Gesetzlicher Schutz bei Krankheit
Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein durch das SGB V geregeltes Sicherungssystem. Sie finanziert nicht nur Behandlungen, sondern kennt unter anderem Leistungen der Prävention, Rehabilitation und unter besonderen Voraussetzungen Krankengeld. Der konkrete Anspruch ergibt sich aus den jeweiligen gesetzlichen Vorschriften. Eine medizinisch nachvollziehbare Empfehlung bedeutet deshalb noch nicht automatisch, dass die Krankenkasse sämtliche entstehenden Kosten übernehmen muss. Entscheidend sind der Versicherungsstatus, die Art der Leistung und die gesetzlichen Anforderungen an ihre Erbringung. Auch gesetzliche Zuzahlungen oder Leistungsausschlüsse können zu berücksichtigen sein.
Mitgliedschaft und Familienversicherung
Versicherungspflicht, freiwillige Mitgliedschaft und Familienversicherung sind voneinander zu unterscheiden. § 5 SGB V enthält zentrale Pflichtversicherungstatbestände; weitere Vorschriften regeln freiwillige Versicherung und die beitragsfreie Einbeziehung bestimmter Familienangehöriger. Die persönliche Lebenssituation kann den Status verändern, etwa bei Aufnahme einer Tätigkeit, Rentenbeginn oder einem Wechsel zwischen Beschäftigung und Selbstständigkeit. Wer versichert ist und wer Beiträge schuldet, sind ebenfalls getrennte Fragen. Die Krankenkasse sollte deshalb über rechtlich erhebliche Änderungen informiert werden. Vorhandene private Verträge ersetzen keine Prüfung der gesetzlichen Zuordnung.
Sachleistungen als Regelfall
Leistungen werden grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistungen bereitgestellt. Versicherte nehmen beispielsweise eine zugelassene ärztliche Behandlung in Anspruch, ohne das gesamte Honorar zunächst selbst zahlen zu müssen. Kostenerstattung ist demgegenüber an besondere Voraussetzungen gebunden. Wer eine umstrittene Behandlung privat beauftragt, bevor die Krankenkasse entscheiden konnte, kann seinen späteren Erstattungsanspruch gefährden. Ausnahmen, etwa bei unaufschiebbaren oder zu Unrecht abgelehnten Leistungen, müssen konkret geprüft werden. Die zeitliche Reihenfolge von Antrag, Entscheidung und Selbstbeschaffung kann daher für die Kostentragung ausschlaggebend sein.
Qualität und Wirtschaftlichkeit
Nach § 12 SGB V müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Hinzu treten Vorgaben zum Stand der medizinischen Erkenntnisse und zur Qualität der Versorgung. Der Leistungsanspruch orientiert sich deshalb nicht allein an persönlichen Wünschen oder einer besonders aufwendigen Behandlungsmethode. Andererseits rechtfertigt der Hinweis auf Wirtschaftlichkeit keine pauschale Ablehnung medizinisch erforderlicher Versorgung. Zu prüfen sind die konkrete Erkrankung, verfügbare anerkannte Behandlungsmöglichkeiten und die gesetzlichen Regeln für die beantragte Leistung.
Verfassungsrechtlich gebotene Ausnahmen
Im Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98, beanstandete das Bundesverfassungsgericht den Ausschluss einer Behandlung bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung unter besonderen Voraussetzungen. Erforderlich waren insbesondere das Fehlen einer allgemein anerkannten Behandlung und eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung. Der Gesetzgeber hat entsprechende Anforderungen in § 2 Absatz 1a SGB V aufgegriffen. Daraus folgt kein allgemeiner Anspruch auf jede alternative Methode. Die Ausnahme verlangt eine genaue medizinische und rechtliche Prüfung.
Ablehnung und vorläufiger Rechtsschutz
Lehnt die Krankenkasse eine beantragte Leistung ab, sind Begründung, medizinische Bewertung und Rechtsbehelfsbelehrung auszuwerten. Ein Widerspruch sollte konkret erläutern, welche Anspruchsvoraussetzung erfüllt ist und weshalb die Ablehnungsgründe nicht tragen. Ärztliche Stellungnahmen müssen sich möglichst auf diese Streitpunkte beziehen. Bei erheblicher Dringlichkeit kommt zusätzlich vorläufiger Rechtsschutz vor dem Sozialgericht in Betracht. Dafür genügt die allgemeine Unzufriedenheit mit der Bearbeitungsdauer nicht. Die drohenden Nachteile und die Erfolgsaussichten des Leistungsbegehrens müssen anhand geeigneter Unterlagen nachvollziehbar dargestellt werden.
Unterlagen und richtige Anspruchsrichtung
Für die Prüfung sind Mitgliedschaftsnachweise, Anträge, Bescheide, Befunde, Verordnungen und gegebenenfalls Kostenangebote zusammenzustellen. Ein Streit über die Finanzierung einer Behandlung ist von einem möglichen Behandlungsfehler des Arztes zu unterscheiden. Ebenso können Krankengeld oder Hilfsmittelversorgung andere Anspruchsvoraussetzungen haben als die ärztliche Behandlung selbst. Die sachgerechte Bearbeitung beginnt deshalb mit einer klar bezeichneten Leistung und einem bestimmten Zeitraum. Anschließend lässt sich feststellen, welche Tatsachen fehlen, welcher Träger zuständig ist und welcher Rechtsbehelf die konkrete Entscheidung wirksam überprüfen lässt.