2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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ANTRAG AUF STERBEGELD Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 65 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 78 Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten. 1. Ich, der Unterzeichnete 1.1 Name(n) (2): Geburtsname(n) (falls abweichend): ........................................................................................................ ........................................................................................................ 1.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ........................................................................................................ ........................................................................................................ 1.3 Persönliche Kenn-Nr.: ...................................................................................................................................................................................................................... 1.4 Träger, bei dem ich versichert bin (3) (4): ...................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 1.5 Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen: ...................................................................................................................................................................................................................... 1.6 Anschrift: ..................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... 2. beantrage Sterbegeld aus Anlass des Todes folgender Person (5): 3. 3.1 Name(n): Geburtsname(n) (falls abweichend): ..................................................................................................................................................................................................................... 3.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ...................................................................................................... ....................................................................................................... 3.3 Persönliche Kenn-Nr.: ................................................................................................................................................................................ 3.4 Todestag: .................................................................................................................................................................................................... 3.5 Todesursache: □ Krankheit □ Unfall □ Arbeitsunfall □ Berufskrankheit □ Handlung eines Dritten □ sonstige Ursache 3.6 Träger, bei dem der Verstorbene versichert war (3) (4): ............................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 4. Der Antragsteller □ wurde □ wurde nicht von dem Verstorbenen unterhalten 5. Der Verstorbene □ wurde □ wurde nicht vom mir unterhalten 6. Dem Verstorbenen □ wurde □ wurde nicht gegen Vergütung Unterkunft gewährt □ vom Sterbegeldantragsteller □ in einer Anstalt, in der der Sterbegeldantragsteller Geschäftsführer, Mitarbeiter oder Mitbewohner ist ( ) 6 7. Der Sterbegeldantragsteller □ ist □ ist kein Inhaber eines Bestattungsunternehmens, Beauftragter 6 7 oder Bevollmächtigter eines solchen ( ) ( ) Der Sterbegeldantragsteller □ ist □ ist keine juristische Person des Privatrechts, die aufgrund eines Versicherungsvertrags die Kosten ganz oder teilweise übernommen hat (6) 8. Die Bestattungskosten betragen (8): ............................................................. ; sie wurden verauslagt von ................................................ 9. Folgende Unterlagen sind beigefügt: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 1 E 124 10. Bitte zahlen Sie den geschuldeten Betrag auf mein Konto Nr. IBAN ........................................................................................................ bei der ........................................................................................... (BIC/SWIFT-Code) ........................................................................... in ............................................................................................................................................................................................................ (9) 11. Datum: ................................................................................. 11.1 Unterschrift des Antragstellers: ............................................................................................. Hinweise für den Antragsteller a) Um Sterbegeld zu erhalten, müssen Sie einen Antrag auf diesem Vordruck einreichen — entweder beim zuständigen Versicherungsträger — oder bei dem Versicherungsträger des Ortes, an dem Sie leben, und zwar: in Belgien: bei einer „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Ortskrankenkasse); in der Tschechischen Republik: beim „Úřad práce“ (Arbeitsamt) Ihres Wohn- oder Aufenthaltsortes; in Dänemark: beim Ministerium für Inneres und Gesundheit in Kopenhagen; in Griechenland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA); in Spanien: bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit) des Wohnorts; in Frankreich: bei der Stelle, die Sachleistungen der Krankenversicherung gewährt oder gewähren würde; in Irland: an das „Department of Social Welfare“ (Ministerium für Sozialordnung) in Dublin; in Italien: bei der Provinzgeschäftsstelle des INAIL; in Lettland: bei der „Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra“ (Staatliche Sozialversicherungsagentur); in Litauen: beim „Savivaldybés socialinés paramos skyrius“ (Sozialhilfeamt der Gemeinde) am Wohn- oder Aufenthaltsort; in Luxemburg: bei der „Union des caisses de maladie“ (Vereinigung der Krankenkassen); in Österreich: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“; in Polen: bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Zweigstelle der „Zaklad Ubezpieczin Spolecznych“ (Sozialversicherungs- anstalt — ZUS), oder, für Landwirte, bei der zuständigen regionalen Zweigstelle der „Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego“ (Sozialversicherungsfonds für die Landwirtschaft — KRUS) oder beim „Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administacji“ (Rentenreferat des Ministeriums für Inneres und Verwaltung in Warschau) als Verbindungsstelle für Sondersysteme); in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Bezirksstelle für Solidarität und soziale Sicherheit) des Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira“ (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim „Centro de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnorts; in Slowenien: bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt); in der Slowakei: beim „Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny“ (Amt für Arbeit, Soziales und Familie) am Wohn- oder Aufenthaltsort des Verstorbenen; in Finnland: bei der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt) in Helsinki; in Schweden: bei der „försäkringskassan“ (Versicherungskasse) des Wohn- oder Aufenthaltsorts; in Estland: bei der „Sotsiaalkindlustusamet“ (Sozialversicherungsanstalt) in Talinn; in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit) in Reykjavik; in Liechtenstein: beim Amt für Volkswirtschaft in Vaduz; in Norwegen: beim „lokale trygdekontor“ (örtlichen Versicherungsamt) des Wohn- oder Aufenthaltsorts; in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG“ in Solothurn. b) Dem Antrag sind folgende Dokumente beizufügen: Belgien: Auszug aus der Sterbeurkunde, ausgestellt von der Gemeindeverwaltung, quittierte Rechnungen über die Beerdigungskosten, alle Unterlagen zum Nachweis des Verwandtschafts- oder Schwägerschaftsverhältnisses mit dem Verstorbenen oder gegebenenfalls des Zusammenlebens mit ihm; Dänemark: Sterbeurkunde. Bitte lesen Sie aufmerksam die „veiledning om ansøgning for begravelseshj“ (Hinweise für die Beantragung von Sterbegeld), die Sie anschließend erhalten werden; Griechenland: Sterbeurkunde, Gesundheitsbuch, Versicherungskarten und gegebenenfalls quittierte Rechnungen über die Beerdigungskosten; Spanien: Sterbeurkunde, Bescheinigung über das Verwandtschaftsverhältnis oder quittierten Rechnungen über die Bestattungskosten, falls kein Verwandtschaftsverhältnis des Antragstellers mit dem Verstorbenen vorliegt; Frankreich: in jedem Fall die Sterbeurkunde des Versicherten; ferner je nach Sachverhalt: — wenn Sie mit dem Versicherten verheiratet waren, die „ﬁche familiale“ (Familienkarte des Standesamtes), — wenn Sie ein Verwandter absteigender Linie (Sohn, Tochter, Enkel usw.) der/des Verstorbenen sind, die „ﬁche familiale“ (Familienkarte des Standesamtes), aus der das Verwandtschafts- verhältnis ersichtlich ist, — wenn Sie in aufsteigender Linie mit dem/der Verstorbenen verwandt sind (Vater, Mutter, Großeltern usw.): seine/ihre „ﬁche individuelle“ (Personalienkarte des Standesamtes), — wenn Sie aus sonstigen Gründen von dem/der Verstorbenen unterhalten wurden, eine schriftliche eidesstattliche Erklärung, dass der/die Verstorbene tatsächlich und dauernd für Ihren Unterhalt gesorgt hat; 2 E 124 Irland: Sterbeurkunde, ggf. Heiratsurkunde, die Aufstellung oder den Voranschlag über die Bestattungskosten oder die Quittung hierüber; Italien: certiﬁcato di morte“ (Sterbeurkunde), das „documento di iscrizione“ (Versichertennachweis), ggf. der „stato di famiglia“ (Familienstandsnachweis); Lettland: Sterbeurkunde; Litauen: Sterbeurkunde; Luxemburg: Sterbeurkunde; quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten, ggf. eine Bescheinigung der Kommunalverwaltung über die häusliche Gemeinschaft; Österreich: Sterbeurkunde; quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten; Polen: Sterbeurkunde, Originalbelege der Bestattungskosten, Erklärung des Antragstellers, dass keine entsprechenden Gelder gezahlt wurden; Portugal: Sterbeurkunde und quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten; Slowenien: für das Bestattungsgeld: Sterbeurkunde oder Bescheinigung über den Tod des Versicherten und quittierte Rechnung über die Bestattungskosten, für das Sterbegeld: Sterbeurkunde oder Bescheinigung über den Tod des Versicherten, im Fall des Todes des Ehegatten: Heiratsurkunde, im Fall des Todes eines Elternteils muss das Kind einreichen: Geburtsurkunde, Bescheinigung der Einschreibung in Schule oder Universität (wenn älter als 18 Jahre), Antragsteller, die nicht als Familienangehörige der verstorbenen Person versichert waren, müssen ein geeignetes Dokument vorlegen, das bescheinigt, dass die verstorbene Person bis zu ihrem Tod Ihnen gegenüber unterhaltspﬂichtig war; Slowakei: Sterbeurkunde und quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten; Estland: die Sterbeurkunde, falls der Antrag von einem Bestattungsunternehmen gestellt wird, ein Schreiben des Anwalts der leistungsberechtigten Person, bei Sterbefällen im estnischen Staatsgebiet ist der Antrag auf Sterbegeld der Sterbeurkunde beizufügen; Finnland: Sterbeurkunde, Nachweise für das Verwandtschaftsverhältnis zu der verstorbenen Person; falls der Antrag von einem Bestattungsunternehmen gestellt wird, ein Schreiben des Anwalts der leistungsberechtigten Person; Schweden: Sterbeurkunde, Bescheinigung über die Todesursache; Liechtenstein: Sterbeurkunde, Bescheinigung über die Todesursache, quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten; Norwegen: Sterbeurkunde. ANMERKUNGEN ( 1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland, IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Die Namen sind vollständig in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3) Nur, wenn es sich um einen Erwerbstätigen, Rentner oder Rentenantragsteller handelt. (4) Bezeichnung und Anschrift angeben. (5) Für die portugiesischen Träger ist das beigefügte Einlegeblatt auszufüllen. (6) Zu ergänzen, wenn das Sterbegeld aufgrund der belgischen Rechtsvorschriften beantragt wird, soweit der Antragsteller nicht der Ehegatte, ein Verwandter oder Verschwägerter bis zum dritten Grad des Verstorbenen ist. (7) Ist der Antragsteller ein Bestattungsunternehmer, muss eine Vollmacht der leistungsberechtigten Person vorliegen, falls das Sterbegeld nach Maßgabe der ﬁnnischen oder estnischen Rechtsvorschriften beantragt wird. (8) In der Währung des Wohnlandes des Antragstellers anzugeben. 9 () Nicht für irische Träger. 3 E 124 Einlegeblatt ERGÄNZENDE ANGABEN FÜR DIE PORTUGIESISCHEN TRÄGER 1. Ehegatte 1.1 Familienstand □ Witwer/Witwe □ wiederverheiratet □ geschieden 1.2 Lebte er/sie zum Zeitpunkt des Todes mit dem/der Verstorbenen zusammen und wurde von ihm/ihr unterhalten? □ ja □ nein 2. Kinder, die Anspruch auf Familienbeihilfe haben Name(n) Vorname(n) Verwandt- Geburts- Behindertes Kind schafts- datum verhältnis 2.1 ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… 2.2 ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… 2.3 ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ………………………. …………………… 2.4 ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ………………………. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ………………………. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… 2.5 ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… 2.6 ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… ………………………………… ………………………… ………………. …………….. ……………………….. …………………… 4 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER