2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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............................................................. 8.4 Stempel 8.5 Datum: .......................................................................... 8.6 Unterschrift: ...................................................................................... ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. Die Art und das Datum der Untersuchung sind anzugeben. (2 ) Vordruck E 116 ist bei Anträgen auf Mutterschaftsleistungen, die von Belgien zu zahlen sind, nicht erforderlich. Im Fall Belgiens ist der Vordruck stets zuerst an den für die Kranken-/Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Träger zu senden. In der Tschechischen Republik, in Finnland, Liechtenstein, Norwegen und Schweden wird der Vordruck vom Arzt, den die betreffende Person in Anspruch nimmt, ausgefüllt und vom Versicherungsträger bestätigt. (3 ) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Die Art und das Datum der Untersuchung sind anzugeben. (5) Für norwegische Träger. (6) Art und Sitz der Verletzungen angeben: z. B. Fraktur des Arms, Kontusionen am Kopf, an den Fingern, innere Verletzungen, Asphyxie usw. (7) Die feststehenden oder voraussichtlichen Folgen der festgestellten Verletzungen sind anzugeben: z. B. Tod, dauernde Voll- oder Teilarbeitsunfähigkeit; vorübergehende Voll- und Teilarbeitsunfähigkeit mit Angabe der voraussichtlichen Dauer. (8) Bei stationärer Behandlung ist der Name des Krankenhauses anzugeben. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION E 117 (1 ) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER GEWÄHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI MUTTERSCHAFT UND ARBEITSUNFÄHIGKEIT Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1Buchstabe a Ziffer i; Artikel 25 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 6 und 8; Artikel 24; Artikel 26 Absatz 7; Artikel 61 Absätze 6 und 8; Artikel 64 Dieser Vordruck ist vom zuständigen Träger auszufüllen und dem Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes zu übersenden. Werden die Geldleistungen vom Träger des Wohnorts gezahlt, muss der zuständige Träger auch den Arbeitnehmer davon unterrichten. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst zwei Seiten. 1. Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts 1.1 Bezeichnung: .......................................................................................................................................................................................... 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................. 1.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 2. Bezug: Ihr Vordruck E 115 vom ................................................................................................................................................. (Datum) 3. □ Arbeitnehmer □ Selbständiger □ Arbeitsloser 2 3.1 Name(n) ( ): Geburtsname(n) (falls abweichend) ...................................................................................................... .................................................................................................... 3.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ...................................................................................................... .................................................................................................... 3.3 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland: ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. 3.4 Persönliche Kenn-Nr.: ................................................................................................................................................................................................................. 4. Die in Feld 3 genannte Person 4.1 □ hat vorläuﬁg, vorbehaltlich etwaiger Verlängerung, vom ....................................................................... bis ..................................................................... Anspruch auf Geldleistungen 4.2 □ hat keinen Anspruch auf Geldleistungen. Grund: siehe beiliegenden Vordruck E 118 4.3 □ hat keinen Anspruch mehr auf Geldleistungen ab .............................................................................................................. (Datum) Grund: siehe beiliegenden Vordruck E 118 5. Diese Leistungen werden gezahlt (3) 5.1 □ von uns 5.2 □ von Ihnen für unsere Rechnung ( ) 4 5.3 □ vom Arbeitgeber ( ) 5 vom .............................................................................. bis .......................................................................................................... (6) 6. (7) (8) 6.1 Die Geldleistung ist für alle Wochentage zu zahlen, außer □ Montag □ Dienstag □ Mittwoch □ Donnerstag □ Freitag □ Samstag □ Sonntag 6.2 Der Tagessatz dieser Geldleistung beträgt ..................................................... (9) netto, wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird, ..................................................... (9) netto, wenn der Versicherte stationär behandelt wird 6.3 □ Werden die Geldleistungen für einen Monat geschuldet, so werden sie unabhängig davon, ob der Monat mehr oder weniger als 30 Tage hat, für 30 Tage gewährt. 1 E 117 7. Wir bitten um möglichst baldige Mitteilung des Ergebnisses 7.1 □ einer Untersuchung ( ): .................................................................................................................................................................... 10 7.2 □ einer verwaltungsmäßigen Überprüfung: ......................................................................................................................................... 7.3 □ einer erneuten Nachuntersuchung um den ........................................................................................................................ (Datum) 8. Zuständiger Träger 8.1 Bezeichnung: ........................................................................................................................................................................................... 8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................. 8.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 8.4 Stempel 8.5 Datum: ........................................................................ 8.6 Unterschrift: .................................................................................... ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3) Nicht anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt, für den ein Vordruck E 119 ausgestellt wurde. (4) Der zuständige Träger kann hier die Zahlungsweise angeben. 5 () Ist dieser Vordruck an einen französischen, italienischen, polnischen oder ungarischen Träger gerichtet, muss dieses Kästchen nicht angekreuzt werden. (6 ) Von dänischen, deutschen, luxemburgischen, polnischen, ungarischen und slowakischen Trägern auszufüllen. (7) Von deutschen, luxemburgischen, polnischen, slowakischen und spanischen Trägern auszufüllen. (8) Nur in dem unter 5.2 genannten Fall auszufüllen. (9) In Landeswährung anzugeben. (10) Die Art der gewünschten ärztlichen Untersuchung ist anzugeben (Röntgenaufnahme, Analyse von … usw.). 2 VERWALTUNGSKOMMISSION E 118 (1) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER MITTEILUNG ÜBER NICHTANERKENNUNG/BEENDIGUNG DER ARBEITSUNFÄHIGKEIT Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii; Buchstabe b Ziffer ii; Buchstabe c Ziffer ii; Artikel 25 Absatz 1 Buchstabe b.; Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii, Buchstabe b Ziffer ii und Buchstabe c Ziffer ii Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 4 und 6; Artikel 24; Artikel 26 Absätze 5 und 7; Artikel 61 Absätze 4 und 6; Artikel 64 Für Erwerbstätige füllt der Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes (oder der zuständige Träger) den Vordruck in zweifacher Ausfertigung aus, von denen er einen an den Erwerbstätigen und den anderen an den Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung oder der Versicherung gegen Arbeits- unfälle und Berufskrankheiten des zuständigen Staates (des Wohn- oder Aufenthaltsorts) sendet. Bei Arbeitslosen sind außer den beiden genannten Ausfertigungen, von denen eine für den Arbeitslosen bestimmt ist, zwei weitere erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosenversiche- rungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der Arbeitslose zur Arbeitssuche aufhält. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst 5 Seiten einschließlich Anlage, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. 1. Der Berechtigte 1.1 Name(n): Geburtsname(n) (falls abweichend): ....................................................................................................... ...................................................................................................... 1.2 Vorname(n): Geburtsdatum: ....................................................................................................... ...................................................................................................... 1.3 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................... 1.4 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 2. □ Zuständiger Träger □ Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts 2.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 2.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 2.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 3. □ Nach dem uns bekannt gewordenen Sachverhalt ............................................................................................................................... □ Nach der von unserem Arzt am ..............................................................................................................................................(Datum) vorgenommenen Nachuntersuchung 3.1 □ sind Sie nur bedingt arbeitsunfähig 3.2 □ haben Sie Anspruch auf eine Teilentschädigung in Höhe von ................................................................................................. ( ) 2 ab .................................................................................................................................................................................... (Datum) 3.3 □ sind Sie arbeitsfähig. 3.4 □ war Ihre Arbeitsunfähigkeit am ………….....……………………………………………………………………….……….… beendet ( ) 3 3.5 □ Der letzte Tag, für den Ihnen Geldleistungen gezahlt werden, ist ....................................................................................................... 3.6 □ Der zuständige Träger entscheidet, welches der letzte Tag für den Bezug von Geldleistungen sein wird. 3.7 □ Sie haben keinen Anspruch auf Leistungen, weil ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 4. □ Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts □ Zuständiger Träger 4.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................ 4.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................... 4.3 Anschrift: ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 4.4 Stempel 4.5 Datum: .......................................................................... 4.6 Unterschrift: ....................................................................................... 1 E 118 Hinweise für den Arbeitnehmer/Selbständigen/Arbeitslosen Falls Sie mit der auf diesem Vordruck mitgeteilten Entscheidung nicht einverstanden sind, können Sie diese anfechten. Näheres zu Rechtsbehelfen und Rechtsbehelfsfristen entnehmen Sie bitte der Anlage. Hinsichtlich der Rechtsbehelfe und Fristen müssen Sie sich an die für den jeweils zuständigen Staat angegebenen Weisungen halten. ANMERKUNGEN (1 ) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Nur dann auszufüllen, wenn der zuständige Träger den Vordruck ausstellt. Angeben, ob es sich um einen Tages-, Wochen- oder Monatsbetrag handelt. (3) Letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit eintragen. 2 E 118 Anlage RECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFE Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absatz 4; Artikel 61 Absatz 4 1. Belgien Sollten Sie mit vorliegender Entscheidung nicht einverstanden sein, können Sie binnen drei Monaten vom Tage der Zustellung an bei der Geschäftsstelle des zuständigen Arbeitsgerichts eine schriftliche Beschwerde mit Datum und Unterschrift abgeben oder als Einschreiben an diese Stelle richten. Zuständiges Arbeitsgericht ist: a) wenn Sie in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren Wohnsitz zuständigen Gerichtsbezirks; b) wenn Sie nicht oder nicht mehr in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Wohnsitz oder Wohnort in Belgien zuständigen Gerichtsbezirks; c) wenn Sie nicht in Belgien gewohnt haben, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Beschäftigungsort in Belgien zuständigen Gerichtsbezirks. 2. Tschechische Republik Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen drei Tagen nach dessen Zustellung bei der in Feld 2 oder 4 des Vordrucks genannten zuständigen tschechischen Stelle Widerspruch einlegen. Die Modalitäten und die Widerspruchsfrist ﬁnden sich im Bescheid. 3. Dänemark Wenn Sie mit dem beiliegenden Beschei