Was eine zulässige Änderung erkennen lassen muss
§ 630f Abs. 1 BGB erlaubt Berichtigungen und Änderungen nur so, dass der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und sichtbar ist, wann geändert wurde. Diese Anforderungen gelten ausdrücklich auch für elektronisch geführte Behandlungsakten. Eine nachträgliche Ergänzung ist deshalb nicht bereits als solche verboten. Problematisch ist die unbemerkte Ersetzung eines früheren Inhalts durch eine neue Darstellung. Die Dokumentation muss den tatsächlichen zeitlichen Ablauf erkennen lassen. [1]
Bei einer Erinnerungsergänzung sollten Beobachtungszeitpunkt und Zeitpunkt der Eintragung nicht ineinanderfallen, wenn sie tatsächlich verschieden sind. Eine nachträgliche Erklärung kann aufschlussreich sein, erhält aber nicht allein durch ihre Aufnahme denselben Aussagewert wie ein zeitnaher Befund. Ob die Dokumentationspflicht im konkreten Fall erfüllt wurde, hängt von medizinischer Bedeutung, Inhalt und Nachvollziehbarkeit ab. Ein formal korrektes Änderungsdatum ersetzt die fachlich erforderliche Angabe nicht.
Exporte sichern, bevor verglichen wird
Wer zwei Fassungen erhält, sollte beide Originaldateien mit jeweiligem Begleitschreiben aufbewahren. Eine kombinierte Arbeitskopie kann den Vergleich erleichtern; sie darf die Ausgangsdateien nicht ersetzen. In der Chronologie stehen Anforderungsdatum, Übermittlungsdatum, Dateiname und erkennbare Exportangaben. Erst danach werden Unterschiede in Text, Befundwerten, Behandlungszeiten oder Zuordnung markiert. Eine abweichende Seitenzahl allein sagt über die medizinische Aussage wenig aus.
Auch technische Darstellungsunterschiede sind ernst zu nehmen. Ein Export kann zusätzliche Module enthalten, Seiten anders sortieren oder bereits vorhandene Anlagen erst später beifügen. Die Frage lautet deshalb zunächst: Wurde der medizinische Inhalt geändert oder lediglich seine Zusammenstellung? Die Vollständigkeit der Lieferung behandelt Einsicht in die Patientenakte. Wer diese Vorfrage überspringt, kann eine Nachlieferung irrtümlich als nachträgliche Erfindung einordnen.
Welche Rückfragen an die Einrichtung konkret helfen
Eine Nachfrage sollte die beiden Passagen mit Datum und Fundstelle gegenüberstellen. Erbeten werden kann eine Erklärung, aus welchem Systemteil sie stammen, wann der betreffende Eintrag angelegt und gegebenenfalls geändert wurde und weshalb die Fassungen abweichen. Gibt es ein Änderungsprotokoll, ist dessen Bedeutung für die konkrete Dokumentation zu klären. Die pauschale Forderung nach sämtlichen IT-Daten aller Mitarbeitenden ist dagegen nicht schon durch eine einzelne Abweichung gerechtfertigt.
Die erhaltene Erklärung wird mit dem Inhalt der Akte und unabhängigen Unterlagen verglichen. Ein Laborbefund, ein zeitnaher Arztbrief oder der Eingang eines elektronischen Auftrags kann einen Zeitpunkt stützen oder einen Widerspruch offenlegen. Welche zusätzlichen technischen Daten rechtlich verlangt werden können, ist gesondert zu prüfen. Ein Beweissicherungsinteresse ersetzt keine beliebige Zugriffsberechtigung und erlaubt keine eigenmächtige Untersuchung fremder Systeme.
Die Beweiswirkung einer nicht änderungssicheren Akte
Im Urteil vom 27. April 2021 – VI ZR 84/19 – hat der BGH die positive Indizwirkung elektronischer Dokumentation begrenzt, wenn nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 BGB nicht erkennbar werden. Die wichtige Aussage lautet nicht, eine solche Akte sei insgesamt unverwertbar. Ebenso folgt daraus nicht automatisch, dass die dokumentierte Maßnahme unterblieben ist. Der Inhalt muss im Zusammenhang mit den anderen Beweismitteln gewürdigt werden. [2]
Das ist für beide Seiten bedeutsam. Die Behandlungsseite kann sich nicht allein auf das Vorhandensein einer technisch ungesicherten Zeile zurückziehen. Der Patient kann aber aus dieser technischen Eigenschaft ebenfalls nicht ohne weitere Tatsachen ableiten, die Zeile sei tatsächlich erfunden worden. Beweisschwäche, falscher Inhalt und vorsätzliche Manipulation sind unterschiedliche Behauptungen. Im Prozess sind die jeweils tragenden Tatsachen zu benennen.
Fehlende Aufzeichnung und geänderter Inhalt sind verschiedene Fälle
§ 630h Abs. 3 BGB setzt eine unterbliebene pflichtgemäße Aufzeichnung einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme und ihres Ergebnisses oder eine pflichtwidrig nicht aufbewahrte Akte voraus. Die technische Möglichkeit einer Änderung ist damit nicht gleichzusetzen. Die gesetzliche Vermutung, dass eine Maßnahme nicht getroffen wurde, darf nicht allein aus jedem Versionsunterschied hergeleitet werden. Die Voraussetzungen dieser Vermutung werden in Dokumentationslücken und Beweislast behandelt. [3]
Eine nachträglich erklärte Korrektur kann ihrerseits zutreffen, unzutreffend oder ungeklärt sein. Für ihre Würdigung interessieren insbesondere Anlass, zeitlicher Abstand, vorhandene frühere Unterlagen und die Kenntnisgrundlage der eintragenden Person. Bleiben Widersprüche, kann eine persönliche Erläuterung oder sachverständige Aufklärung erforderlich werden. Ein Gutachter sollte dabei nicht stillschweigend eine der Fassungen als unstreitig zugrunde legen, wenn gerade deren Entstehung streitig ist.
Den Prüfauftrag auf eine entscheidbare Frage begrenzen
Ein zweckmäßiger Prüfauftrag nennt die konkrete Streitfrage: Wurde ein bestimmter Befund bereits vor der Therapieentscheidung erhoben und dokumentiert? Lässt sich die geänderte Medikamentendosis zeitlich zuordnen? Welche Aussage hatte der ursprüngliche Eintrag? Diese Fragen sind enger und aussagekräftiger als der Auftrag, die gesamte Akte auf jede theoretische Manipulationsmöglichkeit zu untersuchen.
Ausgangspunkt bleiben die unveränderten Exporte, die zugehörige Kommunikation und eine genaue Gegenüberstellung. Technische Befunde sollten anschließend in die medizinische und rechtliche Bewertung eingeordnet werden. Eine nachträgliche Änderung kann beweiserheblich sein; sie ersetzt jedoch weder den Nachweis des behaupteten Behandlungsfehlers noch ohne Weiteres die Prüfung seiner Schadensursächlichkeit. Für diesen weiteren Schritt ist Kausalität und Gesundheitsschaden maßgeblich. [3]
Rechtsprechung und Rechtsgrundlagen
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information. Kontakt zur Kanzlei.