Pflegegrad 5: Gerichte dürfen besondere Bedarfskonstellationen nicht frei ergänzen

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat die Höherstufung einer Versicherten von Pflegegrad 4 in Pflegegrad 5 abgelehnt. Nach den bindenden Feststellungen des Landessozialgerichts erreichte sie weder die erforderlichen 90 Gesamtpunkte noch die Voraussetzungen einer besonderen Bedarfskonstellation. Das Gericht bestätigte zugleich den Rechtscharakter der Begutachtungs-Richtlinien als Verwaltungsvorschriften. Daraus folgt jedoch keine Befugnis der Gerichte, gesetzeskonforme pflegefachliche Konkretisierungen im Einzelfall durch eigene zusätzliche Härtefallgruppen zu ersetzen. Die Revision blieb erfolglos. Gegenstand war die begehrte höhere Leistung; der bereits anerkannte Pflegegrad 4 wurde durch das Urteil nicht entzogen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 837 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat die Höherstufung einer Versicherten von Pflegegrad 4 in Pflegegrad 5 abgelehnt. Nach den bindenden Feststellungen des Landessozialgerichts erreichte sie weder die erforderlichen 90 Gesamtpunkte noch die Voraussetzungen einer besonderen Bedarfskonstellation. Das Gericht bestätigte zugleich den Rechtscharakter der Begutachtungs-Richtlinien als Verwaltungsvorschriften. Daraus folgt jedoch keine Befugnis der Gerichte, gesetzeskonforme pflegefachliche Konkretisierungen im Einzelfall durch eigene zusätzliche Härtefallgruppen zu ersetzen. Die Revision blieb erfolglos. Gegenstand war die begehrte höhere Leistung; der bereits anerkannte Pflegegrad 4 wurde durch das Urteil nicht entzogen.

Die 2003 geborene Klägerin wurde von ihrer Mutter gepflegt und erhielt seit Januar 2017 Pflegegeld nach Pflegegrad 4. Bei ihr bestanden unter anderem eine Autismusspektrumstörung und eine mittelgradige Intelligenzminderung mit Verhaltensstörungen. Im Oktober 2017 beantragte sie eine Höherstufung. Die Pflegekasse lehnte diese nach mehreren Begutachtungen ab. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht holten weitere Sachverständigengutachten ein und wiesen die Klage beziehungsweise Berufung zurück. Das Berufungsgericht sah den festgestellten Hilfebedarf durch die regulären Kriterien des Begutachtungsinstruments sachgerecht erfasst. Eine zusätzlich beantragte persönliche Inaugenscheinnahme lehnte es ab.

Mit der Revision beanstandete die Klägerin insbesondere die Bewertung der Module zu kognitiven Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung und krankheitsbedingten Anforderungen. Außerdem hielt sie eine besondere Bedarfskonstellation für gegeben. Das Bundessozialgericht solle eine entsprechende Fallgruppe selbst formulieren. Der streitige Leistungszeitraum reichte vom 1. Oktober 2017 als Beginn des Antragsmonats bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Landessozialgericht am 20. März 2024. Die Entscheidung betrifft damit den in diesem Zeitraum festgestellten Bedarf. Sie enthält keine eigenständige Begutachtung einer späteren gesundheitlichen Entwicklung der Klägerin.

Pflegegeld setzt nach § 37 SGB XI unter anderem voraus, dass die erforderliche häusliche Pflege in geeigneter Weise selbst sichergestellt wird. Der jeweilige Pflegegrad richtet sich nach gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten. Das Gesetz ordnet diese verschiedenen Modulen zu. Einzelpunkte werden zu Modulwerten zusammengefasst, gewichtet und anschließend zu einer Gesamtbewertung verbunden. Pflegegrad 5 erfordert im regulären Verfahren 90 bis 100 Gesamtpunkte. Bei Kindern wird dabei mit altersentsprechend entwickelten Kindern verglichen. Entscheidend ist somit nicht allein eine Diagnose, sondern deren nach den gesetzlichen Kriterien bewertete Auswirkung auf Selbständigkeit und Fähigkeiten.

Die Klägerin wandte sich grundsätzlich gegen die gemeinsame Gewichtung der Module 2 und 3. Von den Werten für kognitive und kommunikative Fähigkeiten einerseits sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen andererseits geht nur der höhere gewichtete Wert in die Gesamtbewertung ein. Zusammen können diese Bereiche höchstens 15 gewichtete Punkte beitragen. Das Bundessozialgericht hält dies für sachlich gerechtfertigt. Die Beeinträchtigungen führen häufig zu einem psychosozialen Unterstützungsbedarf, der durch dieselbe Unterstützungshandlung gedeckt wird. Die gesetzliche Gestaltung soll deshalb Mehrfachbewertungen vermeiden. Der Gesetzgeber überschreitet damit nach Auffassung des Senats seinen Gestaltungsspielraum nicht.

Auch die verfahrensrechtlichen Angriffe führten nicht zu einer erneuten Tatsachenprüfung. Für eine zulässige Rüge fehlerhafter Beweiswürdigung genügt es nicht, die eigene Einschätzung des Hilfebedarfs an die Stelle der gerichtlichen Bewertung zu setzen. Erforderlich ist eine konkrete Auseinandersetzung mit den tragenden Erwägungen des Berufungsgerichts. Eine Aufklärungsrüge muss außerdem erkennen lassen, welche weiteren Ermittlungen sich auf dessen rechtlichem Ausgangspunkt aufgedrängt hätten und was sie voraussichtlich ergeben hätten. Daran fehlte es. Mit den Gründen für die Ablehnung der Inaugenscheinnahme setzte sich die Revision ebenfalls nicht ausreichend auseinander.

Die Rüge einer Verletzung rechtlichen Gehörs war ebenso unzulässig. Die Klägerin legte nicht im Einzelnen dar, welches Vorbringen das Landessozialgericht übergangen haben sollte. Dazu hätte auch der Verlauf des Berufungsverfahrens einschließlich eingeholter ergänzender sachverständiger Stellungnahmen erläutert werden müssen. Ohne durchgreifende Verfahrensrüge blieb das Bundessozialgericht an die tatsächlichen Feststellungen gebunden. Nach diesen erreichte der Pflegebedarf keine 90 Gesamtpunkte. Diese prozessuale Begrenzung ist von der Frage zu unterscheiden, ob die Klägerin und ihre Mutter ihre tägliche Pflegesituation subjektiv als besonders belastend erlebten.

Unterhalb der Punkteschwelle ermöglicht § 15 Absatz 4 SGB XI eine Zuordnung zu Pflegegrad 5 bei besonderen Bedarfskonstellationen. Gemeint sind seltene, pflegefachlich beschreibbare Konstellationen mit spezifischem außergewöhnlich hohem Hilfebedarf und besonderen Versorgungsanforderungen. Die einschlägigen Richtlinien konkretisierten hierfür die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen. Diese Voraussetzungen lagen bei der Klägerin nicht vor. Die Regelung eröffnet nach Auffassung des Gerichts keine allgemeine Befugnis zur individuellen Härtefallentscheidung. Sie ergänzt das Begutachtungsinstrument vielmehr durch fachlich begründete, regelhaft anwendbare Fallgruppen.

Die Begutachtungs-Richtlinien sind zwar keine untergesetzlichen Rechtsnormen wie die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Sie konkretisieren aber die bereits detaillierten gesetzlichen Vorgaben aufgrund besonderer pflegefachlicher Expertise. Ihr Ziel ist eine einheitliche Anwendung gegenüber allen Versicherten. Soweit diese Konkretisierung verfassungsrechtlich zulässig ist und die gesetzliche Ermächtigung einhält, dürfen Gerichte sie nicht durch eigene zusätzliche Bedarfskonstellationen ersetzen. Die Einordnung als Verwaltungsvorschrift bedeutet daher weder eine unbeschränkte gerichtliche Gestaltungsfreiheit noch einen vollständigen Ausschluss gerichtlicher Kontrolle. Entscheidend bleibt, ob Gesetz und fachliche Konkretisierung ordnungsgemäß zusammenwirken.

Anhaltspunkte für ein strukturelles Versagen dieses Systems sah der Senat nicht. Eine weitere Fallgruppe mit ausgeprägten motorischen Verhaltensauffälligkeiten und Selbst- oder Fremdgefährdung war bereits wissenschaftlich untersucht worden. Sie wurde insbesondere wegen fehlender trennscharfer Abgrenzung zu Modul 3 nicht aufgenommen. Neue pflegefachliche Erkenntnisse, die eine abweichende Beurteilung erforderten, waren im Verfahren nicht erkennbar. Das Gericht verwies außerdem auf die fortlaufende wissenschaftliche Evaluation und die Offenheit für Weiterentwicklungen. Deshalb blieb es im entschiedenen Fall bei Pflegegrad 4. Auch im Revisionsverfahren waren keine Kosten zu erstatten.