2005/376/EG: Beschluss Nr. 201 vom 15. Dezember 2004 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 400) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU/Schweiz)

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........ 1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer ( 3) ..................................... ..................................... ........................................................ ................................................................................. 1.4. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... (Früherer) Ehegatte oder sonstige Person(en), deren Anspruch auf Familienleistungen im Wohnland der Familienangehörigen 2. ermittelt werden soll 2.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsdatum Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3) ..................................... ..................................... ........................................................ ................................................................................. 2.3. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... 2.4. Verwandtschaftsverhältnis zu den in Feld 3 genannten Familienangehörigen .................................................................................................................................................................................................................................... 2.5. Zeitraum, für den die Auskunft erbeten wird .................................................................................................................................................... 3. Familienangehörige (6) Name (1a) Vornamen Geburtsdatum Verwand- Derzeitiger Kenn-Nummer/ schafts- Wohnort (7) Versicherungs- verhältnis (5) nummer (3) 3.1. ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ 3.2. ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ 3.3. ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ ......................... ............................... ...................................... ..................................... ..................................... ................................ 1 E 411 4. Angaben zu der im Wohnland der Familienangehörigen ausgeübten Tätigkeit 4.1. Arbeitgeber ............................................................................................................................................................................................................. 4.2. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 4.3. Tätigkeit als Selbständiger .................................................................................................................................................................................. 4.4. Einer beruflichen Tätigkeit im Sinne des Beschlusses Nr. 119 gleichgestellter Sachverhalt ( 15) .................................................................................................................................................................................................................................... 5. Zuständiger Träger 5.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 5.2. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 5.3. Geschäftszeichen (8) ............................................................................................................................................................................................. 5.4. Stempel 5.5. Datum ....................................................................... 5.6. Unterschrift ....................................................................... B. Bescheinigung Vom Träger des Wohnorts der Familienangehörigen oder vom Arbeitgeber der in Feld 2 aufgeführten Person auszufüllen ( 11). 6. Bescheinigung des für Familienleistungen zuständigen Trägers des Wohnorts der Familienangehörigen oder des Arbeitgebers 6.1. Während der Zeit vom .......................................................... bis .......................................................... hat die in Feld 2 genannte Person n eine berufliche Tätigkeit ausgeübt (oder sich in gleichgestellten Verhältnissen im Sinne des Beschlusses Nr. 119 befunden) (15) vom ........................................................... bis ........................................................... n keine berufliche Tätigkeit ausgeübt (oder sich nicht in gleichgestellten Verhältnissen im Sinne des Beschlusses Nr. 119 befunden) (15) vom ........................................................... bis ........................................................... 6.2. In der Zeit vom ................................................................ bis ................................................................ hat die in Feld 2 genannte Person n Anspruch auf Familienleistungen für die Familienangehörigen. n Familienleistungen bezogen von insgesamt: ............................................................................................................................................. n keinen Anspruch auf Familienleistungen, weil .................................................................................................................................................................................................................................... n keinen Antrag gestellt (10) .................................................................................................................................................................................................................................... 6.3. Einkommen der in Feld 2 und 3 genannten Personen (4a) .................................................................................................................................................................................................................................... 2 E 411 7. Näheres zu Familienleistungen gemäß Feld 6 je Familienangehörigen (11) Name Vornamen Geburtsdatum Verwandschafts- Wohnort verhältnis 1. ............................................ ..................................... ............................................ ............................................ ..................................... 2. ............................................ ..................................... ............................................ ............................................ ..................................... 3. ............................................ ..................................... ............................................ ............................................ ..................................... 4. ............................................ ..................................... ............................................ ............................................ ..................................... 5. ............................................ ..................................... ............................................ ............................................ ..................................... 6. ............................................ ..................................... ............................................ ............................................ ..................................... Näheres zu den einzelnen Familienangehörigen Familienangehöriger Art der Leistung (14) Höhe (12) Periodizität (Woche/Monat) 1. .............................................................. ............................................................... ..................................... .................................................. 2. .............................................................. ............................................................... ..................................... .................................................. 3. .............................................................. ............................................................... ..................................... .................................................. 4. .............................................................. ............................................................... ..................................... .................................................. 5. .............................................................. ............................................................... ..................................... .................................................. 6. .............................................................. ............................................................... ..................................... .................................................. 8. Arbeitgeber der in Feld 2 genannten Person (9) 8.1. Name des Arbeitgebers (gegebenenfalls Firmenname) ................................................................................................................................ 8.2. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 8.3. Stempel 8.4. Datum ....................................................................... 8.5. Unterschrift ....................................................................... 9. Träger des Wohnorts der Familienangehörigen (13) 9.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 9.2. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 9.3. Geschäftszeichen .................................................................................................................................................................................................. 9.4. Stempel 9.5. Datum ....................................................................... 9.6. Unterschrift ....................................................................... 3 E 411 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Vordruck umfasst 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vor- namen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersicht- lich sind. (2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC), für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölke- rungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungs- nummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deut- schen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesi- schen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die per- sönliche Kenn-Nummer (EMŠO) und die Steuernummer; für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnum- mer. (4) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Für einen ungarischen Träger ist auch die letzte Anschrift in Ungarn anzugeben. (4a) Für tschechische Träger ist eine Einkommensbescheinigung der in den Feldern 2 und 3 genannten Personen vorzulegen. Wird die Leistung bis zum 30. September des laufenden Jahres beantragt, so betrifft die Einkommensbescheinigung das Kalenderjahr, das dem Vorjahr vorausgeht. Wird die Leistung nach dem 1. Oktober des laufenden Jahres beantragt, so betrifft die Einkommensbe- scheinigung das vorausgehende Kalenderjahr. Bitte geben Sie alle Arten von Einkünften an, aufgeschlüsselt nach den Quellen (Beschäftigung, selbständige Tätigkeit, Vermietung, Stipendien, Unterhaltszahlungen usw.) und einschließlich der Leistungen (wie Leistungen bei Arbeitslosigkeit, Renten, Krankengeld, Familienleistungen usw.). (5) Das Verwandtschaftsverhältnis jedes Familienangehörigen zum Arbeitnehmer ist mit folgenden Buchstaben zu kennzeichnen: A = Eheliches Kind. In Spanien und Polen: aus der Ehe hervorgegangenes Kind und außerhalb der Ehe geborenes Kind. B = Für ehelich erklärtes Kind.