Private Krankenversicherung: Beitragsanpassungen mussten nach Gehörsverstoß sachverständig geprüft werden

Redaktioneller Kernsatz

Private Krankenversicherung: Beitragsanpassungen mussten nach Gehörsverstoß sachverständig geprüft werden

Redaktionelle Zusammenfassung · 848 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Oberlandesgericht hob Klageabweisung auf und verwies zurück

Versicherungsnehmerin musste keine eigenen Kalkulationsfehler vorrechnen

Das Landgericht hatte verlangt, dass die Klägerin bestimmte Fehler in den Berechnungsgrundlagen benenne und erläutere, weshalb der Treuhänder den Anpassungen dennoch zugestimmt habe. Ein einfaches Bestreiten hielt es angesichts des Versicherervortrags für unbeachtlich. Ohne solche Einzelheiten sah es keinen Anlass, die materielle Berechtigung der Erhöhungen durch einen Sachverständigen überprüfen zu lassen.
Diesen Maßstab verwarf das Oberlandesgericht. Für eine Rückzahlungsklage wegen behaupteter materieller Unwirksamkeit genügte nach der herangezogenen höchstrichterlichen Rechtsprechung, dass die Versicherungsnehmerin die Erhöhung kannte und für materiell unberechtigt hielt. Die internen Berechnungsgrundlagen musste sie dafür nicht kennen.
Vielmehr hatte der Versicherer darzulegen und zu beweisen, dass die Voraussetzungen der erhöhten Prämie vorlagen. Allgemeine Regeln über substantiiertes Bestreiten konnten diese besondere Verteilung nicht verdrängen. Die Klägerin musste deshalb auch nicht vorab auf eigene Kosten eine versicherungsmathematische Gegenberechnung beschaffen, um überhaupt eine gerichtliche Beweisaufnahme zu erreichen. Ihr bereits erhobener Einwand gegen die materielle Berechtigung durfte nicht übergangen werden.

Aufwendige Beweisaufnahme erforderte neue Prüfung in erster Instanz

Eine Zurückverweisung ist im Berufungsverfahren nach § 538 ZPO nur ausnahmsweise zulässig. Neben einem wesentlichen Verfahrensmangel muss insbesondere eine umfangreiche oder aufwendige Beweisaufnahme erforderlich sein. Zudem bedarf es eines entsprechenden Parteiantrags. Diese Voraussetzungen sah der Senat als erfüllt an; die Klägerin hatte die Zurückverweisung hilfsweise beantragt.
Im Tarif B. waren fünf Anpassungen aus den Jahren 2008, 2010, 2011, 2013 und 2018 materiell zu überprüfen. Zunächst sollte geklärt werden, ob die Überlassung der maßgeblichen Unterlagen an den Treuhänder streitig war. Anschließend war ein versicherungsmathematisches Gutachten erforderlich.
Dieses sollte sowohl die Anpassungsvoraussetzungen als auch den Umfang der Erhöhungen untersuchen. Dazu gehörten eine nicht nur vorübergehende Veränderung der maßgeblichen Rechnungsgrundlage, die Richtigkeit und Vollständigkeit der Berechnungsdaten, das eingesetzte mathematische Verfahren sowie die Berücksichtigung der Alterungsrückstellungen. Der Senat hielt es für sachgerecht, diese bislang unterbliebene Tatsachenprüfung in der ersten Instanz durchführen zu lassen.

Mitteilungen erläuterten den konkreten Auslöser der Erhöhungen nicht ausreichend

Unabhängig von der noch offenen materiellen Prüfung beurteilte das Gericht die ursprünglichen Erhöhungsmitteilungen als formell unzureichend. Nach § 203 Absatz 5 VVG muss der Versicherer die maßgeblichen Gründe so mitteilen, dass erkennbar wird, welche entscheidende Rechnungsgrundlage die konkrete Anpassung ausgelöst hat.
Dabei ist nicht jede Berechnungsposition offenzulegen. Auch die genaue Höhe der Veränderung oder die Herkunft des Schwellenwerts aus Gesetz oder Tarifbedingungen musste nach dem erläuterten Maßstab nicht mitgeteilt werden. Erforderlich war aber ein verständlicher Bezug zwischen der maßgeblichen Veränderung, der Überschreitung eines geltenden Schwellenwerts und der jeweiligen Beitragserhöhung.
Die Schreiben erfüllten diese Anforderungen nicht. Teilweise nannten sie weder die geänderte Rechnungsgrundlage noch das Überschreiten eines Schwellenwerts. Andere erläuterten lediglich allgemein steigende Gesundheitskosten oder das Verfahren einer Beitragsprüfung. Auch die Unterlagen zur Anpassung 2018 stellten nach der Bewertung des Senats den notwendigen konkreten Zusammenhang nicht hinreichend klar her. Allgemeine Erläuterungen in beigefügten Informationsblättern beseitigten diesen Mangel nicht.

Nachgeholte Begründung wirkte nur für die Zukunft

Die erforderlichen Angaben wurden erst in der Klageerwiderung nachgeholt, die der Klägerin im Dezember 2018 mitgeteilt wurde. Nach der gesetzlichen Frist heilte dies die formellen Begründungsmängel erst ab Februar 2019. Die früheren Erhöhungsforderungen wurden dadurch nicht rückwirkend wirksam.
Eine spätere eigenständig wirksame Prämienanpassung, die den gesamten Beitrag auf eine neue Grundlage hätte stellen können, war nicht dargelegt. Für die bis dahin gezahlten Erhöhungsanteile kamen deshalb grundsätzlich bereicherungsrechtliche Rückforderungen in Betracht, soweit keine Verjährung eingetreten war.
Für Tarif B. blieb trotz der formellen Heilung die materielle Prüfung erforderlich. Die Klägerin begehrte dort nämlich auch für die Zeit nach Februar 2019 die Feststellung der Unwirksamkeit. Bei den nur für einen begrenzten vergangenen Zeitraum verfolgten Erhöhungen im Tarif T. musste die materielle Berechtigung dagegen nicht zusätzlich untersucht werden. Dort genügte für die relevante Beurteilung bereits der nicht rechtzeitig behobene formelle Mangel.

Vertragliche Anpassungsgrundlage blieb teilweise wirksam; ältere Rückforderungen waren verjährt

Die Klägerin konnte sich nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beitragsanpassungsklausel sei insgesamt unwirksam. Der Senat unterschied zwischen den einzelnen Bestimmungen. Die Unwirksamkeit des Absatzes über bloß vorübergehende Veränderungen erfasste weder die grundlegende Anpassungsklausel noch die ergänzende Tarifregel, die bei einer Abweichung von mehr als fünf Prozent eine Prüfung und gegebenenfalls Anpassung ermöglichte.
Bereicherungsansprüche wegen bis Ende 2014 gezahlter Erhöhungsbeträge waren nach dem Urteil bereits vor Klageerhebung verjährt. Die dreijährige Frist knüpfte an die jeweiligen Zahlungen und die Kenntnis durch die Änderungsmitteilungen an. Das betraf auch die daraus abgeleiteten Nutzungsansprüche. Die Verjährung alter Rückzahlungen beantwortete jedoch nicht automatisch die Frage nach der fortdauernden Wirksamkeit der Erhöhungen.
Offen blieb außerdem, ob ein vertraglicher Schadensersatzanspruch bestand und gegebenenfalls noch unverjährt war. Hierzu sollte das Landgericht einen rechtlichen Hinweis erteilen. Die Zurückverweisung verband deshalb verbindliche rechtliche Vorgaben mit weiterhin aufklärungsbedürftigen materiellen und anspruchsbezogenen Fragen.