Pflegezusatzversicherung: Bewusst ungesicherte Verneinung einer Epilepsie rechtfertigte die Arglistanfechtung

Redaktioneller Kernsatz

Pflegezusatzversicherung: Bewusst ungesicherte Verneinung einer Epilepsie rechtfertigte die Arglistanfechtung

Redaktionelle Zusammenfassung · 872 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Pflegezusatzvertrag wurde wegen arglistiger Gesundheitsangabe wirksam angefochten

Vorläufige Diagnose wurde durch weitere Abklärung erneut überprüft

Der 2018 geborene Sohn zeigte bereits im September starken Reflux und krampfartige Zustände. Zunächst wurde ein Sandifer-Syndrom vermutet. Nach einem ersten Klinikaufenthalt im Oktober erhielten die Eltern einen ausdrücklich vorläufigen Entlassungsbrief, der eine Epilepsie zunächst ausschloss. Anschließend meldete sich der behandelnde Oberarzt jedoch erneut, weil er das verlangsamte EEG genauer prüfen wollte. Weitere Klinikaufenthalte und Untersuchungen folgten. Anfang November wurden unter anderem EEG-Ableitungen, eine Lumbalpunktion, Blutuntersuchungen und eine humangenetische Begutachtung durchgeführt. Bei Antragstellung waren wesentliche Ergebnisse noch nicht ausgewertet. Eine zusätzliche Magnetresonanztomographie war für den 13. November vorgesehen. Diese fortdauernde Abklärung war dem Vater bekannt.

Zwei Versicherungsanträge lagen unmittelbar vor der Diagnosemitteilung

Am Sonntag, dem 11. November 2018, beantragte der Kläger online eine private Pflegezusatzversicherung mit Beginn zum 1. Dezember. Alle Gesundheitsfragen beantwortete er mit Nein, darunter die ausdrücklich auf Epilepsie bezogene Frage. Am selben Tag beantragte er bei einem weiteren Anbieter eine zusätzliche Pflegeabsicherung für seinen Sohn. Für die gesunde ältere Tochter stellte er damals keinen entsprechenden Antrag. Am 13. November teilten die Ärzte den Eltern statt der vorgesehenen weiteren Untersuchung die Diagnose eines West-Syndroms mit. Später wurde eine seltene genetische Veränderung als Ursache der epileptischen Symptome festgestellt. Der Versicherer stellte den Versicherungsschein ebenfalls am 13. November aus und versandte ihn.

Landgericht und Berufungsgericht bewerteten dieselbe Kenntnislage unterschiedlich

Nachdem der Pflegepflichtversicherer Leistungen ab Dezember 2018 bewilligt hatte, beantragte der Vater auch Leistungen aus dem Zusatzvertrag. Der Versicherer erklärte Ende Dezember 2019 die Anfechtung und hilfsweise den Rücktritt. Die Klage umfasste erhebliche rückständige Beträge, eine Einmalzahlung, fortlaufend bis zu 4.000 Euro monatlich und weitere Feststellungen. Das Landgericht gab ihr statt. Es hielt für entscheidend, dass der Vater die Diagnose bei Antragstellung noch nicht kannte und die Fragen nicht ausdrücklich auf bloße Beschwerden oder Untersuchungen zielten. Der Senat hörte den Kläger erneut persönlich an und gelangte auf dieser Grundlage sowie anhand der gesamten Umstände zu einer anderen Bewertung.

Fehlende Diagnosekenntnis beseitigte die objektive Falschangabe nicht

Nach dem Senat bestand die epileptische Erkrankung objektiv bereits bei Antragstellung. Die später mitgeteilte Diagnose beruhte auf zuvor erhobenen Befunden. Die Formulierung des Antrags fragte nach bestehenden Erkrankungen, nicht lediglich nach bereits ärztlich festgestellten und dem Antragsteller eröffneten Diagnosen. Ob der Vater die endgültige Diagnose schon vor dem Antrag kannte, ließ das Berufungsgericht letztlich offen; es legte seiner tragenden Begründung keine solche vorzeitige Mitteilung zugrunde. Stattdessen unterschied es zwischen der objektiven Unrichtigkeit der Antwort und dem gesondert erforderlichen subjektiven Täuschungsvorsatz. Eine unrichtige Angabe allein rechtfertigte auch nach dieser Entscheidung noch keinen automatischen Schluss auf Arglist.

Bewusst ungesicherte Antwort konnte eine Täuschung ins Blaue hinein sein

Arglist kann nach den erläuterten Grundsätzen auch vorliegen, wenn jemand eine Tatsachenfrage ohne ausreichende Erkenntnisgrundlage beantwortet, diesen Mangel kennt und die mögliche Unrichtigkeit billigend in Kauf nimmt. Bloße Fahrlässigkeit oder Leichtfertigkeit genügt nicht. Im konkreten Fall war der Senat davon überzeugt, dass der Vater ernsthaft mit einer möglichen Epilepsie und daraus entstehender Pflegebedürftigkeit rechnete und deshalb noch vor Abschluss der Diagnostik Schutz beschaffen wollte. Für diese Würdigung waren der Zeitpunkt der beiden Anträge, die ausstehenden wesentlichen Untersuchungsergebnisse und die ausschließliche Absicherung des auffälligen Kindes bedeutsam. Die Hoffnung auf einen günstigen Befund widersprach einer gleichzeitigen Befürchtung des ungünstigen Ergebnisses nicht.

Gericht stützte Arglist auf Gesamtwürdigung statt bloße Vortragslücke

Der Vater erklärte, er sei nach den vorangegangenen Untersuchungen erleichtert gewesen und habe erstmals Gelegenheit gehabt, über die Absicherung seiner Kinder nachzudenken. Seine Tochter habe zu diesem Zeitpunkt weniger im Mittelpunkt gestanden. Eine zusätzliche Erklärung, deren genaues Körpergewicht habe für einen Antrag gefehlt, hielt der Senat nicht für überzeugend. Entscheidend blieb jedoch die Gesamtschau und keine einzelne Formulierung. Das Gericht stellte ausdrücklich klar, dass es Arglist nicht lediglich wegen unzureichenden entlastenden Vortrags annahm. Es gewann vielmehr nach § 286 ZPO die Überzeugung, dass die unsichere Erkenntnislage bewusst verborgen wurde, um den Versicherer zum sofortigen Vertragsschluss zu bewegen.

Eng gefasste Fragen und Onlineformular entschuldigten das Verhalten nicht

Der Fragenkatalog erkundigte sich nicht allgemein nach Verdachtsdiagnosen oder sämtlichen Untersuchungen. Daraus folgte nach dem Senat im konkreten Fall dennoch kein Recht, die gezielt erfragte Erkrankung trotz bewusst laufender Abklärung vorbehaltlos zu verneinen. Ebenso half der Hinweis auf lediglich zwei Antwortmöglichkeiten im Onlineformular nicht. Unabhängig von dortigen Erläuterungsfeldern bestanden weitere Kontaktmöglichkeiten zum Versicherer. Ob zusätzlich eine spontane Anzeigepflicht verletzt worden war, musste das Gericht deshalb nicht entscheiden. Tragend war die Art der Antwort auf eine tatsächlich gestellte Gesundheitsfrage. Die Entscheidung begründet somit keine generelle Pflicht, jede beliebige medizinische Untersuchung ungefragt bei jedem Versicherungsantrag offenzulegen.

Anfechtung war ursächlich und fristgerecht

Der Senat hielt es für offenkundig, dass der Versicherer bei Kenntnis der ausstehenden Abklärung zunächst deren Ergebnis abgewartet und den Vertrag nicht sofort unverändert abgeschlossen hätte. Damit war die Täuschung für seine Annahmeerklärung ursächlich. Die Anfechtung vom 27. Dezember 2019 erfolgte innerhalb der Jahresfrist: Leistungen waren erst Ende Dezember 2018 beantragt und die maßgeblichen Unterlagen danach eingereicht worden. Sämtliche Leistungs- und Feststellungsbegehren blieben daher unbegründet. Der Kläger trägt die Kosten beider Instanzen. Der Berufungsstreitwert wurde auf 359.300 Euro festgesetzt; die Revision ließ der Senat nicht zu. Über den Hilfsrücktritt oder weitere Einwände gegen einzelne Leistungen musste er nicht entscheidend befinden.