Pflegezusatzversicherung: Falsche Formulareinträge beweisen keine Täuschung bei offener Information der Vermittlerin

Redaktioneller Kernsatz

Pflegezusatzversicherung: Falsche Formulareinträge beweisen keine Täuschung bei offener Information der Vermittlerin

Redaktionelle Zusammenfassung · 812 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Zahlungsanspruch und künftige bedingungsgemäße Leistungen

Die Erkrankungen waren beim Versicherungsabschluss bekannt

Der Sohn war im Januar 2019 mit Fehlstellungen an Knie und Hüften geboren worden. Nach mehrwöchiger stationärer Behandlung trug er zeitweise einen Gipsverband und eine Orthese. Ende Mai 2019 wurde über eine Versicherungsagentin der Antrag für die ab Juli laufende Zusatzversicherung gestellt. Die Tarife umfassten ein nach Pflegegrad gestaffeltes Tagegeld sowie einen Zuschuss entsprechend den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Gleichwohl enthielt das Formular bei den Gesundheitsfragen verneinende Antworten, insbesondere zu früheren Behandlungen. Später stellte der Medizinische Dienst Pflegegrad 2 mit Wirkung ab August 2020 fest; ab Februar 2022 wurde Pflegegrad 3 zuerkannt. Nach der Leistungsanmeldung erklärte der Versicherer im Juli 2021 die Anfechtung und teilte mit, für den Sohn seien künftig keine Beiträge mehr zu zahlen. Die Parteien stritten anschließend sowohl über rückständige Leistungen als auch über den weiteren Versicherungsschutz.

Was der Vertreterin mitgeteilt wurde, zählte als Information des Versicherers

Der Senat stellte auf die Funktion des Versicherungsvertreters bei der Antragsaufnahme ab. Wahrheitsgemäß mitgeteilte und vorgelegte Informationen sind grundsätzlich dem Versicherer zuzurechnen, auch wenn der Vertreter sie nicht richtig in das Formular übernimmt. Das schriftliche Formular allein genügte deshalb hier nicht zum Nachweis einer Täuschung. Der Vater schilderte, er habe die Erkrankungen ausführlich erklärt, Arztberichte vorgelegt und die Frage nach Behandlungen bejaht. Die Vermittlerin bestätigte die Kenntnis der gesundheitlichen Probleme und die Vorlage medizinischer Unterlagen. Sie hatte diese nach eigener Aussage fotografiert und mit ihrem Vorgesetzten besprochen. Der Senat hielt die Schilderungen zum Ablauf im Wesentlichen für übereinstimmend. Es handelte sich damit gerade nicht lediglich um zufällig privat erlangtes Wissen außerhalb der Vertragsgespräche. Einen weiteren beteiligten Versicherungsvertreter hatte die Versicherung nicht als Zeugen benannt.

Die Unterschrift belegte keine Kenntnis der falschen Antworten

Die erneute Beweisaufnahme ließ auch offen, ob der Vater die fehlerhaften Einträge vor seiner elektronischen Unterschrift überhaupt sehen konnte. Nach seiner Darstellung wurden die Fragen vorgelesen und der Antrag anschließend auf einem mobilen Gerät unterschrieben, ohne ihn nochmals vollständig zu zeigen. Er habe auf die richtige Übernahme seiner Antworten vertraut. Die Vermittlerin bestätigte grundsätzlich einen elektronischen Ablauf, bei dem der Kunde den Antrag in der Antragssituation nicht sehe; an sämtliche Einzelheiten erinnerte sie sich nicht mehr. Damit war nicht bewiesen, dass der Vater in Kenntnis falscher Angaben unterschrieben hatte. Der Umstand, dass die Erkrankungen objektiv erheblich waren und die Familie gerade wegen ihrer Sorgen eine Absicherung suchte, ersetzte den Nachweis bewusster Irreführung nicht.

Kein nachgewiesenes Zusammenwirken zulasten des Versicherers

Eine Wissenszurechnung kann ausnahmsweise ausscheiden, wenn Kunde und Vertreter bewusst zum Nachteil des Versicherers zusammenwirken oder ein Vollmachtsmissbrauch aufgrund massiver Verdachtsmomente erkennbar ist. Solche Umstände waren hier nicht bewiesen. Die behauptete engere Freundschaft zwischen Vater und Vermittlerin bestätigte sich nicht; der Kontakt war über einen Arbeitskollegen entstanden. Vor allem hatte die Vermittlerin einen angeblichen Annahmezwang bei Wechsel zu einer kooperierenden Krankenkasse erläutert. Der Vater wechselte entsprechend und durfte nach dieser Erklärung mit einem Abschluss trotz der offengelegten Erkrankungen rechnen. Tatsächlich enthielt die Kooperation Ausnahmen, die den gewünschten Schutz hier ausgeschlossen hätten. Der Senat hielt deshalb eine Fehlvorstellung auf Vermittlerseite für plausibel: Um im elektronischen Antrag weiterzukommen, könnten die Gesundheitsfragen im Vertrauen auf einen vermeintlichen Annahmezwang verneint worden sein. Ein Wissen oder bewusstes Mitwirken des Vaters war damit nicht belegt.

Angeborene Erkrankung bedeutete noch keinen vorvertraglichen Versicherungsfall

Auch der Einwand, der Versicherungsfall habe schon vor Vertragsbeginn bestanden, scheiterte an den konkreten Bedingungen. Diese knüpften seinen Beginn an die Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den zuständigen medizinischen Dienst. Eine entsprechende Feststellung lag erst nach Versicherungsbeginn vor; das Erstgutachten hielt ausdrücklich fest, dass zuvor kein Pflegegrad festgestellt worden war. Ein medizinisches Gutachten darüber, seit wann die gesundheitlichen Einschränkungen tatsächlich bestanden, war deshalb für diesen Einwand nicht erforderlich. Zusätzlich erklärten beide Tarife die Feststellungen der gesetzlichen Pflegeversicherung zu Pflegebedürftigkeit, Pflegegrad und späteren Änderungen für maßgebend. Ein eigenes Nachprüfungsverfahren war nicht vorgesehen. Der Zusatzversicherer konnte die Einstufung daher nicht durch bloßes Bestreiten erneut zur Beweisfrage machen.

Die zugesprochenen Leistungen blieben an den Vertrag gebunden

Die Höhe des rückständigen Zahlungsbetrags griff die Berufung nicht an. Offene Prämien waren bei diesem Geldanspruch durch die hilfsweise erklärte Aufrechnung berücksichtigt worden. Für die Zukunft stellte der Kläger sein Begehren auf Feststellung um und gab den gesonderten Antrag zum Fortbestand des Vertrags auf. Das Gericht hielt diese Anpassung für zulässig. Die Feststellung bedeutete keine vom weiteren Verlauf unabhängige Zahlung bis zum Lebensende: Geschuldet waren bedingungsgemäße Leistungen für die Dauer der Pflegebedürftigkeit, begrenzt durch den Bestand der Verträge und längstens durch den Tod des Versicherten. Für diesen künftigen Versicherungsschutz berücksichtigte der Tenor ausdrücklich die Zahlung der Versicherungsprämie.