2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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gung der Krankenkassen), Luxemburg; in Ungarn: an die „Országos Egészségbiztositási Pénztár“ (Staatliche Krankenversicherung), Budapest; in Malta: an die „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 St. John Street, Valletta; in den Niederlanden: an die „Agis Zorgverzekeringen“, Utrecht; in Österreich: an den „Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger“, Wien; in Polen: an den Narodowy Fundusz Zdrowia (Nationaler Gesundheitsfonds), Warschau; in Portugal: an das „Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social“ (Ministerium für internationale Beziehungen und Abkommen über soziale Sicherheit), Lissabon; in Slowenien: an die „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija“ (Krankenversicherungsbehörde Sloweniens — Direktion), Ljubljana; in der Slowakei: an die „Úrad pre dohl‘ad nad zdravotnou starostlivost‘ou” (Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen), Bratislawa; 2 E 126 in Finnland: an die „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt), Helsinki; in Schweden: an das „Riksförsäkringsverket“ (Landesversicherungsamt), Stockholm; in Island: an die „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit), Reykjavik; in Liechtenstein: an das Amt für Volkswirtschaft, Vaduz; in Norwegen: an das „Rikstiygdeverket“ (Landesversicherungsamt), Oslo; in der Schweiz: an die „Institution commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG — Instituzione commune LAMal“, Solothurn. ( 3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION E 127 (1) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER EINZELAUFSTELLUNG DER MONATSPAUSCHBETRÄGE Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 36 Absätze 1 und 2 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 94; Artikel 95 Der Träger des Wohnorts fertigt diese Aufstellung für ein volles Kalenderjahr an; er sendet sie über den zur Durchführung des Artikels 102 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 bezeichneten Träger an den zuständigen Träger. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Für jeden Rentenberechtigten und für jeden Familienangehörigen eines Rentners wird getrennt je ein Vordruck ausgefüllt. 1. Aufstellung Nr. ..................................................................................... für das Rechnungsjahr 20 .............................................................. . (2) 2. Zuständiger Träger 2.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 2.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 2.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Der Sachleistungsanspruch wurde erworben durch den 3. □ Arbeitnehmer □ Rentenberechtigten □ Selbständigen 3.1 Name(n) (3): ................................................................................................................................................................................................ 3.2 Geburtsname(n) (falls abweichend): .......................................................................................................................................................... 3.3 Vorname(n): Geburtsdatum: ................................................................................. ................................................................... ..................................................... 3.4 Persönliche Kenn-Nr. beim zuständigen Träger: .................................................................................................................................................................................................................... 3.5 Persönliche Kenn-Nr. beim forderungsberechtigten Träger: .................................................................................................................................................................................................................... 4. Diese Einzelaufstellung betrifft 4.1 □ die Familie der in Feld 3 genannten Person, wohnhaft unter folgender Anschrift: ............................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 4.2 □ den in Feld 3 genannten und unter folgender Anschrift wohnenden Rentenberechtigten: ................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 4.3 □ den nachstehend genannten Familienangehörigen des in Feld 3 genannten Rentenberechtigten: □ den nachstehend genannten Familienangehörigen der in Feld 3 genannten Person ( ): 4 4.3.1 Name(n) (3): .................................................................................................................................................................................... 4.3.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ........................................................ .................................... ................................................................ ............................ 4.3.3 Anschrift: ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ 4.3.4 Persönliche Kenn-Nr. beim zuständigen Träger: ........................................................................................................................................................................................................ 4.3.5 Persönliche Kenn-Nr. beim forderungsberechtigten Träger: ........................................................................................................................................................................................................ 1 E 127 5. Der Anspruch der Familienangehörigen des genannten Versicherten bzw. des genannten Rentenberechtigten und seiner Familienangehörigen auf Sachleistungen wurde von Ihnen mit Vordruck E .................................. vom ....................................................................................... (Datum) bescheinigt 6. Für den Zeitraum, für den dieser Anspruch bestand (vom .......................................... bis ................................................... ), 6.1 beträgt die Zahl der Monatspauschbeträge ............................................................................................................................................. 6.2 □ je Familie, unabhängig von der Zahl der Familienmitglieder, unter Anwendung eines Einheitssatzes □ je Rentenberechtigten bzw. dessen Familienangehörige — für jeden ein individueller Vordruck E 127, unter Anwendung des gleichen Satzes für den Rentenberechtigten und die Familienangehörigen □ pro Kopf (4) 7. Forderungsberechtigter Träger 7.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 7.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 7.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 7.4 Stempel (5) 7.5 Datum: ........................................................................... 7.6 Unterschrift: ....................................................................................... ANMERKUNGEN (1 ) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Kalenderjahr, in dem die Leistungen gewährt wurden. (3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Wenn es sich um ein besonderes System von Pauschbeträgen handelt. (5) Ein elektronisch übermittelter und unterzeichneter Vordruck muss nicht gestempelt werden. 2