PKV-Beitragserhöhung: Ein bewusst auf Treuhänderunterlagen begrenzter Angriff genügt nicht

Redaktioneller Kernsatz

PKV-Beitragserhöhung: Ein bewusst auf Treuhänderunterlagen begrenzter Angriff genügt nicht

Redaktionelle Zusammenfassung · 801 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Versicherungsnehmer verliert auch in der Berufung

Welche Information das Erhöhungsschreiben vermitteln musste

Für die formelle Wirksamkeit musste der Versicherer nach § 203 Absatz 5 VVG die maßgeblichen Gründe der Neufestsetzung mitteilen. Nach den vom Senat zugrunde gelegten Grundsätzen muss insbesondere erkennbar sein, welche Rechnungsgrundlage sich verändert hat und dass ihre Veränderung den vorab festgelegten Schwellenwert überschritten und dadurch die Anpassung ausgelöst hat.
Der Versicherer hatte im November 2017 mehrere aufeinander bezogene Unterlagen übersandt. Der Nachtrag zum Versicherungsschein verwies über eine Kennziffer auf Änderungsgründe und weitere Informationen zur Beitragsanpassung. Dort waren die jährlichen Vergleiche der erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen beziehungsweise Sterbewahrscheinlichkeiten sowie die dafür geltenden Schwellenwerte erläutert. Der Senat betrachtete die Mitteilung insgesamt und hielt diese Verweisungskette für verständlich. Die erforderliche Information musste somit nicht zwingend vollständig in einem einzigen Absatz stehen.

Regel-Ausnahme-Systematik war verständlich

Die beigefügte Übersicht unterschied steigende Leistungsausgaben, steigende Lebenserwartung und eine Kombination beider Faktoren. Für nicht ausdrücklich in den beiden letztgenannten Gruppen aufgeführte Tarife benannte sie die Veränderung der Versicherungsleistungen als maßgeblichen Anlass. Weil der Tarif des Klägers in den Ausnahmegruppen nicht genannt war, konnte er erkennen, dass bei ihm die Versicherungsleistungen die Anpassung ausgelöst hatten.
Beispielhafte Angaben zu allgemeinen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen machten die Mitteilung nicht unklar. Sie waren nach Einschätzung des Gerichts als ältere statistische Beispiele zu verstehen und nicht mit den zuvor beschriebenen Anpassungsschwellen zu verwechseln. Auch eine gesonderte Erklärung, dass die festgestellte Veränderung nicht nur vorübergehend sei, zählte der Senat nicht zu den formellen Mitteilungsanforderungen. Unabhängig davon sah er diesen Zusammenhang in den übersandten Informationen hinreichend ausgedrückt.

Gerichtliche Kontrolle bleibt grundsätzlich umfassend möglich

Für die materielle Überprüfung betonte das Oberlandesgericht zunächst einen versicherungsnehmerfreundlichen Ausgangspunkt. Wer eine Erhöhung für sachlich unberechtigt hält, muss nicht bereits deren interne Berechnungsgrundlagen kennen und konkrete mathematische Fehler aufzeigen. Vielmehr muss der Versicherer im Prozess darlegen und beweisen, dass die Voraussetzungen der erhöhten Prämie bestehen.
Der Umfang der gerichtlichen Prüfung richtet sich allerdings danach, was tatsächlich bestritten wird. Der Kläger hatte seinen Angriff bewusst auf die Frage beschränkt, ob dem Treuhänder bei seiner Zustimmung sämtliche erforderlichen Unterlagen vorlagen. In der Replik hatte er die grundsätzliche Richtigkeit der Kalkulationen ausdrücklich nicht in Abrede gestellt und gerade deshalb ein versicherungsmathematisches Gutachten für unnötig erklärt. Dies war nach Ansicht des Senats kein unklar formulierter umfassender Angriff, sondern eine gezielte Begrenzung des Prozessstoffs.

Unterlagenmangel allein begründet keine Rückzahlung

Die isolierte Kontrolle des Treuhänderverfahrens hielt das Gericht in dieser Konstellation nicht für geeignet, die Beitragsanpassungen zu Fall zu bringen. Ob der Treuhänder seine aufsichtsrechtlichen Aufgaben ordnungsgemäß erfüllt, ist von der Frage zu unterscheiden, ob die Prämie im Ergebnis sachlich gerechtfertigt ist. Ein behaupteter Verfahrensmangel ohne geltend gemachte Auswirkung auf Grund oder Höhe der Anpassung eröffnete hier keine eigenständige Rückforderung.
Der Senat verwies außerdem auf den Zweck der Anpassungsregeln, das Verhältnis zwischen Beiträgen und Versicherungsleistungen sowie die dauerhafte Leistungsfähigkeit zu sichern. Eine materiell erforderliche Anpassung allein wegen eines folgenlosen Unterlagenmangels auszusetzen, könnte diesen Ausgleich stören.
Die Treuhänderunterlagen waren damit keineswegs generell bedeutungslos. Bei einem wirksamen Angriff auf die Berechnung wäre deren gerichtliche Überprüfung grundsätzlich auf die Unterlagen beschränkt, die dem Treuhänder vorgelegen hatten. Der Versicherer dürfte die Berechtigung der Anpassung also nicht beliebig durch später nachgeschobenes Material begründen. Gerade ein solcher Angriff auf die Berechnung fehlte hier aber in erster Instanz.

Neue Rüge zur Beitragsbegrenzung kam zu spät

In der Berufung behauptete der Kläger zusätzlich, der Versicherer habe die ihm bei der Verwendung von Limitierungsmitteln eingeräumten Spielräume fehlerhaft ausgeübt. Diese Mittel dienen der Begrenzung von Prämiensteigerungen. Bei ihrer Verteilung sind die Belange der Versichertengemeinschaft und insbesondere die Belastung älterer Versicherter innerhalb des gesetzlichen Beurteilungsspielraums zu berücksichtigen. Das nunmehrige Bestreiten betraf nach der Entscheidung die Prämienberechnung selbst und war neuer, von der Beklagten bestrittener Tatsachenstoff.
Ein Zulassungsgrund für dieses neue Angriffsmittel lag nicht vor. Insbesondere musste das Landgericht den Kläger nicht darauf hinweisen, seine ausdrücklich gewählte Beschränkung aufzugeben und damit möglicherweise doch eine sachverständige Prüfung auszulösen. Auch eine etwaige Überhöhung einzelner Anforderungen an seinen bisherigen Vortrag änderte nichts daran, dass der isolierte Unterlageneinwand rechtlich nicht weiterführte.
Ergänzend unterschied der Senat zwischen der vollständigen Unwirksamkeit einer Beitragserhöhung und einem möglichen individuellen Anspruch auf stärkere Limitierung. Ein Fehler bei der Limitierung führt nach der herangezogenen höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht automatisch zur Unwirksamkeit der gesamten Anpassung. Auch der Hilfsantrag zur Limitierung scheiterte jedenfalls am nicht mehr zulässigen neuen Vorbringen. Ob dafür zusätzlich eine Klageänderung erforderlich gewesen wäre, musste nicht abschließend entschieden werden. Mangels erfolgreicher Hauptansprüche bestanden auch die geltend gemachten Neben- und Nutzungsansprüche nicht. Der Kläger trägt die Berufungskosten; die Revision wurde nicht zugelassen.