2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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E 121 10. □( ) 7 10.1 □ Die in Feld 2 genannte Person □ Die in Feld 5 genannte Person wurde bei uns als sachleistungsberechtigt eingetragen 10.2 □ Diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten; die Berechnung des Pauschbetrags nach Artikel 95 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 beginnt mit dem .................................................................................................................................................................................... 11. Europäische Krankenversicherungskarte 11.1 □ In der Anlage übermitteln wir die Europäische Krankenversicherungskarte mit der Nummer ........... , wie in Feld 7 verlangt. 11.2 □ Geben Sie bitte die angewendeten Maßnahmen betreffend die an die in Feld 2 oder 5 angeführte Person ausgegebene Europäische Krankenversicherungskarte mit der Nummer .................................................. , gültig bis .................................................... bekannt. 12. Träger des Wohnorts des Rentenberechtigten oder des Familienangehörigen 12.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 12.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 12.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 12.4 Stempel 12.5 Datum: ........................................................................... 12.6 Unterschrift: ....................................................................................... Hinweise für Rentner und Familienangehörige Die beiden Ausfertigungen dieser Bescheinigung müssen Sie so bald wie möglich dem Versicherungsträger vorlegen: in Belgien: bei der „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl; in der Tschechischen Republik: bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) am Wohnort; in Zypern: beim Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Krankenver- sicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist; in Dänemark: bei der Gemeindeverwaltung des Wohnorts; in Deutschland: bei einer Krankenkasse Ihrer Wahl; in Griechenland: in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die der betreffenden Person ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden; in Spanien: bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicher- heit) des Wohnorts; in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse); in Frankreich: bei der „Caisse primaire d‘assurance-maladie“ (Krankenkasse); in Irland: beim „Health Board“ (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden; in Italien: bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit); in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpﬂichtversicherung); in Litauen: bei der „Teritoriné ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse); in Luxemburg: bei der „Caisse de maladie des ouvriers“ (Arbeiterkrankenkasse); in Ungarn: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse); in Malta: bei der „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 St. John Street, Valletta; in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse; in Österreich: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“; in Polen: bei der für den Wohnort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds); in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit) des Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira“ (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim „Centro de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnortes; in Slowenien: bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt Sloweniens) des Wohnorts; in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poist’ovňa“ (Krankenversicherung); in Finnland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt); in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) des Wohnorts; 3 E 121 in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik; in Liechtenstein: beim „Amt für Volkswirtschaft“, Vaduz; in Norwegen: beim „lokale Trygdekontor“ (örtliches Versicherungsamt) des Wohnorts; in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsamen Einrichtung KVG“, Solothurn. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Nur auszufüllen, falls der Vordruck auf Antrag des Wohnortträgers ausgestellt wird. Wohnt der Rentner oder der Familienangehörige des Rentners im Vereinigten Königreich, sind beide Ausfertigungen des Vordrucks direkt an das „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, zu senden. (3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) In Ungarn ist dieses Feld vom Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung auszufüllen. (5) In Italien sind Feld 6 und 7 von der ASL — Azienda sanitaria locale (Ortsstelle der Gesundheitsverwaltung) oder vom Gesundheitsministerium auszufüllen. (6) Falls der von einem deutschen, französischen, ungarischen, italienischen oder portugiesischen Träger ausgestellte Vordruck einen Familienangehörigen betrifft. (7) Entweder Feld 8 oder Feld 9 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen. 4 VERWALTUNGSKOMMISSION E 123 (1) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH AUF SACHLEISTUNGEN DER VERSICHERUNG GEGEN ARBEITSUNFÄLLE UND BERUFSKRANKHEITEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 52 Buchstabe a; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer i; Buchstabe b Ziffer i und Buchstabe c Ziffer i Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 60 Absatz 1; Artikel 62 Absätze 4 und 6; Artikel 63 Absätze 1 und 3 Wurde der Vordruck vom Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts des Versicherten mittels Vordrucks E 107 angefordert, ist er an diesen Träger zu senden; anderenfalls ist er dem Versicherten auszuhändigen. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten. 1. Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts (2) 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 1.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.4 Bezug: Ihr Vordruck E 107 vom ................................................................................................................................................................. 2. Versicherter 2.1 Name(n) (3): ................................................................................................................................................................................................ 2.2 Geburtsname(n) (falls abweichend): .......................................................................................................................................................... 2.3 Vorname(n): Geburtsdatum: ..................................................................................................... ....................................................................................................... . 2.4 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 2.5 Der Versicherte ist □ Arbeitnehmer □ Selbständiger □ Grenzgänger (Arbeitnehmer) □ Grenzgänger (selbständig) □ arbeitslos 3. Aufgrund 3.1 □ Ihres Vordrucks E 107 vom ................................................................................................................................................................. 3.2 □ des am ................................................................................................................................................... eingetretenen Arbeitsunfalls mit nachstehend bezeichneten Folgen: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 3.3 □ der am ................................................................................................................................................. festgestellten Berufskrankheit mit nachstehend bezeichneten Folgen: ............................................................................................................................................................................................................. 3.4 □ der dem Betroffenen von uns erteilten Genehmigung zum Weiterbezug von Sachleistungen in: ............................................................................................... (Land), wohin er sich begibt, □ wohin er umzieht, □ wo er sich behandeln lässt, 1 E 123 können dem Genannten Sachleistungen gewährt werden wegen 4. □ Arbeitsunfalls □ Berufskrankheit 4.1 □ für die in den Rechtsvorschriften des Wohnlandes vorgesehene Dauer: 4.2 □ vom ....................................................................................... □ bis ............................................................................................ 4.3 □ für höchstens drei Monate 4.4 □ zeitlich unbegrenzt 5. Ein Bericht unseres Vertrauensarztes 5.1 □ ist in verschlossenem Umschlag beigefügt 5.2 □ wurde am ...................................................................... an ( ) ........................................................................................... übersandt 4 ............................................................................................................................................................................................................ 5.3 □ kann bei uns angefordert werden 5.4 □ wurde nicht erstellt 6. Zuständiger Träger 6.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 6.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................... 6.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 6.4 Stempel 6.5 Datum: ............................................................................... 6.6 Unterschrift: ........................................................................................... Hinweise für die Versicherten Sie müssen diese Bescheinigung unverzüglich dem Versicherungsträger des Landes, in dem Sie sich aufhalten, vorlegen und zwar: in Belgien: a) bei Sachleistungen wegen Krankheit oder eines Nichtberufsunfalls: der „Mutualité“/„Mutualiteit“ (örtliche Krankenkasse) Ihrer Wahl; b) bei Sachleistungen wegen einer Berufskrankheit: dem „Fonds des maladies professionnelles“ (Kasse für Berufskrankheiten), 1210 Brüssel; in der Tschechischen Republik: bei der zuständigen „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse); in Zypern: beim „Υπουργείο Υγείας“ (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Kranken- versicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist; in Dänemark: Für die Behandlung durch einen Arzt oder Zahnarzt wenden Sie sich an einen dem öffentlichen Gesundheitsdienst ange- schlossenen Arzt für Allgemeinmedizin oder Zahnarzt. Personen, die eine Notfallbehandlung im Krankenhaus benötigen, können sich direkt in ein öffentliches Krankenhaus begeben; in Deutschland: bei dem für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Unfallversicherungsträger; in Griechenland: in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden; in Spanien: bei den Ärzte- und Krankenhausdiensten des Gesundheitssystems der sozialen Sicherheit; Sie müssen den Vordruck sowie eine Fotokopie vorlegen; in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse); in Frankreich: bei der „Caisse primaire d‘assurance-maladie“ (Ortskrankenkasse); in Irland: beim „Health Board“ (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden; in Italien: a) für Sachleistungen bei der gebietsmäßig zuständigen „Azienda sanitaria locale — ASL“ (Ortsstelle der Gesundheitsverwaltung); für Seeleute und für das ﬂiegende Personal der Zivilluftfahrt beim „Ministero della sanità“ (Gesundheitsministerium) — „Ufﬁcio di sanità maritima o aerea“ (gebietsmäßig zuständiges Gesundheitsamt der Marine oder der Luftfahrt); b) für Körperersatzstücke, größere Hilfsmittel, rechtsmedizinische Leistungen, ärztliche Untersuchungen und Bescheinigungen bei der Provinz- geschäftsstelle des „lstituto nazionale per l‘assicurazione contro gli infortuni sul lavoro — INAIL“ (Staatliche Unfallversicherungsanstalt); 2 E 123 in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpﬂichtversicherung); in Litauen: bei der „Teritoriné ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse); Leistungen ärztlicher Dienste können ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden; in Luxemburg: bei der „Association d‘assurance contre les accidents“ (Unfallversicherungsverband) in Luxemburg; in Ungarn: bei der zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse); in Malta: bei der „Entitlement Unit“, 23 St. John Street, Valletta, CMR02. in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse; oder bei vorübergehendem Aufenthalt bei „Agis Zorgverzekeringen“ (Allgemeiner Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit), Utrecht; Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen, ohne sich vorher an die „Agis zorgverzekeringen“ zu wenden; in Österreich: bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen „Gebietskrankenkasse“ oder bei der „Allgemeinen Unfallversicherungsan- stalt, Wien“; in Polen: bei der für den Aufenthaltsort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds); in Portugal: beim „Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Proﬁssionais“ (Staatliche Anstalt zum Schutz gegen Berufsrisiken), Lissabon; in Slowenien: bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsbehörde Sloweniens) des Wohn- oder Aufenthaltsorts; in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poist’ovňa” (Krankenversicherung); in Finnland: beim „Tapaturmavakuustuslaitosten Liitto“ (Allgemeiner Unfaliversicherungsverband); in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse); Leistungen ärztlicher Dienste (Krankenhaus, Arzt, Zahnarzt usw.) können ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden; im Vereinigten Königreich: beim „Medical Service“ (Ärztlicher Dienst) (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), der die Behandlung durchführt; in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik; in Liechtenstein: beim Amt für Volkswirtschaft in Vaduz; in Norwegen: beim „Iokale trygdekontor“ (örtliches Versicherungsamt); Leistungen können ohne vorherige Benachrichtigung des Trägers in Anspruch genommen werden; in der Schweiz: bei der „Caisse nationale Suisse d’assurance en cas d’accidents — Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt — Cassa nazionale svizzera di assicurazione in caso di infortunio“, Luzern. Sachleistungen (Krankenhaus, Arzt, Apotheke) können ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohnlandes ausgestellt wird. Begibt sich der Versicherte ins Vereinigte Königreich, ist eine Ausfertigung des Vordrucks auch an das „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle- upon-Tyne, zu senden. (3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT E 124 (1) DER WANDERARBEITNEHMER