Krankentransporte: Rückwirkende Entgelterhöhung erlaubt Nachforderung ohne höhere Patientenzuzahlung

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat einem Berliner Krankentransportunternehmen eine Vergütungsnachzahlung von 48.370,94 Euro bestätigt. Die für 2016 bis 2019 abgerechneten Transporte durften nach einer rückwirkenden Entgeltfestsetzung nachberechnet werden, obwohl die ursprünglichen Rechnungen keinen ausdrücklichen Vorbehalt enthielten. Die Krankenkasse konnte weder Verwirkung noch eine abschließende individuelle Preisvereinbarung einwenden. Zugleich stellte das Gericht klar, dass eine nachträgliche Vergütungserhöhung nicht zu entsprechend höheren Zuzahlungen der Versicherten führt. Auch eine Rechnungskürzung wegen der verwendeten Excel-Tabellen schied unter den konkreten Umständen aus. Die Revision der Krankenkasse wurde zurückgewiesen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 850 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat einem Berliner Krankentransportunternehmen eine Vergütungsnachzahlung von 48.370,94 Euro bestätigt. Die für 2016 bis 2019 abgerechneten Transporte durften nach einer rückwirkenden Entgeltfestsetzung nachberechnet werden, obwohl die ursprünglichen Rechnungen keinen ausdrücklichen Vorbehalt enthielten. Die Krankenkasse konnte weder Verwirkung noch eine abschließende individuelle Preisvereinbarung einwenden. Zugleich stellte das Gericht klar, dass eine nachträgliche Vergütungserhöhung nicht zu entsprechend höheren Zuzahlungen der Versicherten führt. Auch eine Rechnungskürzung wegen der verwendeten Excel-Tabellen schied unter den konkreten Umständen aus. Die Revision der Krankenkasse wurde zurückgewiesen.

Die Klägerin erbrachte qualifizierte Krankentransporte für Versicherte einer bundesunmittelbaren Betriebskrankenkasse. Diese gehörte keinem Landesverband an. Für das Jahr 2015 hatte eine Schiedsstelle die Transportentgelte festgesetzt; am Verfahren war der BKK Landesverband Mitte beteiligt. Die Krankenkasse zahlte damals die Differenz zu den zuvor abgerechneten Beträgen nach. Für die Jahre 2016 bis 2019 kamen zunächst keine neuen Entgelte zustande. Das Unternehmen rechnete daher 3.876 Transporte weiterhin nach den für 2015 festgesetzten Sätzen ab und berücksichtigte die entsprechenden Zuzahlungen. Einen zusätzlichen Vorbehalt erklärte es dabei nicht.

Im September 2020 setzte die Schiedsstelle rückwirkend höhere Entgelte für jedes dieser vier Jahre fest. Auch dieser Schiedsspruch wurde zunächst verwaltungsgerichtlich angegriffen. Der Landesverband regte im Oktober 2020 an, die Differenzforderungen anhand einer bereitgestellten Excel-Tabelle gesammelt einzureichen. Das Unternehmen folgte diesem Verfahren und stellte im Dezember 2020 sowie Januar 2021 insgesamt sieben Nachtragsrechnungen. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung insbesondere wegen behaupteter Verwirkung. Im November 2022 vereinbarten Transportanbieter und Kassenverbände die Beendigung der verwaltungsgerichtlichen Streitigkeiten. Die erhöhten Sätze für 2016 bis 2019 blieben unverändert bestehen.

Die Sozialgerichte gaben dem Zahlungsbegehren im Wesentlichen statt. Das Landessozialgericht korrigierte lediglich den Beginn der Verzinsung der Hauptforderung. Im Revisionsverfahren verfolgte allein die Krankenkasse ihre Einwände weiter. Der Anspruch war mit einer echten Leistungsklage geltend zu machen, weil sich Leistungserbringer und Krankenkasse bei diesem Vergütungsstreit gleichgeordnet gegenüberstehen. Ein Verwaltungsakt, ein Widerspruchsverfahren oder eine besondere Klagefrist waren dafür nicht vorgesehen. Die frühere Teilabweisung hinsichtlich weniger Zinstage war mangels Revision des Unternehmens nicht mehr Gegenstand der revisionsgerichtlichen Prüfung.

Die Vergütung beruhte auf § 133 Absatz 1 SGB V in Verbindung mit den landesrechtlichen Regeln für Krankentransportentgelte. Das Berliner Rettungsdienstrecht sieht Vereinbarungen auf Verbandsebene und bei fehlender Einigung ein Schiedsverfahren vor. Der Schiedsspruch ergeht als Verwaltungsakt und war hier bereits vor seiner Bestandskraft sofort vollziehbar. Nach Rücknahme der dagegen erhobenen Klagen war seine verbindliche Wirkung zusätzlich abgesichert. Die spätere Erledigungsvereinbarung schuf keinen neuen eigenständigen Nachzahlungsanspruch, sondern bestätigte die geltenden Entgelte. Dass sämtliche Transporte erbracht worden waren und den Versicherten entsprechende Sachleistungsansprüche zustanden, war bindend festgestellt.

Die Krankenkasse war trotz fehlender Mitgliedschaft im Landesverband an die Entgeltfestsetzung gebunden. Anders als die Vorinstanz benötigte das Bundessozialgericht hierfür keine Rechtsscheinvollmacht. Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene gilt der vorhandene Landesverband kraft Gesetzes als Bevollmächtigter der gesamten Kassenart. Diese Regelung erfasste auch die beklagte Betriebskrankenkasse. Das Berliner Landesrecht durfte die Vertragsschlüsse auf Verbandsebene konzentrieren. Der bundesrechtliche Rahmen lässt eine solche Ausgestaltung zu. Eine mögliche unterbliebene Beteiligung anderer Vertragspartner machte den inzwischen bestandskräftigen Schiedsspruch außerdem nicht ohne Weiteres nichtig; Nichtigkeitsgründe waren nicht ersichtlich.

Aus den ursprünglichen Rechnungen und ihrer Bezahlung entstand keine abschließende Vereinbarung über dauerhaft niedrigere Entgelte. Die Abrechnung nach den alten Sätzen entsprach lediglich deren gesetzlich angeordneter vorläufiger Fortgeltung. Darin lag kein Angebot, künftige Anpassungen auszuschließen. Zudem hätte die einzelne Krankenkasse eine abweichende Vergütungsvereinbarung nach dem maßgeblichen Landesrecht gar nicht wirksam abschließen können. Entsprechend fehlte auch die Grundlage für Verwirkung. Als Beteiligte des Vergütungssystems wusste die Krankenkasse, dass für die Abrechnungsjahre noch keine neuen Entgelte vereinbart oder festgesetzt waren. Sie musste daher mit späteren Änderungen rechnen.

Verwirkung erfordert neben einem längeren Zeitablauf besondere Umstände, die ein schutzwürdiges Vertrauen auf die Nichtausübung des Rechts begründen. Hinzukommen müssen tatsächliches Vertrauen und entsprechende Dispositionen, deren Enttäuschung unzumutbar wäre. Hier konnte das Unternehmen zunächst nur die alten Entgelte berechnen. Ein vorsorglicher Vorbehalt ohne feststehende neue Vergütung war deshalb nicht erforderlich. Auch die erst 2019 erfolgte Anrufung der Schiedsstelle begründete kein entgegenstehendes Vertrauen. Diese hatte sich erst im Mai 2019 konstituiert und hätte danach ebenso von Kassenseite angerufen werden können. Über die rückwirkende Festsetzung hatte sie in Kenntnis des zeitlichen Ablaufs entschieden.

Die Nachforderung war auch nicht um zusätzliche Patientenzuzahlungen zu vermindern. Für deren Höhe ist grundsätzlich der bei Inanspruchnahme der Leistung maßgebliche Abgabepreis entscheidend. Wer die zu diesem Zeitpunkt rechtmäßig verlangte Zuzahlung entrichtet, darf darauf vertrauen, seine Pflicht erfüllt zu haben. Eine spätere Vergütungserhöhung zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse verändert diese abgeschlossene Zuzahlungspflicht nicht. Dafür spricht neben dem Gesetzeswortlaut die Steuerungsfunktion der Eigenbeteiligung: Versicherte müssen bei der Leistungsentscheidung wissen, welche Belastung auf sie zukommt. Hinzu kommt die kalenderjährliche Belastungsgrenze. Den wirtschaftlichen Nachteil der fehlenden nachträglichen Zuzahlung trägt grundsätzlich die Krankenkasse.

Schließlich durfte die Kasse die Rechnungen nicht wegen der Übermittlung als Excel-Tabellen kürzen. Eine pauschale Kürzung wegen Datennacherfassung setzt voraus, dass der Leistungserbringer die nicht maschinell verwertbare Übermittlung zu vertreten hat. Hier verwendete er gerade das von Kassenseite empfohlene Verfahren. Daraus konnte ihm kein entsprechender Nachteil entstehen. Die Hauptforderung war fällig; spätestens seit dem 10. Februar 2021 befand sich die Krankenkasse im Verzug. Hinzu kamen die bestätigten Zinsen und Verzugsschadenspauschalen je Rechnung. Die Zusammenfassung zahlreicher Einzelansprüche aus vier Jahren in sieben Rechnungen verletzte keine Schadensminderungspflicht. Die Krankenkasse trägt auch die Revisionskosten.