2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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□ konnte nicht vorgelegt werden. 6. Laut Gutachten unseres Vertrauensarztes, □ dessen Bericht beigefügt wird, □ dessen Bericht baldmöglichst nachgereicht wird, 6.1 □ hat die Arbeitsunfähigkeit am .............................................................................................................................................. begonnen und dauert voraussichtlich bis ................................................................................................................................................................ 6.2 □ liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor ( ) 7 7. □ Der Genannte erfüllt aus folgenden Gründen nicht die Voraussetzungen nach unseren Rechtsvorschriften: .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 8. □ Die Arbeitsunfähigkeit wurde wahrscheinlich durch einen von einem Dritten verschuldeten Unfall verursacht. 8.1 □ Die Arbeitsunfähigkeit war auf andere besondere Umstände zurückzuführen, wie in den beigefügten Unterlagen erläutert. 8.2 □ Ein Bericht über diesen Unfall mit Angabe der Anschrift des beteiligten Dritten ist beigefügt. 8.3 □ Weitere Unterlagen zur Ursache der Arbeitsunfähigkeit sind diesem Vordruck beigefügt. 9. □ Wir sind bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen, und bitten Sie, falls Sie damit einverstanden sind, um Mitteilung aller zweckdienlichen Angaben (8). 10. □ Wir sind nicht bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen. B. □ ( ) Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit 5 11. Unter Bezug auf 11.1 □ unseren Vordruck E 115 vom .................................................................. (Datum) 11.2 □ Ihren Vordruck E 117 vom ...................................................................... (Datum) 11.3 teilen wir mit, dass der in Feld 2 Genannte laut Gutachten unseres Vertrauensarztes, □ dessen Bericht beigefügt wird, □ dessen Bericht baldmöglichst nachgereicht wird, voraussichtlich noch bis einschließlich ......................................................................................................................... arbeitsunfähig ist. 12. Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts 12.1 Bezeichnung: ........................................................................................................................................................................................ 12.2 Kenn-Nr. des Trägers: .......................................................................................................................................................................... 12.3 Anschrift: .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. 12.4 Stempel 12.5 Datum: ...................................................................... 12.6 Unterschrift: .................................................................................. 2 E 115 Hinweise In Italien ist dieser Vordruck bei Krankheit oder Mutterschaft bei der örtlichen Geschäftsstelle des „Istituto nazionale della previdenza sociale — INPS” (Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge), bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit beim „Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro — INAIL“ (Unfallversicherungsanstalt) einzureichen. Soweit bei den Niederlanden der zuständige Krankenversicherungsträger nicht bekannt ist, ist der Vordruck an UWV, Postbus 57002, 1040 CC Amsterdam, zu senden. In Slowenien ist dieser Vordruck im Fall von Geldleistungen bei Mutterschaft beim zuständigen „Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad, Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke“ (Zentrum für Sozialarbeit Ljubljana Bežigrad — zentrale Einheit für Elternschutz und Familienleistungen) einzureichen und im Fall von Arbeitsunfähigkeit bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt Sloweniens). ANMERKUNGEN ( 1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3) Nur anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt. 4 () Bei einem Arbeitslosen ist der letzte Arbeitgeber einzutragen. (5) Nur Teil A oder Teil B ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen. 6 () Für Personen, die bei einer deutschen Krankenkasse oder bei einem österreichischen oder belgischen Träger versichert sind: Wenn der Sozialversicherungsträger des Wohnortes den genauen Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus bei Ausstellung dieses Vordrucks nicht kennt, ist diese Information so bald wie möglich nachzureichen. (7) Eine Kopie des an den Versicherten gerichteten Vordrucks E 118 ist beizufügen. (8) Wenn der Vordruck für einen deutschen, italienischen, ungarischen oder polnischen Träger bestimmt ist, darf dieses Kästchen nicht angekreuzt werden. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION E 116 (1) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER ÄRZTLICHER BERICHT BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT (KRANKHEIT/MUTTERSCHAFT, ARBEITSUNFALL, BERUFSKRANKHEIT) Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1Buchstabe a Ziffer ii; 1Buchstabe b Ziffer ii; 1Buchstabe c Ziffer ii; Artikel 25 Absatz 1Buchstabe b; Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii; 1 Buchstabe b Ziffer ii und 1Buchstabe c Ziffer ii Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 2 und 3; Artikel 24; Artikel 26 Absätze 5 und 7; Artikel 61 Absätze 2 und 3; Artikel 64; Artikel 65 Absätze 2 und 4 Vom Arzt des Trägers auszufüllen, der den Vordruck E 115 ausstellt, und diesem Vordruck bei Krankheit/Mutterschaft in verschlossenem Umschlag als Anlage beizufügen (2). Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten. 1. Zuständiger Träger, an den der Vordruck gerichtet wird 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 1.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.4 Bezug: Unser Vordruck E 116 vom ............................................................................................................................................. (Datum) 2. Anlage zu Vordruck E 115 vom .................................................................................................................................................... (Datum) 3. Der Betreffende 3.1 Name(n) (3): ................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... 3.2 Geburtsname(n) (falls abweichend): .................................................................................................................................................................................................................... 3.3 Vorname(n): Geburtsdatum: ......................................................................................................... ..................................................................................................... 3.4 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... 3.5 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 4. Ich, Dr. med ..............................................................................................................................................................................................., habe den Obengenannten am ............................................................................................................................................................................................ untersucht 4.1 und bin der Auffassung, dass □ Krankheit □ Mutterschaft (voraussichtlicher Zeitpunkt der Entbindung: .................................................. ) 4.2 wahrscheinlich □ Arbeitsunfall □ Berufskrankheit □ Unfall 4.3 □ Rückfall oder Verschlimmerung vorliegt. 1 E 116 A. Allgemeiner Bericht 5. In allen Fällen auszufüllen 5.1 Vorgeschichte und derzeitige Symptome: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 5.2 Klinischer Befund: ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 5.3 Sonstige Angaben: ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 5.4 Besondere Untersuchungen (4): ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 5.5 Diagnose: ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 5.6 Ergebnis: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 5.7 □ Arbeitsunfähigkeit nicht anerkannt. 5.8 □ Arbeitsunfähigkeit anerkannt vom ...................................................................................... bis ...................................................................................................... 5.9 □ Der Betreffende wird als teilweise arbeitsunfähig befunden, und zwar zu (............................ %) vom ................................................. bis ................................................................................................. (5) 5.10 □ Der Betreffende wird nachuntersucht am .......................................................................................................................................... 5.11 □ Der Betreffende ist arbeitsfähig ab .................................................................................................................................................... B. Berichte bei Arbeitsunfall 6. Erster ärztlicher Bericht 6.1 Der Unfall hat folgende Verletzungen verursacht (6): ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 6.2 Diese Verletzungen □ haben zur Folge gehabt: □ werden zur Folge haben ( ): 7 .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 6.3 Die Arbeitsunfähigkeit hat begonnen am ................................................................................................................................................... 6.4 Der Unfallverletzte wird behandelt □ zu Hause □ in der Sprechstunde □ im Krankenhaus □ andernorts Anschrift (8): .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2 E 116 7. Letzter ärztlicher Bericht 7.1 Die Behandlung wurde am ............................................................................................................................................... abgeschlossen. 7.2 Die Verletzungen sind seit dem ............................................................................................................................................. konsolidiert. 7.3 □ ohne Nachwirkungen 7.4 □ und haben voraussichtlich zur Folge: .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 7.5 Ausführliche Beschreibung des Zustandes des Verletzten nach Heilung oder bei Beendigung der Behandlung: .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 8. Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts 8.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................ 8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................... 8.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................