2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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E 125 (1 ) EINZELAUFSTELLUNG DER TATSÄCHLICHEN AUFWENDUNGEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 36 Absätze 1 und 2; Artikel 63 Absatz 1; Artikel 87 Absatz 1 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 93 Absätze 1, 2, 4, 5; Artikel 105 Absatz 1 Für jeden Sachleistungsberechtigten ist ein Vordruck auszufüllen. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten. 1. Rechnung Nr. ..................... □ für das 1. Halbjahr □ für das 2. Halbjahr des Rechnungsjahres 20 ........................... 2. An den zuständigen Träger 2.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 2.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 2.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... 3. Sachleistungsberechtigter 3.1 Name(n) (2): ................................................................................................................................................................................................ 3.2 Geburtsname(n) (falls abweichend): ............................................................ 3.3 Vorname(n): Geburtsdatum: ................................................................................ .................................................................. ..................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 3.4 Persönliche Kenn-Nr. (3): a) beim zuständigen Träger .................................................................................................................................................................................................................... b) beim forderungsberechtigten Träger .................................................................................................................................................................................................................... 3.5 Der Versicherte ist □ Arbeitnehmer □ Selbständiger □ Grenzgänger (Arbeitnehmer) □ Grenzgänger (selbständig) □ Arbeitsloser 4. Der oben genannten Person wurden Leistungen aufgrund des folgenden Dokuments gewährt: 4.1 □ Europäische Krankenversicherungskarte — Nummer: .......................... Ablaufdatum: ....................................................... □ provisorische Ersatzbescheinigung für die Europäische Krankenversicherungskarte — Nummer: .................................................... ausgestellt am ..................................................... gültig vom .................................... bis .................................................................. □ Vordruck E ............. , ausgestellt am ............................... gültig vom .............................................. bis ............................................ 4.2 Über die oben genannte Person wurde aufgrund des Antrags vom .......................................................................................................... ein ärztliches Gutachten erstellt. 1 E 125 5. Tatsächliche Aufwendungen Betrag (4) 5.1 Für Sachleistungen vom ................................ bis .................................. .......................................................... wegen ( ) 5 □ Krankheit □ Nichtarbeitsunfall □ Arbeitsunfall oder Berufskrankheit 5.2 Ärztliche Behandlung ..................................................................................... .......................................................... 5.3 Zahnärztliche Behandlung ..................................................................................... .......................................................... 5.4 Arzneimittel ..................................................................................... .......................................................... 5.5 Krankenhausbehandlung vom ................................ bis .................................. .......................................................... vom ................................ bis .................................. .......................................................... 5.6 Sonstige Leistungen (6) ..................................................................................... .......................................................... ..................................................................................... .......................................................... 5.7 Sachleistungen insgesamt .......................................................... 5.8 Ärztliche Kontrollen (7) ..................................................................................... ........................................................................................................................................................ .......................................................... 5.9 Für Geldleistungen vom ................................ bis .................................. .......................................................... 5.10 Aufwendungen insgesamt ........................................................................................................................................................ 6. Forderungsberechtigter Träger 6.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 6.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 6.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 6.4 Stempel (8) 6.5 Datum: ........................................................................... 6.6 Unterschrift: ........................................................................................ 7. Dem Träger des zuständigen Staates vorbehalten 2 E 125 ANMERKUNGEN ( 1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3) Wenn der Sachleistungsberechtigte ein aufgrund eines Vordrucks E 106 eingetragener Familienangehöriger ist, ist die persönliche Kenn- Nummer des Versicherten anzugeben. (4) In Landeswährung anzugeben. (5) Wenn der Vordruck für einen schweizerischen Träger bestimmt ist. 6 () Die Art der Leistung ist anzugeben: Geburtshilfe, Zahnersatz, orthopädische Prothesen, Thermalkur, Krankenwagen, ergänzende Diagnosemaßnahmen usw. (7) Angabe der Art der durchgeführten ärztlichen Kontrollen oder der erstellten ärztlichen Gutachten. (8) Ein elektronisch übermittelter und signierter Vordruck muss nicht gestempelt werden. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 126 (1 ) ERSTATTUNGSSÄTZE FÜR SACHLEISTUNGEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer i; Artikel 22 Absatz 3; Artikel 22 Buchstabe a; Artikel 31 Buchstabe a; Artikel 34 Buchstabe a; Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 34 Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus und sendet zwei Ausfertigungen entweder unmittelbar oder über die Verbindungsstelle an den aushelfenden Träger im Land des vorübergehenden Aufenthalts des Versicherten. Dieser Träger füllt Teil B des Vordrucks aus und reicht eine Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten. A. Anfrage 1. Träger, an den der Vordruck gerichtet wird (2) 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................... 1.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... 2. □ Anspruchsberechtigter 2.1 Name(n) (3): .............................................................................................................................................................................................. 2.2 Geburtsname(n) (falls abweichend): ........................................................................................................................................................ 2.3 Vorname(n): Geburtsdatum: ...................................................................................................... ........................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... 2.4 Persönliche Kenn-Nr.: ................................................................................................................................................................................................................... 2.5 Die betreffende Person ist/war: □ Arbeitnehmer □ Selbständiger □ Grenzgänger (Arbeitnehmer) □ Grenzgänger (selbständig) □ Arbeitsloser 3. Familienangehöriger des Anspruchsberechtigten, wenn jener die Sachleistungen erhalten hat: 3.1 Name(n) (3): .............................................................................................................................................................................................. 3.2 Vorname(n): ..................................................................................... Geburtsdatum: ........................................................................... 3.3 Persönliche Kenn-Nr.: ................................................................................................................................................................................................................... 4. Die oben genannte Person hat 4.1 während eines Aufenthalts in ..................................................................................................................................................... (Land) 4.2 in ...................................................................................................................................................................................................... (Ort) 4.3 die Kosten für die erforderliche Behandlung wegen ...................................................................................................... selbst verauslagt. 5. Wir bitten Sie, auf den beigefügten Quittungen für jede in diesen Quittungen angegebene Leistung die Beträge einzutragen, die den Betreffenden nach den Gebührensätzen aufgrund Ihrer Gebührenordnung erstattet werden könnten. Nur für Luxemburg ist auch die Höhe der vom Versicherten zu übernehmenden Selbstbeteiligung anzugeben. 6. Beiliegend ...................................... Quittungen. 1 E 126 7. Zuständiger Träger 7.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 7.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................... Anschrift: ................................................................................................................................................................................................... 7.3 ................................................................................................................................................................................................................... 7.4 Stempel 7.5 Datum: ........................................................................... 7.6 Unterschrift: ........................................................................................ B. Mitteilung 8. Beiliegend ..................... Quittungen mit den erbetenen Gebührensätzen. 9. □ Erstattungsbetrag ............................................................................ □ Keine Erstattung 10. Bemerkungen: ........................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... 11. Träger des Aufenthaltsorts 11.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 11.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 11.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 11.4 Stempel 11.5 Datum: ............................................................................ 11.6 Unterschrift: ........................................................................................ ANMERKUNGEN ( 1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2 ) Ist der Träger, der die Sachleistungen hätte gewähren müssen, unbekannt, so kann der Vordruck an die Verbindungsstelle des Aufenthaltslandes gerichtet werden, und zwar: in Belgien: an das „Institut National d‘Assurance Maladie-Invalidité — INAMI“ (Staatliche Anstalt für Kranken- und Invaliditätsversicherung), Brüssel; in der Tschechischen Republik: an das „CMU“ (Zentrum für internationale Erstattungen), Prag; in Dänemark: an das „Indenrings- og Sundhedsministeriet“ (Ministerium für innere Angelegenheiten und Gesundheit), Kopenhagen; in Deutschland: an die „Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung — Ausland (DVKA)“, Bonn; in Estland an die „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse); in Griechenland: an die Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA); bei Seeleuten an die Rentenkasse der Seeleute (NAT); in Spanien: an das „Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Landesanstalt für die soziale Sicherheit), Madrid; in Frankreich: an das „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)“ (Zentralstelle für europäische und internationale Verbindungen im Bereich der sozialen Sicherheit), Paris; in Irland: an das „Department of Health“ (Gesundheitsministerium), Dublin; in Italien: an das „Ministero della salute“ (Gesundheitsministerium), Rom; in Zypern: an das Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia); in Lettland: an die „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpﬂichtversicherung, Riga; in Litauen: an den „Valstybinė ligonių kasa“ (Staatlicher Patientenfonds), Vilnius; in Luxemburg: an die „Union des caisses de maladie“ (Vereini