Gemeinschaftspraxis: Wirtschaftlichkeitsprüfung darf beim einzelnen Arzt ansetzen

Redaktioneller Kernsatz

Das BSG bestätigte einen Regress wegen häufiger Telefonberatungen. Auch in einer Berufsausübungsgemeinschaft ist eine arztbezogene Prüfung möglich; die Praxisstruktur bleibt zu beachten.

Redaktionelle Zusammenfassung · 879 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 1. April 2026 im Verfahren B 6 KA 5/25 R einen Honorarregress gegen eine Hausärztin bestätigt. Die Ärztin arbeitete in einer Berufsausübungsgemeinschaft, also einer gemeinsam geführten und abrechnenden Praxis. Das hinderte die Prüfgremien nach Auffassung des 6. Senats nicht daran, die Wirtschaftlichkeit anhand ihrer persönlich zugeordneten Leistungen zu untersuchen. Die Rückforderung von insgesamt 2.136,22 Euro blieb bestehen. Eine Prüfung auf Ebene der gesamten Praxis kann gleichwohl in anderen Konstellationen erforderlich sein, etwa wenn eine besondere Arbeitsteilung andernfalls keine aussagekräftigen Ergebnisse zulässt.

Streitig waren die Quartale vom vierten Quartal 2014 bis zum dritten Quartal 2015. Die Klägerin war mit einem weiteren Allgemeinmediziner in Schleswig-Holstein tätig. Beide rechneten die Gebührenordnungsposition 01435 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs ab. Diese Bereitschaftspauschale betrifft insbesondere eine vom Patienten veranlasste telefonische ärztliche Beratung im Zusammenhang mit einer Erkrankung oder einen anderen mittelbaren Kontakt. Die Abrechnungshäufigkeit der Klägerin lag in allen streitigen Quartalen deutlich über dem Durchschnitt vergleichbarer Ärzte. Die Prüfungsstelle kürzte zunächst höhere Beträge; im Widerspruchsverfahren wurde die Berechnung auf die schließlich streitige Gesamtsumme korrigiert.

Die Klägerin hielt bereits die auf ihre Person bezogene Prüfung für unzulässig. Ihre Praxis rechne gemeinsam ab, weshalb nur die Gesamtpraxis verglichen werden dürfe. Außerdem verwies sie auf hohe Fallzahlen und auf Patienten mit sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten. Häufig riefen Angehörige nach einem Praxisbesuch an, um Befunde erläutert zu bekommen. Sei der behandelnde Arzt gerade nicht verfügbar, übernehme der Partner das Gespräch. Das Sozialgericht wies die Klage ab. Das Landessozialgericht sah dagegen einen methodischen Fehler darin, nur die unter der lebenslangen Arztnummer der Klägerin erfassten Leistungen zu prüfen, und verlangte eine neue Entscheidung.

Das BSG gab der Revision des Beschwerdeausschusses statt. Rechtsgrundlage waren die für die damaligen Prüfquartale geltenden Vorschriften des § 106 Sozialgesetzbuch V und die schleswig-holsteinische Prüfvereinbarung. Bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten wird der Aufwand je Fall einer geeigneten Vergleichsgruppe gegenübergestellt. Ergibt sich eine erhebliche, durch Praxisbesonderheiten oder kompensierende Einsparungen nicht erklärbare Abweichung, kann dies für unwirtschaftliches Verhalten sprechen. Das Verfahren darf jedoch nicht bei einer bloßen Zahlenbetrachtung stehen bleiben. Vergleichbarkeit und konkrete Besonderheiten müssen in die Bewertung einfließen.

Hier bestand die Vergleichsgruppe aus in Berufsausübungsgemeinschaften tätigen Hausärzten, die die betreffende Position tatsächlich abgerechnet hatten. Einzelpraxen und Ärzte ohne entsprechende Abrechnung wurden nicht einbezogen. Das war wegen der besonderen Abrechnungsvoraussetzungen sachgerecht: In einer Einzelpraxis ist die Position im selben Arztfall nicht neben einer Versichertenpauschale berechnungsfähig. In einer Gemeinschaftspraxis kann dagegen ein anderer Partner für seinen eigenen Arztfall einen entsprechenden mittelbaren Kontakt abrechnen. Die gewählte Gruppe umfasste in den Streitquartalen 588 bis 619 Ärzte. Das BSG hielt sie für ausreichend aussagekräftig und die Leistung für fachgruppentypisch.

Für die Zulässigkeit der arztbezogenen Prüfung war die seit Juli 2008 bestehende Zuordnung über die lebenslange Arztnummer wesentlich. Dadurch sind auch bei fachgleichen Gemeinschaftspraxen die Leistungen einzelner Ärzte erkennbar. Ältere Rechtsprechung, die mangels solcher Daten auf die Gesamtpraxis abgestellt hatte, ließ sich deshalb nicht unverändert übertragen. Die gemeinsame Berufsausübung beseitigt zudem nicht die persönliche Pflicht jedes Vertragsarztes, wirtschaftlich zu handeln. Die gemeinsame Honorarabrechnung und die Frage, welche Daten eine sinnvolle Wirtschaftlichkeitsprüfung ermöglichen, sind unterschiedliche Gesichtspunkte. Grundsätzlich verfügen die Prüfgremien insoweit über einen Gestaltungsspielraum bei der Wahl ihrer Methode.

Dieser Spielraum hat Grenzen. Der Senat erläuterte, dass eine Prüfung der Gesamtpraxis weiterhin zulässig und unter Umständen notwendig ist. Das kann etwa gelten, wenn ein Arzt vereinbarungsgemäß fast alle Telefonkontakte übernimmt oder sich die Partner deutlich unterschiedliche medizinische Aufgaben teilen. Ein isolierter Vergleich seiner Abrechnungswerte könnte dann ein verzerrtes Bild ergeben. Eine solche Aufgabenverteilung war hier aber weder festgestellt noch entsprechend vorgetragen worden. Die Klägerin schilderte vielmehr eine Übernahme von Gesprächen je nach Verfügbarkeit. Zudem rechnete auch ihr Praxispartner die betreffende Position in überschneidenden Quartalen weit überdurchschnittlich häufig ab.

Die geltend gemachten Praxisbesonderheiten rechtfertigten das Ergebnis ebenfalls nicht. Ein besonderer Patientenstamm muss einen konkreten, gegenüber der Vergleichsgruppe abweichenden medizinischen Bedarf und die dadurch verursachten Mehrkosten erklären. Der allgemeine Hinweis auf einen hohen Anteil von Patienten mit Migrationshintergrund oder Verständigungsschwierigkeiten genügte dafür nach der Entscheidung nicht. Damit verneinte das Gericht nicht die Möglichkeit individueller Verständigungsprobleme. Es sah nur keinen ausreichend belegten Zusammenhang zwischen dem pauschalen Vorbringen und der außergewöhnlich hohen Zahl zusätzlich abgerechneter Kontakte mit dem jeweils nicht behandelnden Partner. Die Darlegungs- und Feststellungslast für solche besonderen Umstände lag grundsätzlich bei der Ärztin.

Auch die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses hielt der revisionsgerichtlichen Prüfung stand. Die Abrechnungshäufigkeit lag in allen betroffenen Quartalen über dem Doppelten des Vergleichswerts. Der Senat erläuterte, dass die maßgebliche Grenze von Struktur und Homogenität der jeweiligen Gruppe abhängt und nicht für jede Konstellation einheitlich bestimmt werden kann. Hier war die gewählte Bewertung jedoch nicht zu beanstanden. Eine vorherige Beratung war bei dem festgestellten Ausmaß nach der herangezogenen Rechtsprechung nicht erforderlich. Dass der Regress persönlich gegen die Klägerin gerichtet war, begegnete ebenfalls keinen Bedenken, weil auch die Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft für solche Ansprüche einstehen können.

Das Urteil bestätigte damit den konkreten Regress und stellte die Klageabweisung wieder her. Eine erneute Entscheidung des Beschwerdeausschusses war nicht erforderlich. Die Klägerin hatte die Kosten aller Rechtszüge zu tragen; Kosten der Beigeladenen wurden davon ausgenommen. Für Gemeinschaftspraxen folgt daraus, dass die gemeinsame Organisation allein eine personenbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht ausschließt. Eine tatsächlich relevante Arbeitsteilung und besondere Behandlungsbedarfe bleiben aber zu berücksichtigen. Sie müssen so konkret beschrieben und belegt werden, dass erkennbar wird, weshalb die gewählte Vergleichsmethode die Praxis nicht angemessen abbildet oder höhere Leistungswerte medizinisch erklärt werden können.

Weiterführende Entscheidungen

• Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Gemeinschaftspraxis darf grundsätzlich beim einzelnen Arzt ansetzen