Private Krankenversicherung: Versicherer muss materielle Berechtigung von Beitragserhöhungen beweisen

Redaktioneller Kernsatz

Private Krankenversicherung: Versicherer muss materielle Berechtigung von Beitragserhöhungen beweisen

Redaktionelle Zusammenfassung · 854 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Beitragsprozess wird zur sachverständigen Prüfung zurückverwiesen

Das Landgericht verlangte konkrete Fehlerhinweise des Versicherungsnehmers

Der Kläger hielt die streitgegenständlichen Beitragserhöhungen für inhaltlich nicht berechtigt und verlangte Erhöhungsbeträge zurück. Das Landgericht erkannte zwar grundsätzlich eine Darlegungs- und Beweislast des Versicherers an. Es meinte jedoch, diese werde erst ausgelöst, wenn der Kunde bezogen auf seinen konkreten Vertrag Umstände benenne, die eine fehlerhafte Anpassung nahelegten. Die bloße Behauptung materieller Unwirksamkeit wertete es als unbeachtlichen Vortrag ohne tatsächliche Grundlage. Nach Auffassung des Senats stellte dies die prozessualen Anforderungen auf den Kopf. Der Versicherungsnehmer musste die Berechnung nicht zunächst selbst widerlegen, um ihre gerichtliche Überprüfung überhaupt zu eröffnen.

Höhere Leistungspflicht beruht auf vom Versicherer nachzuweisenden Tatsachen

Der Senat leitete die Lastenverteilung aus dem allgemeinen Grundsatz ab, dass jede Partei die tatsächlichen Voraussetzungen der für sie günstigen Normen darlegen und beweisen muss. Die Voraussetzungen einer erhöhten Prämie begründen eine zusätzliche Leistungspflicht zugunsten des Versicherers. Deshalb liegt dessen Beweislast unabhängig davon vor, ob er selbst Zahlung fordert oder der Versicherungsnehmer Rückzahlung verlangt. Es handelt sich nach der Entscheidung weder um eine erst auszulösende Beweislastumkehr noch um eine gestufte Verteilung, bei der der Kunde zunächst interne Fehler aufzeigen müsste. Davon zu unterscheiden sind Fehler bei Limitierungsentscheidungen: Für diese trägt nach der herangezogenen Rechtsprechung der Versicherungsnehmer die Beweislast, weil er insoweit eine begrenzende Leistung des Versicherers beansprucht.

Bestreiten mit Nichtwissen bleibt auch nach Vorlage von Unterlagen möglich

Die internen Grundlagen einer Beitragsanpassung kennt der Versicherungsnehmer regelmäßig nicht. Er darf die behaupteten Voraussetzungen deshalb nach der Entscheidung grundsätzlich mit Nichtwissen bestreiten. Daraus folgt, dass von ihm keine eigenen Ermittlungen verlangt werden dürfen, um dennoch detaillierte Gegenberechnungen vorzulegen. Der Umfang seines Bestreitens muss allerdings erkennbar sein. Auch die Vorlage der dem Treuhänder überlassenen Unterlagen ändert diese Ausgangslage nach Auffassung des Senats nicht automatisch. Ein substantiiertes Vorbringen des Versicherers macht das zulässige Bestreiten des Kunden nicht unbeachtlich. Es führt vielmehr dazu, dass über die streitigen tatsächlichen Voraussetzungen Beweis erhoben werden muss. Anderen obergerichtlichen Ansätzen folgte der Senat insoweit nicht.

Wiederholte anwaltliche Formulierungen belegten hier keinen Rechtsmissbrauch

Der Senat setzte sich außerdem mit dem Einwand auseinander, ein Bestreiten könne wegen ähnlicher Formulierungen in zahlreichen Verfahren rechtsmissbräuchlich sein. Dafür sah er im konkreten Rechtsstreit keinen tragfähigen Ansatz. Ein nach den prozessualen Regeln zulässiges Bestreiten wird nicht allein deshalb unzulässig, weil es in gleichgelagerten Fällen wiederholt oder mit Textbausteinen erfolgt. Ebenso wenig ist dem einzelnen Versicherungsnehmer das Verhalten seiner Prozessbevollmächtigten außerhalb seines eigenen Mandats ohne Weiteres als Rechtsmissbrauch zuzurechnen. Der Senat stellte damit keine allgemeine Freigabe beliebigen Vortrags auf. Er verneinte anhand des vorliegenden Verfahrens, dass die zulässige Verteidigungsposition des Klägers durch diese Gesichtspunkte entfiel.

Unterlassene Beweisaufnahme war ein wesentlicher Verfahrensfehler

Indem das Landgericht den ausreichenden Vortrag nicht berücksichtigte, überspannte es nach der Entscheidung die Anforderungen an die Substantiierung und verletzte Artikel 103 Absatz 1 GG. Dieser Gehörsverstoß war ein wesentlicher Verfahrensmangel. Eine Zurückverweisung setzt daneben voraus, dass wegen des Fehlers eine umfangreiche oder aufwendige Beweisaufnahme notwendig wird. Auch diese Voraussetzung bejahte der Senat. Ein versicherungsmathematisches Gutachten musste erstmals klären, ob die konkreten Anpassungsvoraussetzungen vorlagen und die Neuberechnungen den maßgeblichen Vorschriften entsprachen. Der Kläger hatte die Zurückverweisung ausdrücklich beantragt. Ein überwiegendes Interesse an einer eigenen abschließenden Sachentscheidung des Berufungsgerichts war nicht erkennbar.

Sachverständiger muss Auslöser und Berechnung der Erhöhungen untersuchen

Die nachzuholende Prüfung hat auf den Unterlagen aufzubauen, die der Versicherer dem Treuhänder vorgelegt hatte. Zunächst ist zu untersuchen, ob eine nicht nur vorübergehende Veränderung der maßgeblichen Rechnungsgrundlage Versicherungsleistungen vorlag. Sind die Anpassungsvoraussetzungen erfüllt, folgen die Überprüfung der Neuberechnung, des Anpassungsfaktors und der angesprochenen Begrenzungsmaßnahmen. Der Senat nennt insbesondere Vollständigkeit und Richtigkeit der tatsächlichen Grundlagen, die Anwendung der versicherungsmathematischen Verfahren und die rechnerisch zutreffende Berücksichtigung der Alterungsrückstellungen. Die rechtliche Entscheidung verbleibt beim Gericht. Das Gutachten soll hierfür die tatsächlichen und fachlichen Grundlagen bereitstellen, nicht bereits durch seine Einholung die Unwirksamkeit der Erhöhungen bestätigen.

Mitteilungen zu 2018 und 2020 waren formell ausreichend

Die Sache konnte auch nicht deshalb zugunsten des Klägers abschließend entschieden werden, weil die Mitteilungen über die Anpassungen schon formell fehlerhaft gewesen wären. Für die Erhöhungen zum Januar 2018 und Januar 2020 bejahte der Senat die formellen Anforderungen. Aus den Schreiben ergaben sich die maßgebliche Rechnungsgrundlage und die Überschreitung eines vorab festgelegten Schwellenwerts. Die notwendige Zuordnung zum betroffenen Tarif folgte aus dem jeweils beigefügten Nachtrag zum Versicherungsschein. Diese formelle Wirksamkeit ersetzt jedoch nicht den Nachweis materieller Berechtigung. Gerade deshalb blieb die sachverständige Prüfung erforderlich, obwohl die angegriffenen Mitteilungen als solche nicht zu beanstanden waren.

Spätere Anpassung, Kosten und weiterer Verfahrensgang

Ob eine Anpassung zum Januar 2021 eine neue Grundlage für spätere Beitragszahlungen geschaffen hatte, musste der Senat für die Zurückverweisung nicht entscheiden. Jedenfalls mögliche Rückforderungen für 2018 bis 2020 wären dadurch nicht erledigt. Das Landgericht muss deshalb erneut verhandeln und nach der erforderlichen Beweisaufnahme entscheiden. Gerichtskosten für das Berufungsverfahren werden nicht erhoben; die übrige Kostenentscheidung einschließlich der weiteren Berufungskosten bleibt dem abschließenden erstinstanzlichen Urteil vorbehalten. Eine Revision ließ der Senat nicht zu. Er sah seine Entscheidung im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung und bewertete abweichende obergerichtliche Ergebnisse als durch Besonderheiten der jeweiligen Verfahren geprägt.