2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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.................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................... 2.5 Persönliche Kenn-Nr. (4): ................................................................................................................................................................................................................... 2.6 □ Empfänger □ Antragsteller folgender Rente: □ Alter □ Invalidität □ Hinterbliebene □ Arbeitsunfall □ Berufskrankheit 2.7 Rentenpﬂichtiger Träger: ................................................................................................................................................................................................................... 3. □ Letzter Arbeitgeber ( ) 5 □ Letzte selbständige Tätigkeit ( ) 5 3.1 Name: ...................................................................................................................................................................................................... 3.2 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. 3.3 Wirtschaftszweig (6): ................................................................................................................................................................................. 3.4 Träger der Unfallversicherung, bei dem der Arbeitgeber versichert ist (7): .............................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. 1 E 107 4. Familienangehörige (8) 4.1 Name(n) (2) Vorname(n) (3) Geburtsdatum Persönliche Kenn-Nr. (4) ........................................................ ............................................... ..................................... ................................................ ........................................................ ............................................... ..................................... ................................................ ........................................................ ............................................... ..................................... ................................................ ........................................................ ............................................... ..................................... ................................................ ........................................................ ............................................... ..................................... ................................................ ........................................................ ............................................... ..................................... ................................................ ........................................................ ............................................... ..................................... ................................................ ........................................................ ………………………………… ..................................... ................................................ 9 4.2 Anschrift im Wohnland ( ): ……….……………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... 5. Am .............................................................................. ist der Antrag der in □ Feld 2 □ Feld 4 bezeichneten Person bei uns eingegangen Er betrifft 5.1 □ die Gewährung von Sachleistungen 5.2 □ die Verlängerung des Anspruchs auf Sachleistungen 5.3 □ die Eintragung bei uns als Sachleistungsberechtigte 6. Sachleistungen □ wurden gewährt □ wurden nicht gewährt 6.1 gemäß Artikel □ 29 Absatz 2 □ 60 Absatz 1 □ 62 Absatz 3 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72. 6.2 Der Antragsteller □ hat seither keine Beschäftigung mehr ausgeübt □ hat folgende Erwerbstätigkeit ausgeübt: .......................................................................................................................................................... 7. Wir bitten um Übersendung der Bescheinigung über den Leistungsanspruch auf □ Vordruck E .............................................................................................................................................................................. □ einer „Bescheinigung als provisorischer Ersatz für die Europäische Krankenversicherungskarte“ oder einer Europäischen Kranken- versicherungskarte (wenn diese nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates ausgestellt werden kann) gültig vom .......................................................... bis ............................................................................................................... 8. □ Der ärztliche Bericht ist beigefügt ( ) 10 9. Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts 9.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................ 9.2 Kenn-Nr. des Trägers: .............................................................................................................................................................................. 9.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................. 9.4 Stempel 9.5 Datum: .......................................................................... 9.6 Unterschrift: ....................................................................................... 2 E 107 B. Vom zuständigen Träger auszufüllen 10. 10.1 □ Anbei überreichen wir Ihnen den betreffenden Vordruck, von dem Sie uns eine Ausfertigung ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden wollen. ( ) 11 10.2 □ Wir können das in Teil A angeforderte Dokument aus folgendem Grund nicht ausstellen: ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 11. Zuständiger Träger 11.1 Bezeichnung: ........................................................................................................................................................................................ 11.2 Kenn-Nr. des Trägers: 11.3 Anschrift: .............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 11.4 Stempel 11.5 Datum: ..................................................................................... 11.6 Unterschrift: ..................................................................................... 3 E 107 ANMERKUNGEN (1 ) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2 ) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3 ) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4 ) Für italienische Träger ist der „codice ﬁscale“ (Steuernummer) anzugeben. Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Für slowakische Träger ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben. Für spanische Träger sind bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E anzugeben. Ist die Gültigkeitsdauer der D.N.I. oder der N.I.E. abgelaufen, ist „KEINE“ anzugeben. (5 ) Nur auszufüllen, wenn sich der Vordruck auf einen erwerbstätigen Arbeitnehmer oder Selbständigen oder einen Arbeitslosen bezieht. 6 () Nur anzugeben, wenn sich der Vordruck auf einen Arbeitnehmer bezieht, der vermutlich einen Arbeitsunfall erlitten hat. 7 () Bei Spanien: Die „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit) oder die „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina“ (Provinzdirektion der Sozialanstalt der Marine). (8 ) Nur die Familienangehörigen eintragen, für die Leistungen oder eine Eintragung beantragt wurden. Falls eine Eintragung beantragt wird, nur einen Familienangehörigen eintragen. (9) Nur angeben, wenn die Familienangehörigen eine andere Anschrift als der Familienvorstand haben. 10 ( ) Nur bei Bedarf beifügen und Kästchen davor ankreuzen. (11) Für die niederländischen und schweizerische Träger, wenn die Art des zurückzusendenden Vordrucks es zulässt. 4 VERWALTUNGSKOMMISSION E 108 (1) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER Mitteilung über Ruhen oder Wegfall des Sachleistungsanspruchs bei Krankheit/Mutterschaft Für Personen, die in einem anderen als dem zuständigen Staat wohnen Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absätze 1 Buchstabe a und 2; Artikel 25 Absatz 3 Buchstabe i; Artikel 26 Absatz 1; Artikel 28 Absatz 1 Buchstabe a; Artikel 29 Absatz 1 Buchstabe a Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 1 Absätze 2 und 3; Artikel 27; Artikel 28; Artikel 29 Absatz 5; Artikel 30; Artikel 94 Absatz 4; Artikel 95 Absatz 4 Der zuständige Träger/Wohnortträger füllt Teil A aus und übersendet dem Wohnortträger/zuständigen Träger, ggf. über die Verbindungsstelle, zwei Ausfertigungen. Nachdem er Teil B des Vordrucks ausgefüllt hat, sendet der Empfängerträger eine Ausfertigung an den Absenderträger zurück. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf der punktierten Linie schreiben. Der Vordruck umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. A. Mitteilung 1. Träger, an den der Vordruck gerichtet wird 1.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 1.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2. □ Arbeitnehmer □ Grenzgänger (Arbeitnehmer) □ Selbständiger □ Grenzgänger (Selbständiger) □ Arbeitsloser □ Rentner (Arbeitnehmersystem) □ Rentner (Selbständigensystem) □ Rentenantragsteller 2.1 Name(n) (2): .................................................................................................................................................................................................................... 2.2 Vorname(n) (3): Geburtsdatum: ..................................................................................................... ....................................................................................................... 2.3 Frühere Namen: ......................................................................................................................................................................................... 2.4 Anschrift im Wohnland: .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... 2.5 Persönliche Kenn-Nr. (4): .................................................................................................................................................................................................................... 3. Familienangehöriger (5) 3.1 Name(n) (2): .................................................................................................................................................................................................................... 3.2 Vornamen (3): Geburtsdatum: ..................................................................................................... ....................................................................................................... 3.3 Frühere Namen: ......................................................................................................................................................................................... 3.4 Anschrift im Wohnland: ............................................................... ....................................................................................................... 3.5 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 1 E 108 4. Der mit unserem □ Ihrem □ Vordruck ............................................................ vom ......................................................... bescheinigte Anspruch ruht/fällt weg. Grund: 4.1 □ Die Versicherung des oben genannten Versicherten endete am ......................................................................................................... 4.2 Alle eingetragenen Familienangehörigen des Versicherten wohnen nicht mehr in □ unserem □ Ihrem Land seit: ..................................................................................................................................................................................................................... 4.3 Die Rente des/der obgenannten Rentners/Rentnerin ruht/fällt weg ab ....................................................................................................... 4.4 Der in Feld 2 genannte Versicherte oder □ Der in Feld 3 genannte Familienangehörige □ wohnt nicht mehr in □ unserem □ Ihrem Land seit dem ......................................................................................... (Datum) □ verstarb am ...................................................................................................................................................................... (Datum) 4.5 □ Der in Feld 3 genannte Familienangehörige erfüllt seit dem nicht länger die Voraussetzungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes. ..................................................................................................................................................................................................................... 4.6 □ ( ) ........................................................................................................................................................................................................... 6 5. □ Zuständiger Träger □ Träger des Wohnorts 5.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 5.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 5.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 5.4 Stempel 5.5 Datum: ........................................................................... 5