Berufsunfähigkeitsversicherung: Erkrankung und Krankschreibung ersetzten den Nachweis konkreter beruflicher Einschränkungen nicht

Redaktioneller Kernsatz

Berufsunfähigkeitsversicherung: Erkrankung und Krankschreibung ersetzten den Nachweis konkreter beruflicher Einschränkungen nicht

Redaktionelle Zusammenfassung · 801 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Vier Zusatzversicherungen, aber kein bewiesener Versicherungsfall

Maßgeblich war die kaufmännische Arbeit im Familienbetrieb

Der Kläger hatte zunächst als Kfz-Mechaniker gearbeitet und nach einer kaufmännischen Umschulung ab Juni 2013 die kaufmännische Geschäftsführung im familiären Tankstellen- und Kfz-Betrieb übernommen. Er kümmerte sich unter anderem um Finanzen, Tagesabrechnungen, Arbeits- und Urlaubsplanung, Kundenkontakte, Lagerbestände und betriebliche Abläufe. Gelegentlich half er an der Tankstelle oder im Reifendienst aus; die sonstige körperliche Arbeit übernahmen sein Bruder und die Beschäftigten. Seine Darstellung eines umfangreichen Arbeitspensums wurde im Prozess durch persönliche Anhörung und Zeugenvernehmung näher geklärt. Diese konkret ausgeübte Tätigkeit in gesunden Tagen bildete den Bezugspunkt der Prüfung. Die spätere Aufnahme einer anderen Beschäftigung ab 2019 ersetzte diesen Ausgangspunkt nicht. Über die tatsächliche Ausgestaltung des früheren Berufs bestand im Berufungsverfahren kein erheblicher Streit mehr. Der Kläger hatte sich zuvor auf eine vollständige Aufhebung seiner psychischen Belastbarkeit berufen. Seine Tätigkeitsbeschreibung und das Krankheitsbild mussten dennoch getrennt geprüft werden: Ein feststehendes Anforderungsprofil bewies noch nicht, dass er dieses Profil krankheitsbedingt im vertraglich erforderlichen Umfang nicht mehr erfüllen konnte.

Die Bedingungen verlangten mehr als eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit

Die Versicherungsverträge setzten inhaltlich übereinstimmend eine gesundheitlich bedingte Einschränkung von mindestens 50 Prozent voraus. Erfasst war die voraussichtlich dauerhafte Unfähigkeit, den bisherigen Beruf oder eine nach Ausbildung beziehungsweise Fähigkeiten und Lebensstellung passende andere Tätigkeit auszuüben. Für die erforderlichen Voraussetzungen war der Kläger beweispflichtig. Der Senat prüfte nicht nur den ausdrücklich genannten Stichtag, sondern auch mögliche spätere Zeitpunkte. Daneben enthielten die Bedingungen eine Regelung für einen sechs Monate ununterbrochen bestehenden Zustand: Dieser konnte die grundsätzlich erforderliche Zukunftsprognose ersetzen. Der Nachweis der tatsächlichen beruflichen Einschränkungen während dieser sechs Monate blieb jedoch notwendig. Eine längere Krankschreibung belegte für sich allein weder den erforderlichen Grad der Berufsunfähigkeit noch deren ununterbrochenen Verlauf. Auch die fehlende Möglichkeit einer günstigen Prognose führte bei ungeklärten Tatsachen nicht automatisch zum Leistungsanspruch.

Die rückblickende Begutachtung stieß auf erhebliche Dokumentationslücken

Der Kläger berief sich auf Depressionen, Antriebslosigkeit, Schlafstörungen, Angstzustände und weitere Beschwerden. Das Landgericht hatte einen neurologisch-psychiatrischen Sachverständigen beauftragt, der den Kläger untersuchte, seine Lebens- und Krankheitsgeschichte erhob und vorhandene Vorbefunde auswertete. Im Berufungsverfahren erläuterte der Sachverständige sein Gutachten erneut. Nach seiner Einschätzung ließ die verfügbare Dokumentation keine zuverlässige Feststellung zu, dass der Kläger seit Dezember 2016 oder später im erforderlichen Umfang berufsunfähig gewesen war. Nach einer psychosomatischen Behandlung im Herbst 2016 fehlten verwertbare Verlaufsdaten für den besonders umstrittenen Zeitraum. Weitere Erkenntnisse stammten erst aus einer Rehabilitation über den Jahreswechsel 2017/2018. Dort war eine mittelgradige Depression diagnostiziert und der Kläger zwar arbeitsunfähig, zugleich aber als voll erwerbsfähig für die Geschäftsführertätigkeit und den allgemeinen Arbeitsmarkt entlassen worden. Auch spätere fachärztliche Unterlagen ermöglichten keine gesicherte Rekonstruktion der behaupteten durchgehenden Einschränkungen.

Entscheidend waren die funktionellen Folgen, nicht allein die Diagnose

Der Senat hielt die sachverständige Bewertung nach erneuter Erläuterung für nachvollziehbar. Selbst unter Einbeziehung der vom Kläger geschilderten Symptome fehlten ausreichende Nachweise dafür, wie stark diese die konkrete Berufsausübung beeinträchtigten. Die abweichende hausärztliche Einschätzung einer teilweise schweren Depression blieb ohne tragfähige nähere Begründung und stand den übrigen Befunden gegenüber. Das Gericht betrachtete zudem die begrenzte fachärztliche Behandlung und die fehlende nachgewiesene medikamentöse Behandlung als Teile der Beweiswürdigung. Es betonte ausdrücklich, dass Berufsunfähigkeit nicht vom Erhalt einer fachgerechten Behandlung abhängig ist. Aus fehlender Behandlung folgte daher kein eigenständiger vertraglicher Ausschluss. Hier fehlten insgesamt belastbare Anhaltspunkte für die behaupteten funktionellen Einschränkungen. Diese Beweislücke konnte der Sachverständige nicht allein aufgrund der rückblickenden subjektiven Schilderung des Klägers schließen.

Ein weiteres Gutachten musste nicht eingeholt werden

Der Kläger beanstandete sowohl die Auslegung des vorhandenen Gutachtens als auch dessen Qualität und verlangte hilfsweise eine neue Begutachtung. Der Senat sah nach der ergänzenden Anhörung keine dafür erforderlichen konkreten Gründe. Das Gutachten beruhte auf einer eingehenden Untersuchung und Auswertung der zugänglichen Informationen; behauptete Unklarheiten waren ausgeräumt. Es bestand kein Widerspruch zu gleichwertigen anderen Gutachten, und ein anderer Sachverständiger verfügte erkennbar weder über zusätzliche Tatsachen noch über überlegene Erkenntnismittel. Die einzelne anderslautende hausärztliche Diagnose reichte dafür nicht. Auch erstmals im Senatstermin vorgelegte Reha-Unterlagen waren einbezogen worden. Dass die vorhandenen Befunde die gewünschte Feststellung nicht ermöglichten, machte das Gutachten nicht mangelhaft. Die fortbestehende Unsicherheit ging deshalb zulasten des für den Versicherungsfall beweispflichtigen Klägers.

Die weiteren Einwände entschieden den Fall nicht

Die Versicherer hatten zusätzlich Möglichkeiten einer betrieblichen Umorganisation und der Verweisung auf andere Tätigkeiten angesprochen. Der Kläger hatte dem insbesondere die Aufgabenverteilung mit seinem Bruder und Grenzen einer wirtschaftlich zumutbaren Entlastung entgegengehalten. Für die Zurückweisung blieb jedoch der fehlende Nachweis bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit ausschlaggebend. Eine Entscheidung über sämtliche vorgeschlagenen organisatorischen oder beruflichen Alternativen trug das Ergebnis nicht. Mangels Leistungsanspruchs scheiterte auch die verlangte Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten gegen den zweiten Versicherer.