E. abgelaufen, ist „KEINE“ anzugeben. (5) Auszufüllen, wenn die Beendigung des Leistungsanspruchs Familienangehörige betrifft. (6) Der Grund des Ruhens/Wegfalls muss mittels der folgenden Buchstaben angegeben werden: a) Aufnahme einer Erwerbstätigkeit im Wohnstaat durch den Rentner. b) Aufnahme einer Erwerbstätigkeit im Wohnstaat durch einen Familienangehörigen des Rentners. c) Nichtzahlung der Beiträge. d) Sonstiges. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION E 109 (1) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER BESCHEINIGUNG ZUR EINTRAGUNG DER FAMILIENANGEHÖRIGEN DER VERSICHERTEN UND FÜR DIE FÜHRUNG DER VERZEICHNISSE Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 2 Verordnung (EWG) Nr. 574/74: Artikel 17 Absätze 1, 2, 3 und 4; Artikel 94 Absatz 4 Der zuständige Träger füllt Teil A aus und händigt dem Versicherten zwei Ausfertigungen des Vordrucks aus oder sendet diese, ggf. über die Verbindungsstelle, an den Träger des Wohnorts, falls dieser den Vordruck beantragt hat. Wohnen die Familienangehörigen des Arbeitnehmers oder Selbständigen im Vereinigten Königreich, übersendet der zuständige Träger beide Ausfertigungen dem „Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre“, Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne. Der Träger des Wohnorts füllt nach Erhalt beider Ausfertigungen Teil B aus und sendet eine Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück. Wohnen die Familienangehörigen in verschiedenen Ländern, ist für jedes Land eine Bescheinigung auszustellen. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf der punktierten Linie schreiben. Der Vordruck umfasst 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. A. Anspruchsbestätigung 1. Träger des Wohnorts (2) 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 1.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.4 Bezug: Ihr Vordruck E 107 vom ................................................................................................................................................................. 2. Der Versicherte 2.1 Name(n) (3): .................................................................................................................................................................................................................... 2.2 Vorname(n) (4): Geburtsdatum: ..................................................................................................... ....................................................................................................... 2.3 Frühere Namen: ......................................................................................................................................................................................... 2.4 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2.5 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 2.6 Der Versicherte □ ist selbständig erwerbstätig 3. Familienangehöriger 3.1 Name(n) (3): ................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... 3.2 Vorname(n) (4): Geburtsdatum: ..................................................................................................... ....................................................................................................... 3.3 Frühere Namen: ......................................................................................................................................................................................... 3.4 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 3.5 Persönliche Kenn-Nr.: ................................................................................................................................................................................ 4. Die Familienangehörigen des oben genannten Versicherten haben auf Sachleistungen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung nur Anspruch, □ wenn sie nach den Rechtsvorschriften ihres Wohnlandes nicht leistungsberechtigt sind ( ) 5 □ wenn sie nicht berufstätig sind ( ) 5 5. Der Anspruch beginnt am ........................................................................................................................................................................... 1 E 109 6. und besteht 6.1 □ bis zum Widerruf der vorliegenden Bescheinigung 6.2 □ für ein Jahr von dem unter Nummer 5 angegebenen Tag an ( ) 6 6.3 □ bis zum vorgesehenen Abschluss der Saisonarbeit, d. h. 6.4 □ bis einschließlich ( ) .......................................................................................................................................................................... 7 7. □ Retournieren Sie bitte die Europäische Krankenversicherungskarte des in Feld 3 angeführten Familienangehörigen mit der Nummer ................................................................................................ , gültig bis ................................................................................................ 8. Zuständiger Träger 8.1 Bezeichnung: ................................................................................................................................................................................................................. 8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................. 8.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 8.4 Stempel 8.5 Datum: .......................................................................... 8.6 Unterschrift: ....................................................................................... B. Eintragungsmitteilung (8) 9. □( ) 9 Die folgenden Familienangehörigen wurden nicht eingetragen: Name (3) Vornamen (4) Geburtsdatum Persönliche Kenn-Nr. 9.1 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.2 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.3 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.4 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.5 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.6 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.7 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.8 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.9 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ 9.10 ..................................................... .......................................... .................................. ........................................................ weil □ sie nicht anspruchsberechtigt sind □ sie schon sachleistungsberechtigt sind □ sonstige Gründe: 10. □( ) 9 Wir haben folgende Familienangehörigen des in Feld 2 genannten Versicherten bei uns eingetragen Name(n) (3) Vorname(n) (4) Geburtsdatum Persönliche Kenn-Nr. 10.1 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.2 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.3 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.4 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.5 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.6 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.7 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.8 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.9 ..................................................... ............................................. .................................... .......................................................... 10.10 Die Aufwendungen für diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten. Die Berechnung der Pauschbeträge nach Artikel 94 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 beginnt mit dem .......................................................................................................................................................... 2 E 109 11. Europäische Krankenversicherungskarte 11.1 □ In der Anlage übermitteln wir die Europäische Krankenversicherungskarte mit der Nummer .................. , wie in Feld 7 verlangt. 11.2 □ Geben Sie bitte die angewendeten Maßnahmen betreffend die an den in Feld 3 angeführten Familienangehörigen ausgegebene Europäische Krankenversicherungskarte mit der Nummer ............................................. , gültig bis ............................... bekannt. 12. Träger des Wohnorts 12.1 Bezeichnung: .......................................................................................................................................................................................... 12.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................. 12.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 12.4 Stempel 12.5 Datum: ........................................................................ 12.6 Unterschrift: ..................................................................................... Hinweise für die Versicherten a) Ihre Familienangehörigen haben aufgrund dieses Vordrucks in dem Land, in dem sie wohnen, nach dessen Rechtsvorschriften Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft, sofern sie nicht bereits aufgrund der genannten Rechtsvorschriften sachleistungsberechtigt sind. b) Sie müssen die beiden Ausfertigungen dieses Vordrucks unmittelbar nach Erhalt an Ihre Familienangehörigen senden, die sie unverzüglich beim Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung Ihres Wohnorts vorlegen müssen, und zwar: in Belgien: bei der „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl; in der Tschechischen Republik: bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) am Wohnort; in Dänemark: bei der Gemeindeverwaltung des Wohnorts; in Deutschland: bei der Krankenkasse Ihrer Wahl; in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse). in Griechenland: in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden; in Spanien: bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit); in Frankreich: bei der „Caisse primaire d‘assurance-maladie“ (Krankenkasse); in Irland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Health Service Executive“ (Verwaltung des Gesundheitsdienstes); in Italien: in der Regel bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit); in Zypern: beim „Υπουργείο Υγείας“ (Gesundheitsministerium, 1448 Lefkosia), Träger für Krankheit und Mutterschaft; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Krankenversicherungskarte („Cyprus Medical Card“), ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist; in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpﬂichtversicherung); in Litauen: bei der „Teritorinÿ ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse), Träger für Krankheit und Mutterschaft; in Luxemburg: bei der „Caisse de maladie des ouvriers“ (Arbeiterkrankenkasse); in Ungarn: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse); in Malta: bei der „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 John