Welche Aufgaben hat die KV?
Kernaufgabe ist der gesetzliche Sicherstellungsauftrag. Die KV organisiert gemeinsam mit ihren Mitgliedern eine ausreichende ambulante Versorgung einschließlich des ärztlichen Bereitschaftsdienstes. Sie schließt Verträge, verteilt die von den Krankenkassen gezahlte Gesamtvergütung und erlässt Honorarbescheide. Außerdem berät sie Praxen, prüft Abrechnungen und kann bei Pflichtverstößen disziplinarisch tätig werden. Zulassungen erteilt allerdings der rechtlich eigenständige Zulassungsausschuss.
Mitgliedschaft und Selbstverwaltung
Wer als Vertragsarzt zugelassen oder in bestimmter Form angestellt ist, gehört regelmäßig der zuständigen KV an. Die Organisation handelt durch Vertreterversammlung und Vorstand innerhalb gesetzlicher Vorgaben. Selbstverwaltung bedeutet keine schrankenlose Regelungsfreiheit. Satzung, Honorarverteilungsmaßstab und sonstige Normen müssen höherrangiges Recht, Gleichbehandlung und Verhältnismäßigkeit beachten. Mitglieder können belastende Verwaltungsakte mit den vorgesehenen Rechtsbehelfen überprüfen lassen.
Honorar und Abrechnungsprüfung
Praxen reichen ihre Abrechnungen quartalsweise ein. Die KV prüft Plausibilität und sachlich-rechnerische Richtigkeit und setzt das Honorar durch Bescheid fest. Rückforderungen können etwa bei unzulässiger Delegation, fehlender Genehmigung oder fehlerhafter Leistungsansetzung entstehen. Daneben existieren Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit eigener Zuständigkeit. Für die Verteidigung ist entscheidend, welchen Prüfungsweg die Behörde gewählt hat und auf welchen Zeitraum sich die Korrektur bezieht.
Disziplinarrecht und Pflichten
Vertragsärztliche Pflichten folgen aus Gesetz, Bundesmantelverträgen, Richtlinien und Satzungsrecht. Bei schuldhaften Verstößen kommen Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder weitere statusrechtliche Folgen in Betracht. Disziplinarverfahren und Honorarkorrektur verfolgen unterschiedliche Zwecke und können nebeneinander stehen. Vor einer Sanktion müssen Sachverhalt, Verschulden und Verhältnismäßigkeit aufgeklärt werden. Eine Anhörung sollte deshalb konkret und mit den verfügbaren Unterlagen beantwortet werden.
BSG zu Prüfpflichten der KV
Das Bundessozialgericht entschied am 13. Mai 2020, B 6 KA 6/19 R, dass eine KV nicht verpflichtet ist, eine eingereichte Abrechnung von sich aus vollständig auf alle denkbaren Fehler zu untersuchen. Die Entscheidung betraf nachträgliche Korrekturen bei einem MVZ. Sie verdeutlicht, dass Leistungserbringer für richtige Abrechnungsangaben verantwortlich bleiben und ein zunächst ergangener Honorarbescheid nicht jeden später erkannten Fehler schützt.
Rechtsschutz gegen Bescheide
Gegen einen belastenden KV-Bescheid ist regelmäßig innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen, sofern die Rechtsbehelfsbelehrung ordnungsgemäß ist. Danach kann das Sozialgericht angerufen werden. Widerspruch und Klage haben im Vertragsarztrecht nicht stets aufschiebende Wirkung. Bei hohen Rückforderungen oder existenziellen Auswirkungen kann einstweiliger Rechtsschutz notwendig sein. Parallel sollten Berechnung, Rechtsgrundlage und mögliche Vertrauensschutzgesichtspunkte getrennt geprüft werden.
Welche Unterlagen sind wichtig?
Benötigt werden Bescheid, Anlagen, Abrechnungsunterlagen, Prüfmitteilungen, Genehmigungen und Zustellnachweise. Elektronische Abgabeprotokolle können zeigen, welche Angaben wann übermittelt wurden. Bei Organisationsfragen kommen Arbeitsverträge, Dienstpläne und Vertretungsnachweise hinzu. Eine tabellarische Zuordnung nach Quartal, Gebührenposition und Beanstandungsgrund verhindert, dass unterschiedliche Vorwürfe vermischt werden. Fristen sollten unabhängig von laufenden Gesprächen mit der KV schriftlich gesichert werden. Bei Ermittlungen muss zugleich das Sozialgeheimnis beachtet werden. Datenzugriffe und Übermittlungen benötigen eine gesetzliche Grundlage und müssen für den Prüfzweck erforderlich sein. Für Praxen empfiehlt sich eine getrennte Akte zur behördlichen Korrespondenz, damit Patientenunterlagen nur im angeforderten Umfang offengelegt werden. Wird eine Entscheidung auf Stichproben, Hochrechnungen oder Vergleichsgruppen gestützt, sind Auswahlmethode und Rechenweg zu kontrollieren. Reine Meinungsverschiedenheiten über die medizinische Bewertung dürfen nicht ohne Weiteres als bewusste Falschabrechnung behandelt werden. Auch Rückforderungsbescheide sollten auf Verjährung, Ausschlussfristen und zutreffende Adressierung geprüft werden. Bei einem MVZ ist insbesondere zu klären, ob die Einrichtung, ein früherer Träger oder eine natürliche Person in Anspruch genommen wird.