Patientenakte anfordern und auswerten in Hamburg

Rechtliche Prüfung: Patientenakte anfordern und auswerten

§ 630g BGB regelt die Einsicht in die Behandlungsakte und die Bereitstellung von Abschriften. Die erste Abschrift wird nach der aktuellen gesetzlichen Regelung unentgeltlich zur Verfügung gestellt. Für die Anspruchsprüfung genügt häufig nicht allein der Entlassungsbrief: Operationsberichte, Aufklärungsunterlagen, Befunde, Bilddaten und Verlaufsdokumentation können unterschiedliche Fragen beantworten. Fehlende Einträge sind sorgfältig einzuordnen; nicht jede Lücke beweist automatisch einen Behandlungsfehler.

Vertiefung: Von der Aktenanforderung zur belastbaren Beweisfrage

Der Entlassungsbrief fasst eine Behandlung zusammen. Für die Prüfung eines konkreten Fehlervorwurfs können daneben Operationsbericht, Anästhesieprotokoll, Befundverlauf, Bilddaten, Medikation oder pflegerische Beobachtungen entscheidend sein. Welche Unterlagen relevant sind, richtet sich nach dem tatsächlichen Behandlungsgeschehen. Eine fehlende Datei in einer übersandten Kopie darf nicht ohne weitere Prüfung einer unterbliebenen Untersuchung gleichgesetzt werden.

Zuerst die Vollständigkeit der Übersendung prüfen

Das Recht auf Einsicht in die vollständige eigene Behandlungsakte und auf Abschriften folgt aus § 630g Abs. 1 BGB. Die erste Abschrift wird nach der aktuellen Fassung unentgeltlich bereitgestellt. Die sachliche Reichweite ist von der Frage zu unterscheiden, ob alle Dateien tatsächlich übermittelt wurden. Wenn eine im Arztbrief erwähnte Untersuchung nicht in den übersandten Befunden auftaucht, ist zunächst deren konkrete Nachforderung sinnvoll. Dabei sollten Behandlungsabschnitt, Untersuchung und die bereits erhaltene Lieferung bezeichnet werden.

EuGH, Urteil vom 26.10.2023 – C-307/22: Der Gerichtshof bestätigte den Anspruch auf eine unentgeltliche erste Kopie nach der DSGVO auch bei einer beabsichtigten Prüfung von Haftungsansprüchen. Ein besonderer datenschutzbezogener Beweggrund muss dafür nicht angegeben werden. Die Entscheidung behandelt Zugang und Kopie; sie stellt keinen Behandlungsfehler fest und ordnet keine allgemeine Beweislastumkehr für den späteren Arzthaftungsprozess an. Pressemitteilung Nr. 161/23 des Gerichtshofs zum Urteil.

Bei einer Ablehnung: Grund und betroffene Unterlagen unterscheiden

§ 630g Abs. 2 BGB lässt Einschränkungen zu, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung muss begründet werden. Lassen Sie deshalb festhalten, welche Unterlagen zurückgehalten werden und aus welchem Grund. Eine fehlende Datei, eine begründete Beschränkung und eine vollständige Verweigerung sind unterschiedliche Sachverhalte. Bei fortdauernder Nichterfüllung kommt die gerichtliche Durchsetzung des Einsichts- oder Abschriftenanspruchs in Betracht; dafür muss der verlangte Behandlungsabschnitt hinreichend bestimmt sein.

Nach § 630f Abs. 3 BGB beträgt die Aufbewahrungszeit grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung; andere Vorschriften können abweichende Fristen vorsehen. Diese Aufbewahrungszeit ist keine Verjährungsfrist für den Schadensersatzanspruch. Nach dem Tod des Patienten gelten für Erben und nächste Angehörige die eigenständigen Voraussetzungen des § 630g Abs. 3 BGB einschließlich Kostenerstattung und Beachtung des ausdrücklichen oder mutmaßlichen Patientenwillens. Die Aussage zur kostenlosen ersten Abschrift für den Patienten darf daher nicht unterschiedslos auf Hinterbliebene übertragen werden.

Was dokumentiert werden muss

Nach § 630f BGB müssen die aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse zeitnah aufgezeichnet werden. Daraus folgt keine Pflicht, jeden denkbaren Handgriff in gleicher Ausführlichkeit zu protokollieren. Ob eine konkrete Information dokumentationspflichtig war, hängt von ihrer medizinischen Bedeutung ab. Der rechtliche Maßstab und die sachverständige Bewertung müssen deshalb zusammengeführt werden.

Änderungen sind nicht ausnahmslos verboten. § 630f Abs. 1 BGB verlangt jedoch, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben; dies gilt auch elektronisch. Ein später Eintrag ist daher zuerst nach Entstehung, Inhalt und nachvollziehbarer Änderungshistorie zu untersuchen. Aus einer auffälligen Zeitangabe allein folgt noch keine vorsätzliche Manipulation. Für die Auswertung sollten ursprüngliche Dateien und übermittelte Fassungen getrennt aufbewahrt werden.

Dokumentationsmangel und Kausalitätsvermutung unterscheiden

§ 630h Abs. 3 BGB knüpft an eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und deren fehlende Aufzeichnung beziehungsweise die pflichtwidrige Nichtaufbewahrung der Akte an. Vermutet wird dann, dass die Maßnahme nicht getroffen wurde. Diese Rechtsfolge ersetzt nicht automatisch die weitere Prüfung, ob ein haftungsbegründender Fehler vorliegt und ob er den geltend gemachten Schaden verursacht hat.

Davon zu trennen ist § 630h Abs. 5 BGB: Ein grober Behandlungsfehler kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Vermutung für die Ursächlichkeit begründen. Auch der dort geregelte Befunderhebungsfehler hat besondere Voraussetzungen. Die Kategorien „Dokumentation fehlt“, „Behandlung fehlerhaft“ und „Fehler verursacht den Schaden“ dürfen deshalb nicht zu einer einzigen Schlussfolgerung zusammengezogen werden.

Aufklärungsfehler nach eigenem Maßstab prüfen

Für Einwilligung und Aufklärung gelten § 630d und § 630e BGB. § 630h Abs. 2 BGB enthält dazu eine eigene Beweisregel. Ein unterschriebener Aufklärungsbogen ist ein wichtiges Dokument; er beantwortet für sich genommen aber nicht jede Frage nach Inhalt, Zeitpunkt und Verständlichkeit des Gesprächs. Umgekehrt beweist das Fehlen des Bogens in einer unvollständigen Aktenübersendung nicht bereits, dass überhaupt keine Aufklärung stattgefunden hat.

Eine Chronologie mit offenen Fragen statt nachträglicher Gewissheit

Für die Aufbereitung empfiehlt sich eine zeitliche Gegenüberstellung von Beschwerden, Untersuchungen, Befunden, ärztlichen Reaktionen und späteren Folgen. Jede Angabe sollte einer Unterlage oder einer kenntlich gemachten Erinnerung zugeordnet sein. Eine Erinnerung des Patienten ist nicht wertlos; sie sollte nur nicht unbemerkt als dokumentierter Befund erscheinen. Widersprüche zwischen Unterlagen sind zunächst zu benennen und mit einer offenen Prüfungsfrage zu verbinden.

Fiktives Prüfungsbeispiel: In einem Arztbrief wird eine Bilduntersuchung erwähnt, die in der ersten Aktenkopie fehlt. Schritt eins ist die Klärung, ob der Befund bei einer anderen beteiligten Einrichtung liegt oder lediglich nicht mitgeschickt wurde. Erst wenn eine tatsächliche Dokumentationslücke feststeht, wird geprüft, welche wesentliche Maßnahme dokumentiert werden musste und welche Beweisfolge § 630h BGB daran knüpft. Die fehlende Übersendung allein trägt noch keine abschließende Haftungsbewertung.

Die Fragen an medizinische Sachverständige präzisieren

• Welche Befunde und Symptome waren zum jeweiligen Entscheidungszeitpunkt erkennbar?
• Welche diagnostische oder therapeutische Reaktion verlangte der damalige fachliche Standard?
• Welche weiteren Maßnahmen wären bei einem rechtzeitig erhobenen Befund geboten gewesen?
• Welche gesundheitlichen Folgen lassen sich dem beanstandeten Verlauf zuordnen?
• Welche Alternativursachen und welche Unsicherheiten bleiben bestehen?

Diese Fragen strukturieren einen Gutachterauftrag. Sie nehmen sein Ergebnis nicht vorweg. Der fachliche Standard ist nach § 630a Abs. 2 BGB grundsätzlich auf den Zeitpunkt der Behandlung zu beziehen. Erkenntnisse, die erst später verfügbar wurden, dürfen nicht ohne zeitliche Einordnung zum damaligen Maßstab erklärt werden.

Aktenbeschaffung und Verjährung getrennt verfolgen

Die Aktenanforderung dient der Aufklärung, sichert aber mögliche Schadensersatzansprüche nicht automatisch gegen Verjährung. Für deren Beurteilung sind unter anderem § 195 und § 199 BGB sowie mögliche Hemmungstatbestände zu prüfen. Verhandlungen können nach § 203 BGB Bedeutung haben; Maßnahmen der Rechtsverfolgung richten sich nach § 204 BGB. Eine bloße Bitte um Übersendung der Akte ist nicht mit einer gerichtlichen Geltendmachung des Haftungsanspruchs gleichzusetzen.

Vor einer Anspruchsentscheidung sollten deshalb zwei Arbeitsstände vorliegen: die medizinisch und tatsächlich geordnete Dokumentation sowie die rechtliche Fristenprüfung. Weder eine schleppende Aktenübersendung noch ein noch ausstehendes Gutachten rechtfertigen es, die zweite Aufgabe unbeachtet zu lassen.

So bearbeiten wir Ihr Anliegen

Wir bestimmen anhand der Behandlung, bei welchen Einrichtungen Unterlagen benötigt werden, und bereiten eine konkrete Anforderung vor. Die Akten werden anschließend chronologisch geordnet und auf erkennbare Unstimmigkeiten untersucht. Wo medizinisches Fachwissen erforderlich ist, wird eine sachverständige Bewertung vorbereitet. Eine Beschwerde und die Durchsetzung eines Auskunftsanspruchs werden dabei von einer bereits bezifferten Schadenersatzforderung getrennt.

Diese Unterlagen helfen beim Einstieg

• Behandlungsdaten und Namen der Einrichtungen
• Vorhandene Arztbriefe und Befunde
• Bisherige Aktenanforderungen und Antworten

Beratung in Hamburg

Ihre Kontaktstelle für dieses Anliegen ist STEINWACHS Hamburg. Besprechung und fachliche Zuständigkeit werden bei der Mandatsannahme abgestimmt. Arzthaftung in Hamburg: Hier finden Sie die weiteren Schwerpunkte und den örtlichen Beratungskontext.

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