2005/376/EG: Beschluss Nr. 201 vom 15. Dezember 2004 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 400) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU/Schweiz)

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3 VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 2 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 405 Anlage PL BESCHEINIGUNG FÜR PERSONEN IN ELTERNZEIT ZUR GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN VO 1408/71: Art. 12; Art. 72; Art. 73 VO 574/72: Art. 10a; Art. 85; Art. 86 Dieser Vordruck ist zu verwenden für die Gewährung von Familienleistungen nach polnischem Recht. A. Bescheinigungsersuchen Person, die die Familienleistungen beantragt 1. n Arbeitnehmer 1.1. Name (1) .................................................................................................................................................................................................................................... 1.2. Vornamen Frühere Namen (1) Geburtsort (2) ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit PESEL- und NIP-Nummer ..................................... ..................................... ........................................................................... ................................................................... 1.4. Personenstand n ledig n verheiratet n verwitwet n geschieden n getrennt lebend n in eheähnlicher Gemeinschaft lebend (3) (4) 1.5. Anschrift (5) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 2. Person, die die Familienleistungen beantragt 2.1. Name (1) .................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Vornamen Frühere Namen (1) Geburtsort (2) ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 2.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit PESEL- und NIP-Nummer ..................................... ..................................... ........................................................................... .................................................................. 2.4. Anschrift (5) .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... 2.5. Zeitraum, für den die Angaben erbeten werden vom ........................................................... bis ....................................................... 3. Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger 3.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 3.2. Anschrift (5) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 3.3. Geschäftszeichen .................................................................................................................................................................................................. 3.4. Stempel 3.5. Datum ........................................................................ 3.6. Unterschrift ........................................................................ 1 E 405 Anlage PL B. Bescheinigung Von dem für den Versicherten für die Gewährung von Familienleistungen zuletzt zuständigen Träger auszufüllen. 4. Der/Die in Feld 2 Genannte 4.1. war Arbeitnehmer in der Zeit vom ............................................................................ bis ............................................................................ (6) in .......................................................................................................................................................................................................................... (7) 5. Der/Die in Feld 2 Genannte 5.1. ist derzeit beschäftigt oder anderweitig erwerbstätig n Ja n Nein 8 5.2. nimmt derzeit Elternzeit in Anspruch ( ) n Ja n Nein 6. Für den/die in Feld 2 Genannte(n) zuletzt aufgrund einer Beschäftigung zuständiger Träger 6.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 6.2. Anschrift (5) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 6.3. Stempel 6.4. Datum ........................................................................ 6.5. Unterschrift ........................................................................ HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift in Großbuchstaben auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Vordruck umfasst 2 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. ANMERKUNGEN (1) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (3) Für niederländische, isländische, norwegische und polnische Träger anzugeben. (4) Die Angaben beruhen auf der Erklärung der betroffenen Person. (5) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. (6) Es sind die genauen Daten anzugeben (Tag/Monat/Jahr). (7) Land, in dem die betreffende Tätigkeit ausgeübt wird. (8) Bezieht sich auf für ein Kind gewährte Leistungen, wenn sich ein Elternteil in der Elternzeit befindet. 2 VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 2 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 406 (1) BESCHEINIGUNG ÜBER NACHGEBURTLICHE ÄRZTLICHE UNTERSUCHUNGEN VO 1408/71: Art. 73; Art. 74 VO 574/72: Art. 86; Art. 88 Hinweise für die Versicherten Für den Anspruch auf französische Familienleistungen nach Artikel 73 oder Artikel 74 muss das Kind nachgeburtlichen ärztlichen Unter- suchungen unterzogen werden; eine Untersuchung muss im 9. oder 10. Lebensmonat, die andere im 24. oder 25. Lebensmonat stattfin- den. Die Nichtbefolgung dieser Verpflichtung und die Nichteinhaltung dieser Fristen ziehen den Verlust eines Teils der Ansprüche nach sich. Für den Anspruch auf das slowakische Elterngeld nach slowakischem Recht muss das Kind offiziell als Patient eines Arztes ange- meldet sein und regelmäßig ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen unterzogen werden, einschließlich der Verabreichung der obligatori- schen Impfungen. A. Bescheinigungsersuchen 1. n Arbeitnehmer n Selbständiger 1.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................... 1.2. Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsort (1b) ............................................................................... ................................................................... ........................................................................... 1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer ( 1c) ....................................... .................................... ................................................................... ........................................................................... 1.4. Anschrift (2) .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 2. Kind, über das die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist 2.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Vornamen ............................................................................... 2.3. Geburtsort (1b) Geburtsdatum Geschlecht Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (1c) ....................................... .................................... ................................................................... ........................................................................... 2.4. Anschrift (2) .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 3. Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger 3.1. Bezeichnung .......................................................................................................................................................................................................... 3.2. Anschrift (2) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 3.3. Geschäftszeichen ................................................................................................................................................................................................. 3.4. Stempel 3.5. Datum ............................................................................................... 3.6. Unterschrift ............................................................................................... 1 E 406 B. Bescheinigung Von dem behandelnden Arzt des Kindes oder dem vom Sorgeberechtigten gewählten Arzt auszufüllen. 4. 4.1. Das in Feld 2 bezeichnete Kind wurde am ..................................................................................................................................................... 4.2. n einer ärztlichen Untersuchung während seines 9. oder 10. Lebensmonats unterzogen. 4.3. n einer ärztlichen Untersuchung während seines 24. oder 25. Lebensmonats unterzogen. 5. 5.1. Name und Vorname des Arztes ........................................................................................................................................................................ 5.2. Anschrift (2) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 5.3. Datum ............................................................................................... 5.4. Unterschrift ............................................................................................... HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: FR = Frankreich, SK = Slowakei (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, frühere Namen) in standesamtlicher Reihenfolge anzu- geben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (1b) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (1c) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölke- rungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer, für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungs- nummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deut- schen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesi- schen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die per- sönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. 2 VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 4 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 407 (1) ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ZUR GEWÄHRUNG EINER BESONDEREN FAMILIENLEISTUNG ODER EINER ERHÖHTEN FAMI- LIENLEISTUNG FÜR BEHINDERTE KINDER VO 1408/71: Art. 73; Art. 74 VO 574/72: Art. 86; Art. 88 A. Bescheinigungsersuchen Von dem für die Gewährung der Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen. 1. n Arbeitnehmer n Selbständiger 1.1. Name (1a) .........................................................................................................................................................