Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Gemeinschaftspraxis darf grundsätzlich beim einzelnen Arzt ansetzen

Redaktioneller Kernsatz

Seit Einführung der lebenslangen Arztnummer können auch Leistungen einzelner Ärzte einer Berufsausübungsgemeinschaft wirtschaftlich geprüft werden. Eine nachgewiesene Arbeitsteilung kann jedoch eine Betrachtung der gesamten Praxis erfordern.

Redaktionelle Zusammenfassung · 857 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat am 1. April 2026 einen Honorarregress gegen einen Hausarzt wegen überdurchschnittlich häufiger Abrechnung telefonischer und anderer mittelbarer Patientenkontakte bestätigt. Im Verfahren B 6 KA 4/25 R entschied der 6. Senat, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft grundsätzlich auf die Leistungen des einzelnen Arztes gestützt werden darf. Die gemeinsame Praxis bildet nicht zwingend die allein zulässige Prüfungseinheit. Entscheidend sind die vorhandenen Abrechnungsdaten, die geprüfte Leistung und die tatsächliche Praxisorganisation. Eine besondere Arbeitsteilung kann allerdings eine Betrachtung der Gesamtpraxis erforderlich machen. Eine solche Konstellation lag hier nicht vor.

Der Kläger war zusammen mit einer weiteren Ärztin in einer hausärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft tätig. Geprüft wurde die Gebührenordnungsposition 01435 in den Quartalen II und III des Jahres 2015. Sie betrifft insbesondere eine vom Patienten veranlasste telefonische Beratung im Zusammenhang mit einer Erkrankung sowie andere mittelbare Arzt-Patienten-Kontakte. Gegen den Kläger wurden Kürzungen von 356,20 Euro und 771,12 Euro festgesetzt, zusammen 1.127,32 Euro. Der Beschwerdeausschuss verglich seine Abrechnungshäufigkeit mit derjenigen anderer Hausärzte in Berufsausübungsgemeinschaften, die diese Leistung tatsächlich abgerechnet hatten. Einzelpraxen gehörten ausdrücklich nicht zur Vergleichsgruppe.

Der Arzt wandte unter anderem ein, eine gemeinsame Praxis müsse insgesamt geprüft werden. Außerdem verwies er auf die hohe Fallzahl und auf Patienten, bei denen Angehörige mit besseren Deutschkenntnissen nach einem persönlichen Termin telefonisch Rückfragen stellten. Solche Gespräche übernehme der jeweils verfügbare Praxispartner. Das Sozialgericht Kiel wies die Klage ab. Das Landessozialgericht hob den Regress dagegen wegen der arztbezogenen Prüfung auf. Auf die Revision des Beschwerdeausschusses stellte das Bundessozialgericht das erstinstanzliche Ergebnis wieder her. Der Honorarregress blieb damit bestehen; eine erneute Entscheidung der Prüfgremien wurde nicht angeordnet.

Maßgeblich waren die für die Quartale 2015 geltenden Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und die einschlägige regionale Prüfvereinbarung. Bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten werden die Aufwendungen oder Abrechnungshäufigkeiten des geprüften Arztes denjenigen einer geeigneten Vergleichsgruppe gegenübergestellt. Ein deutliches Missverhältnis kann einen Anscheinsbeweis für unwirtschaftliche Leistungserbringung begründen. Voraussetzung bleibt eine aussagekräftige Vergleichsbasis. Besonderheiten der Praxis und gegebenenfalls kompensierende Einsparungen müssen in die Bewertung einfließen. Das Urteil ersetzt diese wertende Prüfung nicht durch einen ausnahmslosen Automatismus, der allein aus einer statistischen Überschreitung einen Regress ableiten würde.

Die hier gebildete Untergruppe hielt der Senat für sachgerecht. In einer Einzelpraxis kann die GOP 01435 grundsätzlich nicht neben der im selben Arztfall berechneten Versichertenpauschale angesetzt werden. Innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft kann dagegen ein anderer Arzt den telefonischen Kontakt abrechnen, wenn der Abrechnungsausschluss ihn nicht betrifft. Deshalb wäre ein undifferenzierter Vergleich mit Einzelpraxen problematisch gewesen. Der Ausschuss hatte jedoch nur entsprechend abrechnende Hausärzte in Gemeinschaftspraxen einbezogen. Mit 588 beziehungsweise 619 Ärzten und den festgestellten Abrechnungshäufigkeiten bestand nach Auffassung des BSG eine ausreichend belastbare Grundlage für den Einzelleistungsvergleich.

Für die Zulässigkeit der individuellen Prüfung war die seit dem 1. Juli 2008 verwendete lebenslange Arztnummer wesentlich. Sie ermöglicht, Leistungen innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft dem tatsächlich tätigen Arzt zuzuordnen. Frühere Rechtsprechung, die auf fehlenden individuellen Abrechnungsdaten beruhte, ließ sich deshalb nicht unverändert übertragen. Zwar rechnet die Gemeinschaftspraxis gemeinsam ab. Das entbindet ihre Mitglieder aber nicht von der persönlichen Pflicht zu wirtschaftlichem Handeln. Den Prüfgremien steht grundsätzlich ein Gestaltungsspielraum bei der Wahl einer sachgerechten Prüfungsmethode zu. Die gemeinsame Berufsausübung schließt eine Auswertung der personenbezogenen Leistungsdaten daher nicht aus.

Der Senat betonte zugleich Grenzen dieser Betrachtung. Bei bestimmten Gesamtfallwerten oder einer tatsächlich vereinbarten Arbeitsteilung kann erst die Betrachtung der gesamten Berufsausübungsgemeinschaft aussagekräftige Ergebnisse liefern. Übernimmt beispielsweise ein Arzt nahezu sämtliche Telefonkontakte für die Praxis, könnte eine isolierte Prüfung seiner Zahlen die Organisation verzerrt abbilden. Eine solche Aufgabenverteilung war hier jedoch weder festgestellt noch konkret geltend gemacht. Nach dem eigenen Vortrag führten beide Praxispartner Gespräche je nach Verfügbarkeit. Zudem hatte auch die Partnerin die betreffende Gebührenposition in überschneidenden Quartalen deutlich überdurchschnittlich häufig angesetzt. Ein ausgleichender organisatorischer Zusammenhang war damit nicht belegt.

Auch die vorgetragenen Praxisbesonderheiten rechtfertigten die Abweichung nicht. Ein hoher Anteil von Patienten mit Migrationshintergrund belegt für sich keinen medizinisch notwendigen Mehrbedarf an Telefonkontakten mit dem jeweils nicht unmittelbar behandelnden Praxispartner. Erforderlich ist eine konkrete Verbindung zwischen besonderen Behandlungsbedürfnissen und dem zusätzlichen Leistungsaufwand. Die Darlegungs- und Feststellungslast für solche atypischen Umstände liegt grundsätzlich beim Arzt. Ein pauschaler Hinweis auf Sprachschwierigkeiten genügte hier nicht. Damit verneinte das Gericht keine möglichen Besonderheiten einzelner Patienten, sondern beanstandete die fehlende belastbare Erklärung für die konkrete, erheblich erhöhte Abrechnungshäufigkeit.

Die Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um mehr als 100 Prozent durfte im vorliegenden Einzelleistungsvergleich als offensichtliches Missverhältnis gewertet werden. Das BSG bezeichnete diesen Wert allerdings nicht als starre, für sämtliche Prüfungen geltende Untergrenze. Eine vorherige Beratung war bei dem hier festgestellten Missverhältnis nach den maßgeblichen Regeln nicht zwingend. Ebenso durfte der Regress gegen den Kläger persönlich gerichtet werden, weil neben der Gemeinschaftspraxis auch ihre Mitglieder für entsprechende Ansprüche einstehen können. Der Arzt trägt die Verfahrenskosten aller Rechtszüge; die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind davon ausgenommen.

Für Gemeinschaftspraxen folgt daraus, dass individuelle Abrechnungsdaten ernst genommen und mit der tatsächlichen Aufgabenverteilung abgeglichen werden müssen. Eine gemeinsame Abrechnung schützt nicht vor einer arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Umgekehrt bleibt eine dokumentierte medizinische oder organisatorische Arbeitsteilung ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Wahl der richtigen Vergleichsebene. Wer Besonderheiten geltend macht, sollte ihren konkreten Einfluss auf die geprüfte Leistung nachvollziehbar erläutern. Das Urteil betrifft eine bestimmte Gebührenposition und historische Prüfquartale. Seine Grundsätze sind deshalb jeweils mit den geltenden Prüfregeln, der Vergleichsgruppe und dem tatsächlichen Leistungsprofil der betroffenen Praxis zusammenzuführen.