Beschluss (EU) 2016/2327 der Kommission vom 5. Juli 2016 über die staatliche Beihilfe SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) Belgiens für die Finanzierung der öffentlichen IRIS-Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt (Bekannt gegeben unter Aktenzeichen C(2016) 4051) (Text von Bedeutung für den EWR )

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tragen, die auf der Grundlage des Kapitels XII ÖSHZ-Gesetz gegründet wurden. Die IRIS-Krankenhäuser erhielten auf diese Weise am 1. Januar 1996 Rechts- und Haushaltsautonomie (24). Folgende acht Krankenhausvereinigungen wurden eingerichtet: Universitätsklinik Brugmann — HUDERF, Krankenhaus Brien, Universitätsklinik Saint-Pierre (CHU-SP), Krankenhaus Etterbeek-Ixelles, Krankenhaus Baron Lambert, Krankenhaus Bracops, Krankenhaus Molière und das Bordet-Institut (IB). Diese acht Krankenhäuser wurden anschließend, wie nachstehend dargelegt, zu fünf IRIS-Krankenhäusern zusammengefasst, wie sie noch heute existieren. Dabei wurden alle bestehenden Standorte beibehalten: Die Universitätsklinik Brugmann (UHU-B) und die Universitätskinderklinik Königin Fabiola (Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola, HUDERF) wurden am 1. Januar 1997 in zwei rechtlich eigenständige Körperschaften aufgespalten. Am 1. Juli 1999 wurden die Universitätsklinik Brugmann und das Krankenhaus Brien zu einem Krankenhausbetrieb unter dem Namen Universitätsklinik Brugmann zusammengelegt. Am gleichen Tag wurden das Krankenhaus Etterbeek-Ixelles, das Krankenhaus Baron Lambert, das Krankenhaus Bracops und das Krankenhaus Molière zur Krankenhausgruppe Iris-Süd zusammengefasst. Für die Zwecke dieses Beschlusses sind unter dem Begriff „IRIS-Krankenhäuser“ diese fünf, heute noch bestehenden ortsansässigen Krankenhausvereinigungen (25) zu verstehen, sofern nichts anderes angegeben ist; — Gründung eines Dachverbands mit dem Namen IRIS (auf der Grundlage des Kapitels XII bis des ÖSHZ-Gesetzes), dem es obliegt, die Koordination der Krankenhausdienstleistungen jedes einzelnen Verbands im Einklang mit Kapitel XII zu überwachen (26). Das wichtigste Ziel des IRIS-Dachverbands ist ein langfristig ausgeglichener Finanzhaushalt für die Krankenhausaufgaben der IRIS-Krankenhäuser. Die wichtigsten Aufgaben bestehen darin, die Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser zu koordinieren, einen Strategieplan für das IRIS-Netz festzulegen, die Qualität der Dienstleistungen zu verbessern und das Budget des Netzwerks zu kontrollieren. (29) Im Einklang mit Kapitel XII des ÖSHZ-Gesetzes ist jeder der lokalen Krankenhausverbände auf der Basis von Statuten gegründet, in denen u. a. der Zweck, die Rechte und die Verpflichtungen seiner Mitglieder sowie die Entscheidungsorgane festgelegt sind (27). Jeder der Verbände verfügt über eine Generalversammlung und einen Verwaltungsrat, in denen die verschiedenen Parteien, die den Verband (vgl. Erwägungsgrund 28) gegründet haben, vertreten sind, wobei die Vertreter der öffentlichen Hand (d. h. die Gemeinde und das ÖSHZ) jedoch die Mehrheit der Sitze in diesen Entscheidungsorganen innehaben (28). Es besteht daher kein Zweifel daran, dass jedes der IRIS-Krankenhäuser von staatlichen Stellen kontrolliert wird. Ebenso haben die Gemeinden und die ÖSHZ eine große Mehrheit in der Generalversammlung und im Verwaltungsrat des IRIS-Dachverbands. (30) Im Kapitel XII bis des ÖSHZ-Gesetzes sind u. a. die aufsichtsrechtlichen Bestimmungen und Kontrollbefugnisse definiert, die für die lokalen Krankenhausverbände gelten. Der IRIS-Dachverband ist konkret verpflichtet, einen Strategieplan aufzustellen, der von den lokalen Verbänden nach dem Kapitel XII einzuhalten ist. Auf der Grundlage dieses Plans ist jeder lokale Verband dazu verpflichtet, Verwaltungs- und Finanzpläne aufzustellen und sie dem IRIS-Dachverband zur Genehmigung (siehe Artikel 135 quinquies des ÖSHZ-Gesetzes) vorzulegen. Die lokalen Verbände benötigen auch für bestimmte wichtige Entscheidungen (siehe Artikel 135 sexies) die Genehmigung des IRIS-Dachverbands und unterliegen seiner vierteljährlichen Kontrolle (siehe Artikel 135 octies). Der IRIS-Dachverband ernennt auch einen Beauftragten für jede örtliche Krankenhausvereinigung, der an den Versammlungen der Entscheidungsorgane teilnimmt und ein Vetorecht bei Entscheidungen hat, mit denen der IRIS-Dachverband (siehe Artikel 135 novies) nicht einverstanden ist. (31) Wie in den Erwägungsgründen 31 und 32 des Einleitungsbeschlusses dargelegt, hatte die Umstrukturierung der öffentlichen Krankenhäuser Brüssels, die von den ÖSHZ beaufsichtigt und verwaltet werden, letztendlich auch eine finanzielle Komponente. Die Region Brüssel-Hauptstadt hat den Gemeinden, die (über ihre jeweiligen ÖSHZ) (29) ein öffentliches Krankenhaus führten, aus dem Brüsseler Regionalfonds für die Refinanzierung der Gemeindekassen (Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales, FRBRTC) ein Darlehen von 4 Milliarden belgischen Francs (ungefähr 100 Mio. EUR) über einen Zeitraum von 20 Jahren gewährt. Diese Gemeinden haben diese Gelder anschließend ihren öffentlichen Krankenhäusern zugeführt, um einen Teil ihrer finanziellen Verbindlichkeiten zu decken (30). Am 6. Juni 1996 beschloss die Region Brüssel-Hauptstadt, das Darlehens einschließlich der Zinsen unter der Voraussetzung nicht zurückzufordern, dass die Vereinbarungen über die Umstrukturierung vollständig umgesetzt und die Finanzierungspläne eingehalten werden. 2.3. Der regulatorische Rahmen für die IRIS-Krankenhäuser (32) Aus dem vorhergehenden Abschnitt geht eindeutig hervor, dass die IRIS-Krankenhäuser auf der Grundlage des ÖSHZ-Gesetzes gegründet wurden, damit die ÖSHZ ihren Verpflichtungen im Bereich der sozialen Hilfe nachkommen können. Diese Krankenhäuser unterliegen daher in erster Linie dem ÖSHZ-Gesetz. Als Krankenhäuser fallen sie jedoch auch unter das koordinierte Krankenhausgesetz (KhG — Loi coordonnée sur les hôpitaux, LCH) (31) vom 7. August 1987, und zwar unter Artikel 147 (jetzt Artikel 163 KhG in der Fassung vom 10. Juli 2008) (32), Folgendes besagt: „Die Bestimmungen dieses koordinierten Gesetzes sind, was die Krankenhäuser, die von einem öffentlichen Sozialhilfezentrum (Centre Public d'Aide Sociale) verwaltet werden, und die Ärzte angeht, die in diesen Krankenhäusern arbeiten, eine Ergänzung zum Grundgesetz vom 8. Juli 1976 über die öffentlichen Sozialhilfezentren und insbesondere zu den Artikeln 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 und 94 dieses Gesetzes.“ (33) Im KhG wird u. a. Folgendes festgelegt: welche Art von Krankenhäusern offiziell zugelassen werden können (33); die Bedingungen für die Verwaltung eines Krankenhauses und die Strukturierung der medizinischen Tätigkeiten (34); die Krankenhausplanung (35); die Regeln und Bedingungen für die Zulassung der Krankenhäuser und Krankenhausdienste (36); die rechtlichen Beziehungen zwischen einem Krankenhaus und den Krankenhausärzten, der finanzielle Status der Krankenhausärzte, einschließlich der Zahlung und der Festsetzung der Honorare, der Umfang der Honorare und die Zuordnung der Honorare, die zentral gezahlt werden (37). (34) Zudem unterliegen die IRIS-Krankenhäuser auch den Satzungsbestimmungen der lokalen Krankenhausverbände, in denen u. a. der Zweck der IRIS-Krankenhäuser sowie die Rechte und Pflichten der Mitglieder des Verbands (vgl. auch Erwägungsgrund 29) festgelegt sind. (35) Schließlich unterstehen die lokalen Krankenhausverbände der Aufsicht des IRIS-Dachverbands, wodurch sie bei bestimmten finanziellen und verwaltungstechnischen Entscheidungen eingeschränkt sind (vgl. Erwägungsgrund 30). In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass der IRIS-Dachverband nach den Bestimmungen des Artikel 135 quinquies des ÖSHZ-Gesetzes mehrjährige Strategiepläne verabschiedet, die von den lokalen Krankenhausverbänden einzuhalten sind. (36) Zusammenfassend besteht der regulatorische Rahmen, in dem die IRIS-Krankenhäuser bewirtschaftet werden, aus dem ÖSHZ-Gesetz, dem KhG, den Statuten der lokalen Krankenhausverbände und den verbindlichen Strategieplänen des IRIS-Dachverbands. 2.4. Die wichtigsten Aufgaben der IRIS-Krankenhäuser (37) Die wichtigste Aufgabe der IRIS-Krankenhäuser besteht darin, den Patienten der Region Brüssel-Hauptstadt Krankenhausdienstleistungen anzubieten. Die IRIS-Krankenhäuser beschäftigen insgesamt etwa 10 000 Personen, die mehr als eine Million Konsultationen pro Jahr gewährleisten und den größten Notfalldienst Belgiens bilden. Sie bieten medizinische Komplettversorgungen in allen wichtigen Bereichen der Medizin an. Zwei dieser Krankenhäuser sind auf bestimmte Fachbereiche spezialisiert (die Universitätskinderklinik der Königin Fabiola ist eine Fachklinik für Kinderheilkunde und das Bordet-Institut ist auf Onkologie spezialisiert). (38) Über die medizinischen Dienstleistungen hinaus erfüllen die IRIS-Krankenhäuser auch eine Reihe von sozialen Nebenaufgaben. Vor allem die Sozialarbeiter der IRIS-Krankenhäuser bieten benachteiligten Patienten und ihren Familien Hilfe bei administrativen, finanziellen, zwischenmenschlichen und sozialen Schwierigkeiten an. (39) Die fünf IRIS-Krankenhäuser erfüllen über ein Netzwerk von elf Standorten in Brüssel medizinische und damit verbundene soziale Nebenaufgaben. Diese Standorte sind auf sechs Gemeinden verteilt (und zwar Anderlecht, Brüssel-Stadt, Etterbeek, Forest, Ixelles und Schaerbeek). (40) Die Aufgabe der IRIS-Krankenhäuser wird wie folgt beschrieben: „Von der Geburt bis zum Ende des Lebens stehen unsere Krankenhäuser jedem zu jedem Zeitpunkt seiner Existenz zur Verfügung, unabhängig davon, welche medizinischen Probleme er hat.“ (38) Zehn der elf IRIS-Krankenhäuser befinden sich in Gemeinden, in denen das durchschnittliche Einkommen nicht über das Medianeinkommen (39) der Region Brüssel-Hauptstadt hinausgeht. Auf der Grundlage einer Klassifikation des Föderalen Öffentlichen Dienstes Volksgesundheit (vgl. Tabelle mit dieser Klassifikation in Erwägungsgrund 185) sind die drei großen IRIS-Krankenhäuser, die eine Krankenhausvollversorgung bieten (Universitätsklinik Saint-Pierre, Universitätsklinik Brugmann und Krankenhausgruppe Iris-Süd (HIS)), auch gleichzeitig die drei Krankenhäuser, deren Patienten eines der schwächsten sozioökonomischen Profile Belgiens haben. Außerdem hatten im Jahre 2012 ungefähr 11 % aller Patienten, die in der Universitätsklinik Saint-Pierre und in der Universitätsklinik Brugmann aufgenommen wurden, keine Krankenversicherung, die in Belgien obligatorisch ist, und waren nicht in der Lage, ihre Behandlung zu bezahlen, und 15 % der Patienten dieser Krankenhäuser war (auch) auf die Unterstützung der ÖSHZ angewiesen. (41) Schließlich erbringen die IRIS-Krankenhäuser auch eine Reihe von Zusatzleistungen (zum Beispiel den Transport von Patienten im Krankenwagen zwischen Krankenhäusern, ein Kindergarten für die Kinder der Angestellten, Erholungs- und Pflegeheime für ältere Personen, Krankenpflegeschulen, Forschung, Wohnformen mit Serviceleistungen, psychiatrische Pflegeeinrichtungen, eine Boutique für Patienten und Besucher, Vermietung von Fernsehern für die Patienten, Zimmervermietung an Dritte, eine Kantine und Parkplätze). Diese Nebenaufgaben machen nur einen sehr geringen Prozentsatz aller Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser aus, wie der geringe Anteil (durchschnittlich weniger als 2 %) an den Gesamteinnahmen der IRIS-Krankenhäuser belegt. (42) Die Kosten und Einnahmen der IRIS-Krankenhäuser ergeben sich aus der Gesamtheit der Aufgaben. Ein Faktor für die Kosten, welche diese zu tragen haben, ist neben ihren Sonderaufgaben auch ihr Status als öffentlich-rechtliche Krankenhäuser, durch den sie an gewisse Auflagen gebunden sind, denen Privatkliniken nicht unterliegen. Die Betriebskosten, welche die IRIS-Krankenhäuser im Rahmen ihrer Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (im Folgenden „DAWI“) und ihrer zusätzlichen Aufgaben tragen, sind insbesondere durch folgende Faktoren gestiegen: — Die Verpflichtung, den zweisprachigen Angestellten (40) Zulagen für Sprachkompetenzen zu zahlen, was einen jährlichen Kostenfaktor von ungefähr (41) […] (42) Mio. EUR zulasten der IRIS-Krankenhäuser darstellt. — Das Pensionssystem, das für Mitarbeiter mit Beamtenstatut gilt (43) (ernannte Beamte), ist großzügiger als das Rentensystem für Angestellte im Privatsektor, und die IRIS-Krankenhäuser müssen Beiträge von ungefähr […] Mio. EUR pro Jahr einzahlen. — Die Kosten für Langzeiterkrankungen der nach dem Beamtenstatut beschäftigten Mitarbeiter (44), die von den IRIS-Krankenhäusern (und nicht vom Sozialversicherungssystem) getragen werden müssen, belaufen sich jährlich auf etwa […] Mio. EUR. — Die dienstaltersbedingten Gehaltserhöhungen, die den IRIS-Krankenhäusern in der Region Brüssel-Hauptstadt auferlegt werden (45), welche für die Tarife der Angestellten der Gemeinde, der ÖSHZ und der IRIS-Krankenhäuser maßgeblich sind, und die nur zu 60 % gedeckt sind, verursachen jährliche Kosten in Höhe von ungefähr […] Mio. EUR zulasten der IRIS-Krankenhäuser. — Die obligatorischen Beiträge der IRIS-Krankenhäuser zu den Kosten des IRIS-Dachverbands (46) belaufen sich auf jährlich ungefähr […] Mio. EUR. (43) Die verbleibenden Kosten müssen von den IRIS-Krankenhäusern getragen werden und sind nicht durch andere staatliche Finanzierungsquellen gedeckt (wie zum Beispiel den BMF (Budget des moyens financiers — Finanzmittelhaushalt), siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe a). 2.5. Die Finanzierungs- und Buchführungsmechanismen der IRIS-Krankenhäuser 2.5.1. Finanzierungsmechanismen (44) Der wichtigste Finanzierungsgrundsatz der IRIS-Krankenhäuser ist in den Statuten nach Artikel 46 (47) der einzelnen fünf lokalen Krankenhausverbände verankert (vgl. Erwägungsgründe 28-29) und lautet wie folgt: „Unbeschadet des Artikels einhundertneun des Krankenhausgesetzes vom siebten August neunzehnhundertsiebenundachtzig, wird das Ergebnis des Geschäftsjahres durch Beschluss der Generalversammlung unter den Gesellschaftern aufgeteilt, die über mindestens ein Fünftel der gesamten Stimmen in der Generalversammlung verfügen.“ (48) Somit sind die Gemeinden und die ÖSHZ dazu verpflichtet, das Defizit, das durch die IRIS-Krankenhäuser entstanden und in ihren Rechnungsabschlüssen angegeben ist, vollständig aus eigener Kraft zu decken. Zudem sind die Gemeinden nach Artikel 106 ÖSHZ-Gesetz dazu verpflichtet, das erwirtschaftete Defizit ihrer ÖSHZ zu decken (vgl. Erwägungsgrund 22). Folglich garantieren die Gemeinden (direkt und aufgrund ihrer Finanzierungsverpflichtung gegenüber ihren jeweiligen ÖSHZ) letztendlich den Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser, indem sie die Defizite, die diese Krankenhäuser erwirtschaften, vollständig decken. (45) Es versteht sich von selbst, dass der Eingriff der Gemeinden und der ÖSHZ zur Deckung eventueller Defizite, die von den IRIS-Krankenhäusern nach Artikel 46 ihrer jeweiligen Statuten erwirtschaftet werden, davon abhängig ist, inwieweit die IRIS-Krankenhäuser in der Lage sind, ihre Kosten durch andere Finanzierungsquellen zu decken. (46) Im KhG werden fünf Finanzierungsquellen aufgeführt, die öffentlichen Krankenhäusern und Privatkliniken gleichermaßen zugänglich sind. Die Betriebskosten der belgischen Krankenhäuser werden hauptsächlich durch die ersten drei Finanzierungsquellen gedeckt (49), während sich die vierte und die fünfte Finanzierungsquelle auf die Investitionskosten der Krankenhäuser beziehen. a) Die erste Finanzierungsquelle ist der Finanzmittelhaushalt (Budget des moyens financiers, im Folgenden „BMF“) (50), der vom föderalen Minister für Volksgesundheit aufgestellt wird und nur die Krankenhausbehandlungen berücksichtigt, die von der Sozialversicherung erstattet werden. Der BMF wird für jedes Krankenhaus im Rahmen des verfügbaren Gesamtbudgets des föderalen Staates aufgestellt. Das verfügbare föderale Budget wird unter allen Krankenhäusern aufgeteilt und deckt nicht unbedingt alle genehmigten Kosten ab. Seit 2002 werden die finanziellen Mittel für jedes Krankenhaus hauptsächlich nach der Zahl der Behandlungstage im vorhergehenden Jahr festgelegt. Dieser Betrag wird dann auf zwei verschiedene Arten an jedes Krankenhaus gezahlt. Genauer gesagt werden ungefähr 85 % (Festbetrag) dieses Betrags monatlich an die Krankenhäuser gezahlt, während die restlichen 15 % (variabler Betrag) von den tatsächlichen Aufnahmen und den Behandlungstagen im Krankenhaus im Laufe des Jahres abhängig sind. Am Ende eines jeden Jahres wird der BMF auf der Grundlage der tatsächlichen Zahlen des Jahres erneut kalkuliert, und in Abhängigkeit vom Kalkulationsergebnis erhält das Krankenhaus Geld oder muss einen bestimmten Betrag zurückzahlen. Der BMF unterliegt konkret dem Königlichen Erlass vom 25. April 2002, in dem die Regeln definiert sind, die bei der Festlegung des BMF für die Krankenhäuser anzuwenden sind. Insbesondere werden die Modalitäten zur Festlegung des BMF, die Kostenarten, die vom Staat gedeckt werden, und die Kriterien für deren Anwendung in diesem Königlichen Erlass bestimmt (51). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass der BMF nicht unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kosten eines jeden Krankenhauses aufgestellt wird, sondern dass er in Form einer Pauschalfinanzierung auf historischen Kosten der Krankenhäuser basiert. Daher ist es möglich, dass der BMF im Falle einer deutlichen Erhöhung der Kosten oder anderer Entwicklungen in Bezug auf die Organisation und die Kostenstruktur eines Krankenhauses nicht ausreicht. b) Die zweite Finanzierungsquelle resultiert aus den Sozialversicherungsbeiträgen. Die entsprechenden Beträge werden den Krankenhäusern für die Behandlungen der Patienten vom Landesinstitut für Kranken- und Invalidenversicherung (im Folgenden „LIKIV“, Institut national d'assurance maladie-invalidité, INAMI) überwiesen. Diese Finanzierung beruht auf dem Gesetz der Kranken- und Invalidenversicherung (52) bzw. der konsolidierten Fassung des Gesetzes vom 14. Juli 1994 (53), in dem das belgische Sozialversicherungssystem für Krankheit und Invalidität definiert ist und in dem die medizinischen Dienstleistungen und Medikamente aufgeführt sind, die von der Sozialversicherung bezahlt werden. Die Krankenhäuser fakturieren der LIKIV direkt einen Teil der Arzthonorare und der Kosten für die Arzneimittel, die den Patienten übergeben werden. Die Beträge, die von der LIKIV gezahlt werden, decken jedoch nicht alle Kosten, die den Krankenhäusern durch ihre Dienstleistungen entstehen. Krankenhäuser, die über keine anderen ausreichenden Finanzierungsquellen verfügen, laufen daher Gefahr, Verluste zu machen. c) Die dritte Finanzierungsquelle besteht aus den direkten Zahlungen der Patienten oder ihrer privaten Kranken- und Invalidenversicherung an die Krankenhäuser. Diese Zahlungen sind notwendig, weil die Sozialversicherung nicht die volle Deckung aller Arzthonorare und Kosten für Medikamente und anderer Leistungen (wie Implantate) übernimmt. Darüber hinaus können Zuschläge auf den normalen Preis für die Krankenhausaufnahme und die normalen Arzthonorare in Rechnung gestellt werden, wenn die Patienten ein Einzelzimmer wählen (die Standardtarife für jede Behandlung werden erhöht). Schließlich werden den Patienten auch Zuschläge für die Inanspruchnahme bestimmter zusätzlicher Dienstleistungen in Rechnung gestellt (zum Beispiel Verleih eines Fernsehers, Benutzung des Krankenhausparkplatzes, usw.). Alle Zahlungen von Patienten oder Dritten zur Vergütung der Dienstleistungen der Krankenhausärzte, die den eingewiesenen Patienten zugeordnet werden können, müssen zentral vom Krankenhaus eingezogen werden (54). Die Krankenhäuser und die Ärzte schließen Verträge ab, in denen der Prozentsatz der Abzüge festgesetzt wird, den die Krankenhäuser anwenden können, um die Kosten für die Zahlung der Honorare und die anderen Kosten abzudecken, die nicht durch den Finanzmittelhaushalt finanziert werden (55). Ebenso können die Krankenhäuser bei den normalen Arzthonoraren Rückübertragungen von einem Teil der oben genannten Zuschläge vornehmen, um einen Teil ihrer Kosten zu decken (laut Vertrag zwischen dem Krankenhaus und den Ärzten). Ein Teil der Arzthonorare dient daher nicht zur Vergütung der Ärzte, sondern wird zur Deckung der Betriebskosten der Krankenhäuser verwendet. d) Die Gelder aus der vierten Finanzierungsquelle werden insbesondere zur Deckung von Investitionskosten der Krankenhäuser verwendet. Die Investitionen der Krankenhäuser werden im Wesentlichen durch den Staat finanziert (die föderale Regierung und die jeweilige Region zahlen jeweils einen Teil), und der verbleibende Betrag wird aus dem Eigenkapital der Krankenhäuser in Kombination mit Bankdarlehen finanziert. Die von staatlicher Seite genehmigte Finanzierung dient zur Deckung der Baukosten und der Umstrukturierungskosten eines Krankenhauses oder einer Abteilung sowie der Kosten für die Erstausstattung und erste Anschaffungen von medizinischen Geräten (56). Die Investitionszuschüsse sind auf einen Höchstbetrag begrenzt (zum Beispiel einen Pauschalbetrag pro Quadratmeter oder pro Stück). e) Die fünfte und letzte staatliche Finanzierungsquelle bezieht sich auf Investitionen und betrifft die Kosten für Studien und die Ausarbeitung von Bauprojekten, aber auch die Kosten für die Schließung oder Nichtnutzung eines Krankenhauses oder einer Abteilung (57). In der Praxis kommt diese Finanzierungsart nicht sehr häufig vor. (47) In Artikel 109 KhG (jetzt Artikel 125 KhG in der Fassung vom 10. Juli 2008 (58)) ist ein zusätzlicher Finanzierungsmechanismus vorgesehen, den nur die öffentlichen Krankenhäuser (wie die IRIS-Krankenhäuser) in Anspruch nehmen können. Nach diesen Bestimmungen müssen die Defizite der öffentlichen Krankenhäuser, die aus ihren Aufgaben hervorgehen, von den Gemeinden gedeckt werden, welche diese kontrollieren (über ihre ÖSHZ oder eine zentrale Struktur wie IRIS). Der Grundsatz der (partiellen) Deckung der Defizite durch die Gemeinden war bereits in dem Gesetz verankert, das dem KhG vorausging, d. h. dem Gesetz vom 23. Dezember 1963 (59), und wurde durch Artikel 34 des Gesetzes vom 28. Dezember 1973 bestätigt (60). Die Kriterien für die Höhe der Defizite, die die Gemeinden decken müssen, werden durch Königlichen Erlass festgelegt. (61) Der zuständige föderale Minister für Volksgesundheit bestimmt auf dieser Basis jedes Jahr die Höhe des Defizits für jedes öffentliche Krankenhaus. In der Praxis entspricht das Defizit, das nach den Vorgaben des Ministers gedeckt werden muss, nicht genau dem Defizit, das in den Verwaltungskonten des Krankenhauses erscheint, da einige Kostenfaktoren (zum Beispiel das Ergebnis der krankenhausfremden Aufgaben, die, wie in Erwägungsgrund 155 (62) erläutert, im Falle der IRIS-Krankenhäuser reine Nebenkosten zu den Krankenhausaufgaben darstellen), die in diesen Konten aufgeführt sind, nicht in der Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG enthalten sind. (48) Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass den IRIS-Krankenhäusern ein Finanzierungsmechanismus zur Verfügung steht, der die erwirtschafteten Defizite vollständig abdeckt. Mit den fünf allgemeinen Finanzierungsmaßnahmen, die im KhG (vgl. Erwägungsgrund 46) vorgesehen sind, ist der größte Teil der Betriebskosten und Investitionskosten der Krankenhäuser abgedeckt. Insofern diese Finanzierungsquellen nicht ausreichen, um die Kosten zu decken, die mit den Aufgaben dieser Krankenhäuser verbunden sind, sind die Gemeinden nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser dazu verpflichtet, das Defizit der IRIS-Krankenhäusern vollständig zu decken (siehe Erwägungsgründe 44-45). Im Rechnungsdefizit nach Artikel 46 der Statuten ist zwangsläufig die Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG (63) eingeschlossen (siehe Erwägungsgrund 47). Durch die vollständige Deckung des Rechnungsdefizits ist die Verpflichtung der Gemeinden nach Artikel 109 KhG erfüllt. Die Zahlungsmodalitäten dieses Mechanismus zum Defizitausgleich werden unten beschrieben (vgl. Abschnitt 7.3.5). 2.5.2. Buchführungspflichten (49) Alle Krankenhäuser (sowohl die öffentlichen als auch die privaten) sind zur Buchführung und zur Transparenz verpflichtet. Jedes Krankenhaus muss vor allem eine eigene Buchführung machen, aus welcher der Selbstkos