2005/376/EG: Beschluss Nr. 201 vom 15. Dezember 2004 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (Reihe E 400) (Text von Bedeutung für den EWR und das Abkommen EU/Schweiz)

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nterschrift ................................................................... 3 E 401 HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Vordruck umfasst 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Er ist in der Sprache der in Feld 8 bezeichneten Behörde auszufüllen. ANMERKUNGEN 1 ( ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE =Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vor- namen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersicht- lich sind. (1b) Hierunter fällt auch der Geburtsname. (2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölke- rungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger: die Sozialversi- cherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die per- sönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesi- schen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die per- sönliche Kenn-Nummer (EMŠO) und die Steuernummer; für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnum- mer. (4) In Dänemark, Polen, der Slowakei, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz wird zwischen Rentnern des Arbeitnehmersystems und Rentnern des Selbständigensystems nicht unterschieden. (5) Für norwegische Träger ist das Datum der Trennung anzugeben. .............................................................................................................................................................................................................................................. (6) Für tschechische, dänische, isländische und norwegische Träger anzugeben. (7) Diese Angabe beruht auf einer Erklärung des Betreffenden selbst. (8) Nur anzugeben, falls nicht bereits in Feld 1 vermerkt. (9) Für dänische und norwegische Träger sind nur Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzugeben. Für lettische Träger sind nur Kinder unter 15 Jahren sowie unverheiratete Kinder unter 20 Jahren, die eine allgemein bildende oder eine Berufsschule besuchen und keine Studienbeihilfe erhalten, anzugeben. (10) Das Verwandtschaftsverhältnis jedes Familienangehörigen zum Arbeitnehmer ist mit folgenden Buchstaben zu kennzeichnen: A = Eheliches Kind. In Spanien und Polen: aus der Ehe hervorgegangenes Kind und außerhalb der Ehe geborenes Kind. B = Für ehelich erklärtes Kind. C = Angenommenes Kind. D = Nichteheliches Kind (falls die Bescheinigung für einen männlichen Arbeitnehmer ausgefüllt wird, sind nichteheliche Kinder nur dann zu erwähnen, wenn die Vaterschaft oder die Unterhaltspflicht des Betreffenden amtlich festgestellt wurde). E = Kind des Ehegatten, das im Haushalt des Arbeitnehmers lebt. F = Enkel und Geschwister, die der Arbeitnehmer in seinen Haushalt aufgenommen hat; falls der zuständige Träger ein griechischer Träger ist, auch Neffen und Nichten bis zum 3. Grad. Ist der zuständige Träger ein polnischer Träger, dann Enkel und Geschwister nur, wenn der Anspruchsberechtigte oder sein Ehepartner der gesetzliche Vormund der Kinder ist. G = Sonstige Kinder, die dauernd wie eigene Kinder im Haushalt des Arbeitnehmers leben (Pflegekinder). Ist der zuständige Träger ein polnischer Träger, dann sonstige Kinder nur, wenn der Anspruchsberechtigte oder sein Ehepartner der gesetzliche Vormund der Kinder ist. H = Für tschechische Träger sind weitere Formen des Sorgerechts zu beschreiben (Sorgerecht, das durch Gerichtsentscheidung anderen Personen als den Eltern, Vormund, Pfleger etc. übertragen wird). Andere Verwandtschaftsverhältnisse (z. B. Großvater) sind voll auszuschreiben. Ist ein Kind verheiratet, geschieden oder verwitwet, so ist dies in 4 und 6.1 anzugeben; ist ein Kind Halbwaise, so ist dies für die griechischen Träger ebenfalls anzugeben. (11) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. 4 E 401 (12) In Spanien: je nach Fall, entweder die Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (Provinzdirektion der Lan- desanstalt für soziale Sicherheit) oder die Autoridad Municipal (Gemeindebehörde) des Wohnorts; für Seeleute die Dirección Provin- cial del Instituto Social de la Marina (Provinzialdirektion der Sozialanstalt der Marine); in Frankreich: der Bürgermeister (Standesamt) oder die Caisse d'allocations familiales (Kindergeldkasse); in Irland: das Department of Social and Family Affairs, Child Benefit Section (Ministerium für Soziales und Familie, Abteilung Kinder- geld), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, County Donegal; in Zypern: das Ministry of Finance, Grants and Benefits Service (Finanzministerium, Abteilung für Zuschüsse und Leistungen), 1489 Nicosia; in Lettland: Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra (Staatliche Sozialversicherungsanstalt), Riga; in Polen: Gemeinde oder Bezirk; in Portugal: die Junta de Freguesia (Gemeindeverwaltung) des Wohnorts der Familienangehörigen; in der Slowakei: das Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny (Amt für Arbeit, Soziales und Familie) des Wohnorts des Antragstellers; in Finnland: die Sozialversicherungsanstalt in Helsinki; in Schweden: die Försäkringskassan (Sozialversicherungskasse) des Wohnorts; im Vereinigten Königreich: Inland Revenue, Child Benefit Office (GB) (Finanzverwaltung, Kindergeldstelle), PO Box 1, Newcastle- upon-Tyne NE 88 IAA bzw. in Nordirland: Child Benefit Office (NI) (Kindergeldstelle), Windsor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UW, und Inland Revenue, Tax Credits Office (Northern Ireland) (Finanzverwaltung, Freibetragsstelle), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, je nach Erfordernis; in der Schweiz: die Gemeindeverwaltung (Zivilstandsamt) des Wohnorts. 13 ( ) Falls ein Kind nicht die gleiche Anschrift hat, wie sie unter 2.5 oder 3.6 angegeben ist, so ist diese andere Anschrift anzugeben. Für polnische und norwegische Träger bitte angeben, ob das Kind im Waisenhaus, einer Sonderschule oder einer anderen speziellen Einrichtung untergebracht ist. 14 ( ) Diese Angaben werden nur erteilt, wenn sie den Dienststellen vorliegen. (15) Unzutreffendes bitte streichen. 5 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT E 401 Anlage PL DER WANDERARBEITNEHMER BESCHEINIGUNG ÜBER DIE HÖHE DES FAMILIENEINKOMMENS FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN NACH POLNISCHEM RECHT VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78 VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90 Zu verwenden für die Gewährung von Familienleistungen nach den polnischen Rechtsvorschriften. Der Vordruck ist vom Träger eines anderen als des zuständigen Mitgliedstaats auszustellen (1). Bruttoeinkommen der in den Feldern 1, 2 und 4 des Vordrucks E 401 genannten Personen vom ........................................................ 1. bis ............................................................. in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat (2) In Feld 1 des In Feld 2 des Kind/Kinder Vordrucks E 401 Vordrucks E 401 (in Feld 4 des Vordrucks genannte Person genannte Person E 401 genannte Personen) 1.1. Lohn/Gehalt aus abhängiger Beschäftigung ........................................... ........................................... ........................................... 1.2. Sonstige Erwerbseinkünfte (aus selbständiger ........................................... ........................................... ........................................... Tätigkeit) ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... 1.3. Sozialleistungen: ........................................... ........................................... ........................................... — Familienleistungen: ........................................... ........................................... ........................................... 1.4. Einkünfte aus Unterhaltszahlungen (3) ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... 1.5. Einkünfte insgesamt ........................................... ........................................... ........................................... 1.6. Für andere Personen geleistete Unterhaltszah- ........................................... ........................................... ........................................... lungen (4) 1.7. Sozialversicherungsbeiträge ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... 1.8. Einkommenssteuer natürlicher Personen ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... 2. Träger eines anderen als des zuständigen Mitgliedstaats (1) 2.1. Bezeichnung ............................................................................................................................................................................................................. 2.2. Anschrift (5) ............................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................... 2.3. Geschäftszeichen .................................................................................................................................................................................................... 2.4. Stempel 2.5. Datum ....................................................................... 2.6. Unterschrift ....................................................................... 1 E 401 Anlage PL ANMERKUNGEN (1) Auszufüllen von dem im Anhang des Beschlusses Nr. 151 bzw. von dem im neuen Beschluss Nr. 201 (über die Genehmigung die- ses Vordrucks) genannten Träger. Sollte der Träger nicht in der Lage sein, die erbetenen Angaben oder einen Teil derselben zu machen, so ist dieser Vordruck auch unausgefüllt oder nur teilweise ausgefüllt zurück zu senden. Soweit möglich, sollte er zusam- men mit einer Bescheinigung übersandt werden, die die erforderlichen Angaben der betroffenen Person oder Personen enthält. (2) Zeitraum, auf den sich der Vordruck bezieht; von dem in Feld 5 des Vordrucks E 401 genannten Träger auszufüllen. (3) Wenn diese nicht in die in Nummer 1.3 genannten Einkünfte einbezogen wurden. (4) Andere Personen als die in den Feldern 1, 2 und 4 des Vordrucks E 401 genannten. (5) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. 2 VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 402 (1) BESCHEINIGUNG ÜBER DIE FORTSETZUNG DER SCHUL- ODER HOCHSCHULAUSBILDUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78 VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92 A. Bescheinigungsersuchen Von dem für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen. Ist der Vordruck für einen belgischen oder tsche- chischen Träger bestimmt, ist Vordruck „E 402 Anlage“ beizufügen. Person, die die Familienleistungen beantragt n Arbeitnehmer n Rentner (Arbeitnehmersystem) 1. n Selbständiger n Rentner (Selbständigensystem) n Person, die sie in anderer Eigenschaft beantragt n Waise 1.1. Name (1a) ................................................................................................................................................................................................................................... 1.2. Vornamen Frühere Namen (1a) Geburtsort (2) ............................................................................... ............................................................................ .................................................................. 1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3) .................................... .................................... ....................................................... ................................................................................ 1.4. Anschrift (5) ............................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................... 2. Schüler bzw. Studierender 2.1. Name (1a) ................................................................................................................................................................................................................................... 2.2. Vornamen Frühere Namen (1a) ............................................................................... ................................................................................................................................................. 2.3. Geburtsort (2) (4) Geburtsdatum Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3) .......................................................................... ................................................................... .......................................................................... 5 2.4. Anschrift ( ) ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... 2.5. n hat ein Hochschulstudium abgeschlossen n hat kein Hochschulstudium abgeschlossen (11) 3. Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger 3.1. Bezeichnung ......................................................................................................................................................................................................... 3.2. Anschrift (5) ............................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................... 3.3. Geschäftszeichen .......................................................................................................