2005/376/EG: Beschluss Nr. 201 vom 15. Dezember 2004 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 400) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU/Schweiz)

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........................................................................... 1.2. Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsort (1b) ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer ( 1c) ..................................... ..................................... ........................................................ ................................................................................. 2 1.4. Anschrift ( ) ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................... 2. Kind, über das die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist 2.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Vornamen ................................................................................. 2.3. Geburtsort (1b) Geburtsdatum Geschlecht Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (1c) ..................................... ..................................... ........................................................ ................................................................................. 2 2.4. Anschrift ( ) ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................... 3. Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger 3.1. Bezeichnung .......................................................................................................................................................................................................... 3.2. Anschrift (2) ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................... 3.3. Geschäftszeichen ................................................................................................................................................................................................. 3.4. Stempel 3.5. Datum .............................................................................................. 3.6. Unterschrift .............................................................................................. 1 E 407 B. Bescheinigung Von dem vom Träger des Wohnorts des untersuchten Kindes bezeichneten Arzt auszufüllen und an den in Feld 3 bezeichneten Träger unter Beigabe aller aktuellen sachdienlichen medizinischen Unterlagen (Fotos, Röntgenaufnahmen, ärztliche Untersuchungsbefunde usw.) weiterzuleiten (4). 4. 4.1. Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Untersuchung: .................................................... Jahre .................................................... Monate Gewicht: ................................................. kg ................................................. g Größe: ................................................................ cm. 4.2. Psychomotorischer Entwicklungsrückstand Entwicklungsrückstand gemessen an der Norm: n Ja n Nein Wenn ja, welcher: ................................................................................................................................................................................................. 4.3. Selbständigkeit Kann das Kind sich setzen? n Ja n Nein gehen? n Ja n Nein sprechen? n Ja n Nein sich allein anziehen? n Ja n Nein allein essen? n Ja n Nein schreiben? n Ja n Nein (3) Ist es inkontinent? n Ja n Nein (3) 4.4. Hilfestellung Erfordert der Zustand des Kindes die Hilfe eines Dritten? n Ja n Nein Ständig? n Ja n Nein Täglich, doch nicht ununterbrochen? n Ja n Nein oder sonstige Maßnahmen (genaue Angaben): ............................................................................................................................................. 4.5. Art der Hauptbehinderung Ist die Behinderung des Kindes sensorischer Art: — Sehbehinderung: ........................................................................................................................................................... — Hörbehinderung: ............................................................................................................................................................ motorischer Art: ..................................................................................................................................................................................................... geistiger Art: geistige Störung .................................................................................................................................................................. Verhaltensstörung: ............................................................................................................................................................. sonstiger Art: ......................................................................................................................................................................................................... 4.6. Ursache der Behinderung (3) — angeborene Fehlbildung ................................................................................................. n Ja n Nein — Krankheit ............................................................................................................................ n Ja n Nein Beginn der Behinderung: ............................................................................................................................................................................... Zeitpunkt der Diagnose: Monat: ......................................... Jahr: ...................................................................................... Beginn der Behandlung: Monat: ......................................... Jahr: ...................................................................................... — Unfall ................................................................................................................................... n Ja n Nein Unfalldatum: ...................................................................................................................................................................................................... 4.7. Damit zusammenhängende Behinderungen Welche? .................................................................................................................................................................................................................. Sonstige Schwächen ........................................................................................................................................................................................... 4.8. Weitere Bemerkungen Behinderungen in der Familie: ........................................................................................................................................................................... Bereits durchgeführte Zusatzuntersuchungen: ............................................................................................................................................... (Kopien der Befunde gegebenenfalls beifügen) 2 E 407 4.9. Behandlungen einschließlich Rehabilitation und Wiederertüchtigung. Welche Behandlungen werden derzeit durchgeführt? .................................................................................................................................................................................................................................... Seit wann? ............................................................................................................................................................................................................. Zu welcher Behandlung wird geraten? ............................................................................................................................................................. — Operationen: ..................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................. — Krankenhausaufenthalt (in den letzten drei Jahren): ............................................................................................................................... — Behandlung zu Hause (Arzneimittel, …) .................................................................................................. Seit wann? ……/……/…… ............................................................................................................................................................................ Seit wann? ……/……/…… ............................................................................................................................................................................ Seit wann? ……/……/…… — Rehabilitation: Beginn Häufigkeit Wo? Logopädie: ............................................ ............................................ .................................................................................. Physiotherapie: ............................................ ............................................ .................................................................................. Beschäftigungstherapie ............................................ ............................................ .................................................................................. (Psycho-)Therapie ............................................ ............................................ .................................................................................. Erste Hilfe zu Hause ............................................ ............................................ .................................................................................. 4.10. Maßnahmen zur Ausbildung und Berufsbildung Welche Maßnahmen werden derzeit durchgeführt? ...................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... Seit wann? ............................................................................................................................................................................................................. Zu welchen Maßnahmen wird geraten? ........................................................................................................................................................... 4.11. Entwicklungsaussichten Bitte genaue Angaben: ........................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................... 4.12. ICD- (Internationale Klassifikation der Krankheiten — WHO) Kode der Krankheit 4.13. Beginn der Krankheit 4.14. Termin der nächsten Kontrolle 5. 5.1. Name und Vorname des Arztes ........................................................................................................................................................................ 5.2. Anschrift (2) ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................... 5.3. Datum ............................................................................................. 5.4. Unterschrift ............................................................................................. 3 E 407 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Dieser Vordruck wird in der Sprache des Arztes, der die Bescheinigung ausstellt, ausgefüllt. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, frühere Namen) in standesamtlicher Reihenfolge anzu- geben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (1b) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (1c) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölke- rungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer, für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungs- nummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deut- schen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesi- schen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die per- sönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer. Falls nicht vorhan- den, ist „keine“ anzugeben. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. (3) Braucht nur ausgefüllt zu werden, wenn ein belgischer oder ein slowakischer Träger für die Gewährung der Familienleistung zustän- dig ist. (4) Wird in Slowenien von einer Ärztekommission ausgefüllt, die vom Minister für Beschäftigung, Familie und Soziales ernannt wird. 4 VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 4 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 411 (1) ANFRAGE BETREFFEND DEN ANSPRUCH AUF FAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD) IN DEM MITGLIEDSTAAT, IN DEM DIE FAMILIENANGEHÖRIGEN WOHNEN VO 1408/71: Art. 76 VO 574/72: Art. 10 A. Bescheinigungsersuchen Der für die Gewährung der Familienleistungen im Mitgliedstaat der Erwerbstätigkeit zuständige Träger, der zu erfahren wünscht, ob im Wohnmitgliedstaat der Familienangehörigen ein Anspruch auf Familienleistungen besteht, füllt diesen Teil A in 2 Ausfertigungen aus und schickt diese an den Träger des Wohnorts der Familienangehörigen. 1. n Arbeitnehmer n Selbständiger 1.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................... 1.2. Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsort (2) .......................................................................... ....................................................................... ...................................................................