2005/376/EG: Beschluss Nr. 201 vom 15. Dezember 2004 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 400) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU/Schweiz)

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Arztes ......................................................................................................................................................................... 5.2. Anschrift (3) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 5.3. Stempel 5.4. Datum .................................................................. 5.5. Unterschrift .................................................................. 2 E 404 Anlage PL HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift bzw. in Großbuchstaben auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben; an anderen Stellen sind die Antworten JA oder NEIN anzukreuzen. Der Vordruck wird in der Sprache des Arztes, der die Bescheinigung ausstellt, ausgefüllt. ANMERKUNGEN (1) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (3) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. (4) Oder vom Arzt der von der Verbindungsstelle bezeichneten Kasse. ERLÄUTERUNGEN Nach polnischen Rechtsvorschriften gelten Personen unter 16 Jahren dann als Menschen mit Behinderungen, wenn sie während eines Zeitraums von mehr als 12 Monaten eine körperliche oder geistige Beeinträchtigung aufgrund einer angeborenen Fehlbildung, Langzeit- erkrankung oder Körperverletzung aufweisen und zur Erfüllung der ihrem Alter entsprechenden grundlegenden Lebensbedürfnisse stän- dige Betreuung oder Unterstützung benötigen. Ankreuzen von JA in den Nummern 4.2 und 4.3 bedeutet, dass der/die Betreffende nach polnischem Recht als behindert eingestuft wird. Nach polnischem Recht können Personen aufgrund körperlicher oder geistiger Beeinträchtigung einer von 3 Behinderungsgruppen angehören: höherer, mittlerer und leichter Grad der Behinderung. — höherer Grad der Behinderung: In diese Gruppe werden Personen mit körperlicher Beeinträchtigung eingestuft, die arbeitsunfähig oder nur in beschützenden Werkstätten arbeitsfähig sind und zur Erfüllung ihrer sozialen Aufgaben ständige oder Langzeitbetreuung und Unterstützung durch andere benötigen; — mittlerer Grad der Behinderung: In diese Gruppe werden Personen mit körperlicher Beeinträchtigung eingestuft, die arbeitsunfähig oder nur in beschützenden Werkstätten arbeitsfähig sind und zur Erfüllung ihrer sozialen Aufgaben vorübergehende oder teilweise Betreuung und Unterstützung durch andere benötigen. Ankreuzen von JA bedeutet in den Nummern 4.4a, 4.5a, 4.6 oder 4.4a, 4.5b, 4.6 oder 4.4b, 4.5a, 4.6 oder 4.4b, 4.5b, 4.6, dass der/die Betreffende einen höheren Grad der Behinderung aufweist, in den Nummern 4.7a, oder 4.7b oder 4.8a oder 4.8b, dass der/die Betref- fende einen mittleren Grad der Behinderung aufweist. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 405 (1) BESCHEINIGUNG ÜBER DIE ZUSAMMENRECHNUNG VON VERSICHERUNGSZEITEN, BESCHÄFTIGUNGSZEITEN UND ZEITEN EINER SELBSTÄNDIGEN TÄTIGKEIT ODER ÜBER AUFEINANDER FOLGENDE BESCHÄFTIGUNGEN IN MEHREREN MITGLIED- STAATEN, ZWISCHEN DEN ZEITPUNKTEN, IN DENEN NACH DEN RECHTSVORSCHRIFTEN DIESER STAATEN ZAHLUNGEN FÄLLIG SIND VO 1408/71: Art. 12; Art. 72 VO 574/72: Art. 10a; Art. 85.2 und 3 Diese Bescheinigung wird dem Versicherten auf Antrag ausgestellt. Ggf. wendet sich der zuständige Träger, um sie zu erhalten, an den Träger, bei dem der Betreffende zuletzt versichert war. A. Von dem für den Versicherten für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen. 1. n Arbeitnehmer n Selbständiger n Arbeitsloser 1.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................. 1.2. Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsort (2) .......................................................................... .......................................................................... ...................................................................... 1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer ( 3) ............................................ ............................................ ............................................. ................................................................................... 1.4. Personenstand n ledig n verheiratet n verwitwet n geschieden n getrennt lebend n in eheähnlicher Gemeinschaft lebend (4) (5) 1.5. Anschrift (6) ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................. 2. Berechtigter Empfänger der Familienleistungen 2.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................. 2.2. Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsort (2) .......................................................................... .......................................................................... ...................................................................... 2.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer ( 3) ............................................... ............................................ ............................................ ................................................................................ 2.4. Anschrift (6) ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 3. Zeit, für die die Angaben erbeten werden 3.1. vom .................................................................................................... bis ...................................................................................................... 3.2. Name und Anschrift des Arbeitgebers (7) ....................................................................................................................................................... 3.2. Art der selbständigen Tätigkeit (7) .................................................................................................................................................................... 4. Für den Versicherten zuletzt aufgrund einer Beschäftigung oder einer selbständigen Tätigkeit zuständiger Träger 4.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................ 4.2. Anschrift (6) ........................................................................................................................................................................................................... 5. Träger des Wohnorts der Familienangehörigen 5.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................ 5.2. Anschrift (6) ........................................................................................................................................................................................................... 1 E 405 6. Für den Versicherten jetzt zuständiger Träger 6.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 6.2. Anschrift (6) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 6.3. Geschäftszeichen .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 6.4. Stempel 6.5. Datum ........................................................................ 6.6. Unterschrift ........................................................................ B. Von dem für den Versicherten für die Gewährung von Familienleistungen zuletzt zuständigen Träger auszufüllen. 7. 7.1. Der in Feld 1 Genannte war vom ................................................................... bis ................................................................... (8) ................................................................... 7.2. in (9) ..................................................................................................................................................... versichert. 7.3. n Er hat Anspruch n Er hat keinen Anspruch auf Familienleistungen. 7.4. Familienleistungen wurden gewährt vom ..................................................................................... bis ...................................................... 7.5. Familienleistungen wurden für folgende Familienangehörige gewährt: 7.5.1. Name Vornamen Geburtsdatum Monatsbetrag ................................................... ................................................... .................................................. .............................................................. ................................................... ................................................... .................................................. .............................................................. ................................................... ................................................... .................................................. .............................................................. ................................................... ................................................... .................................................. .............................................................. 7.5.2. Wurden die Beträge angepasst? ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................. 8. Für den Versicherten zuletzt aufgrund einer Beschäftigung oder einer selbständigen Tätigkeit zuständiger Träger 8.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 8.2. Anschrift (6) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 8.3. Stempel 8.4. Datum ........................................................................ 8.5. Unterschrift ........................................................................ 9. Bemerkungen .......................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... 2 E 405 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, frühere Namen) in standesamtlicher Reihenfolge anzu- geben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. (2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölke- rungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer, für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungs- nummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deut- schen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesi- schen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die per- sönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer. (4) Für tschechische, dänische, isländische und norwegische Träger anzugeben. (5) Diese Angabe beruht auf einer Erklärung des Betreffenden selbst. (6) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. (7) Für die Zeit vor dem Ortswechsel des Erwerbstätigen in den Mitgliedstaat, dessen Rechtsvorschriften er derzeit unterliegt. (8) a) Für griechische Träger: Angabe der Anzahl der Arbeitstage, die im Kalenderjahr vor dem, in dem die Familienleistungen bean- tragt werden, geleistet wurden. b) Für belgische Träger ist nachstehend die Anzahl der Tage der Beschäftigung und die Anzahl der Tage der selbständigen Tätig- keit anzugeben: Anzahl der Tage in Beschäftigung: ...................................................................................................................................................................... Anzahl der Tage selbständiger Tätigkeit: ........................................................................................................................................................... c) Für französische Träger nachstehend Angabe der Anzahl der Beschäftigungstage und -stunden sowie des bezogenen Brutto- entgelts: Anzahl der Beschäftigungstage Anzahl der Beschäftigungsstunden Bezogenes Bruttoentgelt Während des letzten Monats Während der letzten 3 Monate Während der letzten 6 Monate (9) Land, in dem diese Tätigkeit ausgeübt wurde.