2005/376/EG: Beschluss Nr. 201 vom 15. Dezember 2004 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 400) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU/Schweiz)

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Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer ( 3) ................................... .................................. ..................................................................... ......................................................................... 4 1.4. Anschrift ( ) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 2. Person, über die die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist 2.1. Name (1a) .................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Vornamen Frühere Namen (1a) ........................................................................... ..................................................................................................................................................... 2.3. Geburtsort (2) Geburtsdatum Geschlecht Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3) ..................................... ..................................... ........................................................ ................................................................................. 2.4. Anschrift (4) .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... 3. Für die Gewährung der Familienleistungen zuständiger Träger 3.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 3.2. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 3.3. Geschäftszeichen .................................................................................................................................................................................................. 3.4. Stempel 3.5. Datum ......................................................................... 3.6. Unterschrift ......................................................................... 1 E 404 B. Bescheinigung Von dem von der Verbindungsstelle (5) (6) des Wohnlandes des zu Untersuchenden bezeichneten Arzt auszufüllen und an den in Feld 3 bezeichneten Träger weiterzuleiten. 4. 4.1. a) Die körperlichen oder geistigen Fähigkeiten des/der Untersuchten n sind vermindert n sind nicht vermindert. Wenn ja, Grad der Minderung angeben: ............................... v. H. b) Der/die Untersuchte n ist imstande, seinen/ihren Lebensunterhalt zu verdienen. n ist wegen körperlicher oder geistiger Gebrechen außer Stande, seinen/ihren Lebensunterhalt zu verdienen. c) Die Untersuchte n ist n ist keine Hausfrau. Wenn ja: n sie ist n sie ist nicht imstande, ihren Haushalt zu führen. d) Sonstige Bemerkungen: ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... e) Gesundheitlicher Zustand des/der Untersuchten: ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... 4.2. Beginn des Gebrechens oder der Krankheit (möglichst genaue Angaben): .................................................................................................................................................................................................................................... 4.3. Voraussichtliche Dauer: ....................................................................................................................................................................................... 4.4. a) Eine weitere Untersuchung n ist erforderlich n ist nicht erforderlich. b) Wenn ja, zu welchem Zeitpunkt: ................................................................................................................................................................... 5. 5.1. Name und Vorname des Arztes: ........................................................................................................................................................................ 5.2. Anschrift (4) ............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 5.3. Datum ......................................................................... 5.4. Unterschrift ......................................................................... 2 E 404 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Dieser Vordruck wird in der Sprache des Arztes, der die Bescheinigung ausstellt, ausgefüllt. ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. (2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölke- rungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger: die Sozial- versicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalauswei- ses und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Auslän- dern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portu- giesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Trä- ger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer. (4) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. (5) Oder vom Arzt der von der Verbindungsstelle bezeichneten Kasse. (6) In Slowenien ist dies der gewählte Arzt. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 404 Anlage PL ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN NACH POLNISCHEM RECHT VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78 VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92 Für die Gewährung von Familienleistungen entsprechend dem Gesundheitszustand von Familienangehörigen nach polnischem Recht. A. Bescheinigungsersuchen Von dem für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen polnischen Träger auszufüllen. Person, die die Familienleistungen beantragt n Arbeitnehmer n Rentner (Arbeitnehmersystem) 1. n Selbständiger n Rentner (Selbständigensystem) n Person, die sie in anderer Eigenschaft beantragt n Waise 1.1. Name (1) .................................................................................................................................................................................................................................... 1.2. Vornamen Frühere Namen (1) Geburtsort (2) ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit PESEL- und NIP-Nummer ................................................... ................................................ ................................................ ..................................................................... 1.4. Anschrift (3) .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 2. Person, über die die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist 2.1. Name (1) .................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Vornamen Frühere Namen (1) ............................................................................... .................................................................................................................................................. 2.3. Geburtsort (2) Geburtsdatum Geschlecht ............................................................................... ............................................................................ ................................................................... 2.4. Anschrift (3) .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 3. Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger 3.1. Bezeichnung ........................................................................................................................................................................................................... 3.2. Anschrift (3) .............................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... 3.3. Geschäftszeichen .................................................................................................................................................................................................. 3.4. Stempel 3.5. Datum .................................................................. 3.6. Unterschrift .................................................................. 1 E 404 Anlage PL B. Bescheinigung Von dem von der Verbindungsstelle des Wohnlandes des zu Untersuchenden bezeichneten Arzt (4) auszufüllen und an den in Feld 3 bezeichneten Träger weiterzuleiten. Je nach Alter der Person, über die die Bescheinigung auszustellen ist, ist entweder Teil I oder Teil II auszufüllen. Bei Personen über 16 Jahren ist je nach Gesundheitszustand entweder Teil IIa oder Teil IIb auszufüllen. I. Bei Personen unter 16 Jahren 4. Behinderung 4.1. Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Untersuchung: ...................................................... Jahre ....................................................... Monate Gewicht des Kindes: ...................................................................................... Größe: ..................................................................................... 4.2. Die körperliche oder geistige Beeinträchtigung aufgrund einer angeborenen Fehlbildung, Langzeiterkrankung oder Körperver- letzung wird voraussichtlich länger als 12 Monate andauern. n Ja n Nein 4.3. Die körperliche oder geistige Beeinträchtigung erfordert ständige Betreuung oder Unterstützung bei der Erfüllung der dem Alter entsprechenden grundlegenden Lebensbedürfnisse. n Ja n Nein II. Bei Personen über 16 Jahren a. Höherer Grad der Behinderung (aufgrund körperlicher Beeinträchtigung) 4.4. Eingeschränkte Beschäftigung: a) arbeitsunfähig n Ja n Nein b) nur in beschützender Werkstatt arbeitsfähig n Ja n Nein 4.5. Um soziale Aufgaben zu erfüllen, benötigt er/sie: a) ständige Betreuung und Unterstützung durch andere n Ja n Nein b) Langzeitbetreuung und Unterstützung durch andere n Ja n Nein 4.6. Er/Sie ist unfähig, selbständig zu leben n Ja n Nein b. Mittlerer Grad der Behinderung (aufgrund körperlicher Beeinträchtigung) 4.7. Eingeschränkte Beschäftigung: a) arbeitsunfähig n Ja n Nein b) nur in beschützender Werkstatt arbeitsfähig n Ja n Nein 4.8. Um soziale Aufgaben zu erfüllen, benötigt er/sie: a) vorübergehende Betreuung und Unterstützung durch andere n Ja n Nein b) teilweise Betreuung und Unterstützung durch andere n Ja n Nein 4.9. Beginn des Gebrechens: Vor dem 16. Geburtstag n Ja n Nein 5. 5.1. Name und Vorname des