2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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d nicht einverstanden sind, können Sie binnen vier Wochen nach Zustellung des Bescheids Einspruch erheben bei: „Den Sociale Ankestyrelse Dagpengeudvalget“ (Sozialbeschwerdeamt Tagegeldausschuss), Amaliegade 25, P.O. Box 3061, 1021 Kopenhagen K. 4. Deutschland Der beiliegende Verwaltungsakt wird rechtskräftig, wenn Sie nicht innerhalb von drei Monaten nach seiner Bekanntgabe schriftlich bei dem nachstehend aufgeführten deutschen Träger Widerspruch erheben: Bezeichnung: ................................................................................................................................................................................................. Anschrift: ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ 5. Estland Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen bei der „Eesti Haigekassa“, Lembitu 10, Tallinn 10114, Widerspruch einlegen. 6. Griechenland Falls Sie mit der beiliegenden Mitteilung nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach Erhalt derselben Widerspruch einlegen bei: Bezeichnung: ................................................................................................................................................................................................. Anschrift: ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ 7. Spanien Gegen den beiliegenden Bescheid können Sie binnen 30 Werktagen nach seiner Zustellung bei nachstehendem Träger Widerspruch einlegen: Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................... Anschrift: ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ 8. Frankreich Falls Sie die vorliegende Entscheidung anfechten wollen, müssen Sie innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt dieser Mitteilung Widerspruch beim leitenden Arzt der nachgenannten „Caisse primaire d‘assurance-maladie“ (Krankenkasse) einlegen: Bezeichnung: ................................................................................................................................................................................................. Anschrift: ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ 9. Irland Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie beim „Social Welfare Appeals Ofﬁce (Beschwerdeamt für Sozialfürsorge), D‘Olier House, D‘Olier Street, Dublin 2, ein Gesuch einreichen. Ein solches Gesuch ist binnen 21 Tagen nach Empfang dieses Bescheides einzureichen. 3 E 118 Anlage 10. Italien Beschwerde gegen INPS-Entscheidungen (Krankheit und Mutterschaft) Gegen INPS-Entscheidungen können Sie innerhalb von 90 Tagen nach Zustellung des betreffenden Bescheids Widerspruch beim zuständigen Provinzausschuss einlegen. Ferner können Sie innerhalb eines Jahres nach Zustellung der Ausschussentscheidung bzw. 90 Tage nach Einlegung des Widerspruchs, falls der Ausschuss keine Entscheidung getroffen hat, vor Gericht klagen. Beschwerde gegen INAIL-Entscheidungen (Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten) Gegen INAIL-Entscheidungen können Sie der INAIL binnen 60 Tagen nach Erhalt des Ihnen zugestellten Bescheides mittels Einschreibens mit Rückschein oder Zustellungsurkunde die Gründe mitteilen, derentwegen Sie den erhaltenen Bescheid für unzutreffend halten, wobei Sie im Fall dauernder Arbeitsunfähigkeit die Entschädigungsmaßnahme näher angeben müssen, die sie für richtig halten, und in jedem Fall ein ärztliches Zeugnis beifügen, aus dem die Ihre Forderung berechtigenden Gründe ersichtlich sind. Erhalten Sie aufgrund Ihres Widerspruchs binnen 60 Tagen nach dessen Eingang keine Antwort oder ist die Antwort für Sie unbefriedigend, so können Sie vor dem ordentlichen Gericht gegen die INAIL Klage erheben. Ihren Widerspruch können Sie unmittelbar bei der INAIL oder über den für Ihren Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Träger einreichen. 11. Zypern Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie gegen diesen binnen 15 Tagen vom Tage der Zustellung an beim Minister für Arbeit und Sozialversicherung Widerspruch einlegen. Falls Sie mit der Entscheidung des Ministers nicht einverstanden sind, können Sie diese binnen 75 Tagen vom Tage der Zustellung an beim Supreme Court anfechten. 12. Lettland Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind können Sie binnen eines Monats nach Erhalt desselben Widerspruch einlegen bei: Bezeichnung: ................................................................................................................................................................................................. Anschrift: ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ 13. Litauen Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen eines Monats nach dessen Zustellung beim Ausschuss für Verwaltungsstreitsachen Widerspruch einlegen. 14. Luxemburg Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 40 Tagen nach Zustellung des Bescheides beim „Conseil arbitral des assurances sociales“ (Schiedsausschuss der Sozialversicherungen) in Luxemburg eine Grundsatzbeschwerde einreichen. 15. Ungarn Wenn Sie mit der beiliegenden Mitteilung nicht einverstanden sind, können Sie eine Entscheidung der zuständigen ungarischen Stelle beantragen (Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118). Der Widerspruch ist binnen 15 Tagen nach Zustellung des Bescheids des zuständigen Trägers einzureichen. 16. Malta Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung beim „Department of Social Security“, Valletta, Widerspruch einlegen 17. Niederlande Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb einer angemessenen kurzen Frist bei dem (in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 bezeichneten) zuständigen niederländischen Träger einen beschwerdefähigen Bescheid anfordern, in dem die Rechtsbehelfe und Rechtsbehelfsfristen angegeben sind. 18. Österreich Wenn Sie mit dem beigefügten Bescheid (Vordruck E 118) nicht einverstanden sind, können Sie um eine Entscheidung des in Feld 2 oder 4 des genannten Vordrucks angeführten zuständigen österreichischen Trägers ersuchen, der Sie dann die Belehrung über den zulässigen Rechtsbehelf entnehmen können. 19. Polen Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie die für den Geschäftssitz des Arbeitgebers zuständige Stelle der „Zaklad Ubezpieczen Spolecznych — ZUS“ (Sozialversicherungsanstalt — ZUS) und — im Falle von Landwirten — die Regionalstelle der „Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego — KRUS“ (Sozialversicherungskasse für die Landwirtschaft — KRUS) um eine Entscheidung ersuchen. Diese Stelle erlässt den Bescheid über die Leistungsberechtigung und erteilt Ihnen Auskunft über die Möglichkeiten, dagegen Rechtsbehelfe einzulegen. 20. Portugal Falls Sie mit dem beigefügten Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie — bei Nichtanerkennung einer Arbeitsunfähigkeit innerhalb von acht Tagen nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei der „Commissão Instaladora da Adminstração Regional de Saúde“ (Einrichtungsausschuss der Regionalgesundheitsverwaltung) einlegen oder — bei Abweisung eines Antrags auf Geldleistungen aus Verwaltungsgründen innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Bescheids Rechtsbehelf beim „Tribunal Administrative de Circulo“ (Bereichsverwaltungsgericht) einlegen. Falls Sie außerhalb Portugals wohnen, beträgt diese Frist vier Monate nach Zustellung des Bescheids. 4 E 118 Anlage 21. Slowenien Sollten Sie mit dem vorliegenden Bescheid nicht einverstanden sein, können Sie binnen 30 Tagen nach Zustellung des Bescheids beim Arbeits- und Sozialgericht in Ljubljana, Komenskega 7, Klage erheben. 22. Slowakei Falls Sie mit den Feststellungen nicht einverstanden sind und in dieser Sache noch keine Entscheidung ergangen ist, können Sie bei der zuständigen Zweigstelle der Sozialversicherung einen solchen Bescheid beantragen. Binnen 15 Tagen nach Erlass des Bescheids der örtlichen Zweigstelle können Sie bei der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherung dessen Überprüfung beantragen. Der Bescheid der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt über Leistungen ist endgültig; Sie können jedoch binnen zwei Monaten nach Erlass des Bescheids beim zuständigen Regionalgericht Klage gegen diesen einreichen. Gegen Entscheidungen der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherung in anderen, nicht die Leistungen betreffenden Angelegenheiten können Sie binnen 30 Tagen nach Erlass beim zuständigen Regionalgericht Klage auf Abänderung einreichen. Die Anschrift der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt ist: Sociálna poist‘ovňa, ústredie, ul. 29. augusta č. 8–10, 813 63 Bratislava 1. 23. Finnland Wenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung Widerspruch entweder bei dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten ﬁnnischen Versicherungsträger oder bei dem ebenfalls in einem der genannten Felder angegebenen, Ihrem Wohnort am nächsten gelegenen Versicherungsträger einlegen. 24. Schweden Sie können innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten zuständigen schwedischen Träger einlegen. In dem Widerspruch ist darzulegen, warum Sie die Entscheidung für ungerechtfertigt halten. 25. Vereinigtes Königreich Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 28 Tagen nach Zustellung des Bescheids beim Pension Service (Rentenstelle), International Pension Centre (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, bzw. bei der Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch (Agentur Soziale Sicherheit Nordirland, Abteilung Ausland), Belfast, Widerspruch einlegen. 26. Island Wenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie beim Landessozialversicherungsamt in Reykjavik Widerspruch einlegen. 27. Liechtenstein a) Betreffend Krankenversicherung: Wenn Sie mit einer Entscheidung einer Krankenkasse nicht einverstanden sind, können Sie einen förmlichen Bescheid verlangen, der die Begründung und die Rechtsbehelfsbelehrung enthalten muss. Innerhalb von 60 Tagen nach Zustellung dieses förmlichen Bescheids können Sie ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen. b) Betreffend Unfallversicherung: Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb von zwei Monten nach seiner Zustellung bei dem betreffenden Unfallversicherer die Überprüfung seines Bescheids verlangen. Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie ebenfalls innerhalb von zwei Monaten nach seiner Zustellung ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen. Dies gilt auch für die Entscheidung des Unfallversicherers zu dem oben erwähnten Überprüfungsbegehren. 28. Norwegen Ein Widerspruch gegen einen norwegischen Bescheid muss dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten Träger binnen sechs Wochen nach Zustellung des Bescheids übermittelt werden. 29. Schweiz Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung beim Träger Widerspruch einlegen. Die Widerspruchsentscheidung enthält eine Belehrung über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen. 5 VERWALTUNGSKOMMISSION E 120 (1 ) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES RENTENANTRAGSTELLERS UND SEINER FAMILIENANGEHÖRIGEN AUF SACHLEISTUNGEN Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 26 Absatz 1 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 28 Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus, der dem Antragsteller in zwei Ausfertigungen auszuhändigen ist, der diese wiederum dem Wohnortträger vorlegen muss. Der Träger des Wohnorts füllt nach Erhalt beider Ausfertigungen Teil B aus und sendet eine Ausfertigung an den in Feld 6 genannten Träger. Beide Ausfertigungen sind gegebenenfalls zunächst dem Träger zuzusenden, der Feld 5 und Feld 6 ausfüllen muss. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten. A. Anspruchsbestätigung 1. Träger des Wohnorts (2) 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 1.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 1.4 Bezug: Ihr Vordruck E 107 vom ................................................................................................................................................................. 2. Rentenantragsteller 2.1 Name(n) (3): Geburtsname(n) (falls abweichend): .................................................................................................................................................................................................................... 2.2 Vorname(n): Geburtsdatum: .................................................................................................... ..................................................................................................... 2.3 Anschrift im Wohnland: .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... 2.4 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 3. Vom Träger auszufüllen, bei dem der Rentenantrag gestellt wurde 3.1 Die oben genannte Person hat am ............................................................................................................................................................ Antrag auf folgende Rente gestellt □ Alter □ Invalidität □ Hinterbliebene □ Arbeitsunfall □ Berufskrankheit 3.2 □ Die Prüfung dieses Antrags ergibt, dass der Genannte eine Rente zu unseren Lasten erhalten kann. 4. Träger, der Feld 3 ausgefüllt hat 4.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 4.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 4.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 4.4 Stempel 4.5 Datum: ............................................................................ 4.6 Unterschrift: ........................................................................................ 1 E 120 Auszufüllen von dem Träger, bei dem der Rentenantrag gestellt wurde, oder von dem Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung 5. des Staates, in dem der Antrag gestellt wurde 5.1 Kenn-Nr. des bearbeitenden Trägers: ........................................................................................................................................................ 5.2 Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen haben Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit/Mutterschaft 5.3 □ vom ......................................................................................................... an bis zum Widerruf dieser Bescheinigung 5.4 □ ein Jahr lang ab dem ............................................................................................................................................................ (Datum) 6. Träger, der Feld 5 ausgefüllt hat 6.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 6.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 6.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 6.4 Stempel 6.5 Datum: ............................................................................. 6.6 Unterschrift: ........................................................................................... B. Eintragungs-/Nichteintragungsmitteilung 7. □( ) 4 7.1 Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden nicht eingetragen. Grund: ........................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... 8. □( ) 4 8.1 Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden am ....................................................................................................................................................................