2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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............. (Datum) eingetragen. 9. Eingetragene Familienangehörige 9.1 Name(n) (3) Vorname(n) Geschlecht Geburtsdatum Persönliche Kenn-Nr. w m 9.2 .......................................... ......................................... □ □ ....................... .......................................... .......................................... ......................................... ....................... .......................................... 9.3 .......................................... ......................................... □ □ ....................... .......................................... .......................................... ......................................... ....................... .......................................... 9.4 .......................................... ......................................... □ □ ....................... .......................................... .......................................... ......................................... ....................... .......................................... 9.5 .......................................... ......................................... □ □ ....................... .......................................... .......................................... ......................................... ....................... .......................................... 9.6 .......................................... ......................................... □ □ ....................... .......................................... .......................................... ......................................... ....................... .......................................... 9.7 .......................................... ......................................... □ □ ....................... .......................................... .......................................... ......................................... ....................... .......................................... 9.8 .......................................... ......................................... □ □ ....................... .......................................... .......................................... ......................................... ....................... .......................................... 10. Träger des Wohnorts 10.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 10.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 10.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 10.4 Stempel 10.5 Datum: ........................................................................... 10.6 Unterschrift: ……………………………………………………………….. 2 E 120 Hinweise für die Versicherten a) Aufgrund dieser Bescheinigung haben Sie und Ihre Familienangehörigen im Wohnland Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft. b) Die in Ihrem Besitz beﬁndlichen beiden Ausfertigungen des Vordrucks sind so bald wie möglich einem der nachstehend genannten Versicherungsträger vorzulegen: in Belgien: bei der „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl; in der Tschechischen Republik: bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) am Wohnort; in Zypern: beim Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Kran- kenversicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist; in Dänemark: bei der Gemeindeverwaltung des Wohnorts; in Deutschland: bei einer Krankenkasse Ihrer Wahl; in Griechenland: in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden; in Spanien: bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit) des Wohn- oder Aufenthaltsorts; wenn Sie Leistungen benötigen, können Sie sich an die Ärzte- und Krankenhausdienste des Gesundheitssystems der spanischen sozialen Sicherheit wenden; Sie müssen den Vordruck zusammen mit einer Fotokopie vorlegen; in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse); in Frankreich: bei der „Caisse primaire d‘assurance-maladie“ (Ortskrankenkasse); in Irland: beim „Health Board“ (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden; in Italien: bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit); in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpﬂichtversicherung); in Litauen: bei der „Teritoriné ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse); Leistungen ärztlicher Dienste können ohne vorherige Benachrich- tigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden; in Luxemburg: bei der „Caisse de maladie des ouvriers“ (Arbeiterkrankenkasse); in Ungarn: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse); in Malta: beim „Ministry of Health“ (Ministerium für Gesundheit), Valetta; in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse; in Österreich: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“; in Polen: bei der für den Wohnort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds); in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit) des Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira” (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim „Centro de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnortes; in Slowenien: bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt Sloweniens) des Wohnorts; in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poist’ovňa” (Krankenversicherung); in Finnland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt); in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) des Wohnorts; Leistungen ärztlicher Dienste (Krankenhaus, Arzt, Zahn- arzt usw.) können ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden; in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik; in Liechtenstein: beim „Amt für Volkswirtschaft“, Vaduz; in Norwegen: beim „lokale Trygdekontor“ (örtliches Versicherungsamt) des Wohnorts; in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsamen Einrichtung KVG“, Solothurn. c) Den Versicherungsträger, dem Sie die Bescheinigung vorgelegt haben, müssen Sie von jeglicher Änderung unterrichten, durch die sich Ihr Sachleistungsanspruch ändern könnte, insbesondere von der Gewährung der beantragten Rente sowie von jeder Änderung Ihres Wohn- oder Aufenthaltsortes oder des Wohn- oder Aufenthaltsortes eines Ihrer Familienangehörigen. ANMERKUNGEN ( 1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Nur auszufüllen, falls der Vordruck auf Antrag des Wohnortträgers ausgestellt wird. Wohnt der Rentenantragsteller im Vereinigten Königreich, sind beide Ausfertigungen des Vordrucks direkt an das „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, zu senden. (3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. 4 () Entweder Feld 7 oder Feld 8 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 121 (1) BESCHEINIGUNG ÜBER DIE EINTRAGUNG DER RENTENBERECHTIGTEN UND IHRER FAMILIENANGEHÖRIGEN UND DIE FÜHRUNG DER VERZEICHNISSE Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 28 Absatz 1 Buchstabe a; Artikel 29 Absatz 1 Buchstabe a Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 29 Absätze 1, 2 und 3; Artikel 30 Absatz 1; Artikel 95 Absatz 4 Der Träger, der nach Artikel 29 Absatz 2 oder Artikel 30 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 die Bescheinigung ausstellen muss, füllt Teil A aus und händigt zwei Ausfertigungen des Vordrucks dem Rentenberechtigten oder seinem Familienangehörigen aus oder übersendet sie dem Wohnortträger, falls dieser die Bescheinigung angefordert hat. Beide Ausfertigungen sind gegebenenfalls zunächst dem Träger zuzusenden, der Feld 6 und Feld 7 ausfüllen muss. Der Träger des Wohnorts füllt nach Erhalt beider Ausfertigungen Teil B aus und sendet eine Ausfertigung je Rentner oder Familieangehöriger an den in Feld 7 genannten Träger. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst vier Seiten. A. Anspruchsbestätigung 1. Träger des Wohnorts (2) 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 1.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.4 Bezug: Ihr Vordruck E 107 vom ................................................................................................................................................................. 2. Rentenberechtigter 2.1 Name(n) (3): Geburtsname(n) (falls abweichend): ...................................................................................................... ...................................................................................................... 2.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ...................................................................................................... ...................................................................................................... 2.3 Anschrift im Wohnland: .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... 2.4 Datum der Wohnsitzverlegung: .................................................................................................................................................................. 2.5 Persönliche Kenn-Nr.: ............................................................................................................................................................................... 2.6 Der Rentner war □ Arbeitnehmer □ Selbständiger □ Grenzgänger (Arbeitnehmer) □ Grenzgänger (Selbständiger) □ Arbeitsloser 3. Vom rentenpﬂichtigen Träger auszufüllen 3.1 Die oben genannte Person bezieht eine Rente wegen □ Alter □ Invalidität □ Hinterbliebene □ Arbeitsunfall □ Berufskrankheit 3.2 seit ............................................................................................................................................................................................................. 4. Träger, der Feld 3 ausgefüllt hat (4) 4.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 4.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 4.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 4.4 Stempel 4.5 Datum: ........................................................................... 4.6 Unterschrift: ....................................................................................... 1 E 121 5. Familienangehöriger des Rentners 5.1 Name(n) (3): Geburtsname(n) (falls abweichend) (3): .................................................................................................................................................................................................................... 5.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ..................................................................................................... ....................................................................................................... 5.3 Anschrift im Wohnland: .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... 5.4 Persönliche Kenn-Nr.: ................................................................................................................................................................................ 5.5 Datum der etwaigen Wohnsitzverlegung: ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 6. Auszufüllen vom rentenpﬂichtigen Träger oder vom Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung des rentenpﬂichtigen Staates (5) 6.1 Kenn-Nr. des bearbeitenden Trägers: ........................................................................................................................................................ 6.2 □ Die in Feld 2 genannte Person □ Die in Feld 5 genannte Person hat Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft vom ............................................................................................... an 6.3 Die in dem Staat, in dem diese Person wohnt — also in einem anderen als dem zuständigen Staat — zu gewährenden Leistungen gehen zu unseren Lasten 6.4 □ vom ............................................................................................ an bis zum Widerruf der vorliegenden Bescheinigung 6.5 □ ein Jahr vom ................................................................................. an ( ) 6 6.6 □ Durch diese Bescheinigung wird der Vordruck E ...................... vom .................................................................................. ungültig 7. □ Retournieren Sie bitte die Europäische Krankenversicherungskarte der in Feld 2 oder 5 angeführten Person mit der Nummer ................................................................................................. , gültig bis ............................................................................................... 8. Träger, der Feld 6 ausgefüllt hat (4) 8.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 8.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 8.4 Stempel 8.5 Datum: ........................................................................... 8.6 Unterschrift: ....................................................................................... B. Eintragungs-/Nichteintragungsmitteilung 9. □( ) 7 9.1 □ Die in Feld 2 genannte Person □ Die in Feld 5 genannte Person wurde bei uns nicht eingetragen 9.2 □ weil sie nach den Rechtsvorschriften unseres Landes schon sachleistungsberechtigt ist 9.3 □ sonstige Gründe: .................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 2