2006/203/EG: Beschluss Nr. 202 vom 17. März 2005 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 und E 127) (Text von Bedeutung für den EWR)

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DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Die Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (3) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Bei Erwerbstätigen, die unter die belgischen Rechtsvorschriften fallen, bitte die nationale Registernummer angeben. Bei Erwerbstätigen, die den spanischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei Erwerbstätigen, die den maltesischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei Erwerbstätigen, die den slowakischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben. Bei Erwerbstätigen, die den polnischen Rechtsvorschriften unterliegen, sind die PESEL- und die NIP-Nummer oder, falls nicht vorhanden, die Serie und Nummer des Personalausweises oder Reisepasses anzugeben. (5) Name und Vornamen des Arbeitgebers. (6) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen. Zu beachten ist, dass sich das Geschäftspersonal der diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen und private Hausangestellte im Dienst von Angehörigen dieser Vertretungen oder Dienststellen nur für die Rechtsvorschriften über die soziale Sicherheit des Staates entscheiden können, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzen. (7) Arbeitnehmer bei diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen sowie im persönlichen Dienst von Angehörigen dieser Vertretungen oder Dienststellen können sich an jedem Jahresende erneut entscheiden. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION E 104 (1 ) FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER BESCHEINIGUNG ÜBER DIE ZUSAMMENRECHNUNG DER VERSICHERUNGS- , BESCHÄFTIGUNGS- ODER WOHNZEITEN Krankheit — Mutterschaft — Tod (Sterbegeld) — Invalidität Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 9 Absatz 2; Artikel 18 Absatz 1; Artikel 38 Absatz 1; Artikel 64 Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 6 Absatz 2; Artikel 16; Artikel 39 Absätze 1 und 2; Artikel 79 Der zuständige Träger füllt Teil A aus und übersendet zwei Ausfertigungen an den Träger des Mitgliedstaats, dessen Rechtsvorschriften zuletzt für den Versicherten gegolten haben. Dieser Träger füllt Teil B aus und reicht den Vordruck an den Träger zurück, der ihn übersandte. Wurde die Bescheinigung von dem Versicherten beantragt, füllt der ausstellungspﬂichtige Träger Teil B aus und händigt den Vordruck dem Versicherten aus oder stellt ihn ihm zu. Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf der punktierten Linie schreiben. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Teil A 1. Träger, an den der Vordruck gerichtet wird 1.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 1.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2. Versicherter 2.1 Name (2): .................................................................................................................................................................................................................... 2.2 Vornamen (3): Geburtsdatum: ..................................................................................................... ........................................................................................................ 2.3 Frühere Namen: .......................................................................... ........................................................................................................ 2.4 Persönliche Kenn-Nr.: .................................................................................................................................................................................................................... 2.5 Ab dem unter 3.1 angegebenen Zeitpunkt hat der Versicherte eine □ abhängige Beschäftigung □ selbständige Tätigkeit ausgeübt in ( ) 4 .................................................................. 2.6 □ Name oder Firma des letzten Arbeitgebers □ Letzte selbständige Tätigkeit .................................................................................................................................................................................................................... Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 2.7 □ Frühere Arbeitgeber: □ Frühere selbständige Tätigkeiten: [Name und Anschrift] ........................................................................................................ ..................................................................................................... ........................................................................................................ ..................................................................................................... ........................................................................................................ ..................................................................................................... ........................................................................................................ ..................................................................................................... ........................................................................................................ ..................................................................................................... ........................................................................................................ 3. Zur Bearbeitung eines vom Versicherten gestellten Antrages bitte die Versicherungs-, Beschäftigungs- oder Wohnzeiten angeben, die er 3.1 vom ....................................................................................................................................................................................... an 3.2 nach den Rechtsvorschriften Ihres Landes für den Fall der/des □ Krankheit/Mutterschaft ( ) 5 □ Todes (Sterbegeld) □ Invalidität ( ) 6 zurückgelegt hat. 1 E 104 4. Zuständiger Träger 4.1 Bezeichnung: ............................................................................................................................................................................................. 4.2 Kenn-Nr. des Trägers: ................................................................................................................................................................................ 4.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 4.4 Stempel 4.5 Datum: ................................................................................ 4.6 Unterschrift: ............................................................................................. Teil B 5. Der/Die in Feld 2 Genannte 5.1 □ ist seit dem unter 3.1 angegebenen Zeitpunkt für den Fall der Krankheit/Mutterschaft versichert ( ) 7 5.2 □ hat seit dem ................................................... 6. Versicherungs- oder Beschäftigungszeiten für folgende Leistungen zurückgelegt: (5) 6.1 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den (9) Versicherungsfall ...................................................... □( ) 10 6.2 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.3 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.4 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.5 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.6 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.7 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.8 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.9 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 6.10 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den ( ) Versicherungsfall ...................................................... □ ( ) 9 10 7. folgende Wohnzeiten zurückgelegt: 7.1 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □( ) 10 7.2 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.3 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.4 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.5 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.6 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.7 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.8 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.9 vom ..................................... bis ....................................... (8) für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 7.10 vom ..................................... bis ....................................... ( ) 8 für den (9) Versicherungsfall ..................................................... □ ( ) 10 8. Träger, der Teil B auszufüllen hat 8.1 Bezeichnung: .............................................................................................................................................................................................. 8.2 Kenn-Nr. des Trägers: .................................................................................................................................................................................................................... 8.3 Anschrift: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... 8.4 Stempel 8.5 Datum: ............................................................................... 8.6 Unterschrift: ........................................................................................... 2 E 104 ANMERKUNGEN ( 1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck zunächst ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. (2) Die Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. 3 () Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben. (4) Der Staat ist anzugeben. 5 () Nur wenn die Bescheinigung für einen belgischen, französischen, griechischen, liechtensteinischen oder schweizerischen Träger bestimmt ist, ist die Leistungsart mit folgender Kennzeichnung anzugeben: N = Sachleistungen; E = Geldleistungen. (6) Für französische und lettische Träger. (7) Nur auszufüllen, wenn der zuständige Träger ein belgischer Träger ist. 8 () Ist der Vordruck für einen belgischen, tschechischen, griechischen, lettischen, litauischen, polnischen oder liechtensteinischen Träger bestimmt, so sind die Zeiten abhängiger Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit mit folgender Kennzeichnung anzugeben: D = abhängige Beschäftigung; I = selbständige Tätigkeit. Ist die Bescheinigung für einen deutschen, litauischen, luxemburgischen oder polnischen Träger bestimmt, sind die Versicherungszeiten in Feld 7 mit folgender Kennzeichnung anzugeben: P = Pﬂichtversicherung; F = freiwillige Versicherung. (9) Die Art der Versicherung ist wie folgt zu kennzeichnen: A = Krankheit/Mutterschaft; B = Tod/Sterbegeld; O = Invalidität. (10) Ist der zuständige Träger ein zyprischer, deutscher, irischer, ungarischer oder österreichischer Träger oder ein Träger des Vereinigten Königreichs, das Kästchen mit einem Kreuz versehen, sofern die Versicherungs- oder Wohnzeit einer tatsächlichen Beschäftigungszeit entspricht, und angeben, ob es sich um eine abhängige Beschäftigung oder um eine selbständige Tätigkeit handelt. 3 VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT E 106 (1) DER WANDERARBEITNEHMER BESCHEINIGUNG DES ANSPRUCHS DER IN EINEM ANDEREN ALS DEM ZUSTÄNDIGEN STAAT WOHNENDEN VERSICHERTEN AUF SACHLEISTUNGEN BEI KRANKHEIT UND MUTTERSCHAFT Arbeitnehmer und Selbständige sowie bei ihnen wohnende Familienangehörige — Familienangehörige von Arbeitslosen Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe a; Artikel 19 Absatz 2; Artikel 25 Absatz 3 Buchstabe i Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 17 Absätze 1 und 4; Artikel 27 (erster Satz) Der zuständige Träger füllt Teil A aus und händigt dem Versicherten zwei Ausfertigungen des Vordrucks aus oder sendet diese, ggf. über die Verbindungsstelle, an den Träger des Wohnorts, falls dieser den Vordruck beantragt hat. Dieser Träger füllt Teil B des