Physiotherapiepreise: Schiedsstelle darf Kosten typisieren, Ausgleich für Verzögerungen erst ab April 2021

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat die durch eine Schiedsstelle festgesetzten bundesweiten Physiotherapiepreise für den Zeitraum von August 2021 bis Dezember 2022 bestätigt. Die klagenden Leistungserbringerverbände konnten weder eine andere Berechnung der Preise noch einen zusätzlichen Ausgleich für die Zeit vom 10. Januar bis 31. März 2021 durchsetzen. Die Revision des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen und die Anschlussrevision der Schiedsstelle hatten hinsichtlich dieses zusätzlichen Ausgleichs Erfolg. Die Revisionen der vier Physiotherapieverbände blieben erfolglos. Damit wurden deren Klagen insgesamt abgewiesen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 805 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat die durch eine Schiedsstelle festgesetzten bundesweiten Physiotherapiepreise für den Zeitraum von August 2021 bis Dezember 2022 bestätigt. Die klagenden Leistungserbringerverbände konnten weder eine andere Berechnung der Preise noch einen zusätzlichen Ausgleich für die Zeit vom 10. Januar bis 31. März 2021 durchsetzen. Die Revision des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen und die Anschlussrevision der Schiedsstelle hatten hinsichtlich dieses zusätzlichen Ausgleichs Erfolg. Die Revisionen der vier Physiotherapieverbände blieben erfolglos. Damit wurden deren Klagen insgesamt abgewiesen.

Hintergrund war die Umstellung auf bundesweit einheitliche Verträge über die Versorgung mit Heilmitteln. Über die Vergütung der Physiotherapie hatten sich die Beteiligten nicht vollständig geeinigt. Eine erste Schiedsentscheidung legte im Februar 2021 bestimmte Berechnungsparameter sowie eine vorläufige Preisanhebung fest. Die hier angegriffene Entscheidung vom Juli 2021 erhöhte die maßgeblichen Bundespreise ab August 2021 um 14,09 Prozent. Eine zeitweise höhere Steigerung von 26,67 Prozent sollte außerdem die ausgebliebene Vergütungsanpassung für April bis Juli 2021 ausgleichen. Über einzelne Grundlagen der Berechnung und den Beginn dieses Ausgleichs bestand weiter Streit.

Das Landessozialgericht hatte die festgesetzten Preise gebilligt, den Verbänden aber einen Anspruch auf eine erneute Entscheidung über einen zusätzlichen Ausgleich ab dem 10. Januar 2021 zuerkannt. Es knüpfte dabei an die Anrufung der Schiedsstelle im Oktober 2020 und den Ablauf von drei Monaten an. Das Bundessozialgericht verwarf diese zeitliche Vorverlagerung. Gegenstand seiner Prüfung waren nur die Preise im bezeichneten Zeitraum und der streitige frühere Ausgleich. Spätere Preisregelungen gehörten nicht zum Verfahren. Die Preisbestimmungen konnten dabei gesondert angegriffen werden, weil sie von den übrigen Vertragsinhalten hinreichend trennbar waren.

Für die Preisfestsetzung besitzt die Schiedsstelle einen gerichtlich nur begrenzt überprüfbaren Gestaltungsspielraum. Bundesweite Vergütungen müssen anhand typisierter Praxisverhältnisse und Kosten entwickelt werden. Sie sollen eine wirtschaftliche Leistungserbringung und eine angemessene Vergütung ermöglichen, sichern aber nicht jeder einzelnen Praxis unter allen individuellen Bedingungen einen bestimmten Ertrag. Das Gericht kontrolliert insbesondere den gesetzlichen Rahmen, das Verfahren, die Tatsachengrundlage und die nachvollziehbare Abwägung. Es ersetzt das gewählte Berechnungsmodell nicht durch eine eigene vermeintlich bessere Preiskalkulation.

Die Schiedsentscheidung muss als Verwaltungsakt ihre wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe erkennen lassen. Wegen des Gestaltungsspielraums und des Charakters einer vermittelnden Entscheidung ist jedoch nicht jeder einzelne Rechenschritt ausführlich zu erläutern. Zu berücksichtigen sind auch die Sachkunde der beteiligten Verbände, deren Mitwirkung bei der Datenbeschaffung und die gesetzlich vorgesehene zügige Entscheidungsfindung. Begründungsmängel können unter den gesetzlichen Voraussetzungen noch bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz geheilt werden. Eine nachträgliche Erläuterung darf allerdings weder das Wesen der Entscheidung verändern noch die Rechtsverteidigung beeinträchtigen.

Im konkreten Verfahren hatte der Vorsitzende der Schiedsstelle ergänzende Erläuterungen abgegeben, die in der gerichtlichen Niederschrift festgehalten wurden. Dies genügte auch dem Erfordernis einer schriftlich nachvollziehbaren Begründung. Die Beteiligten erhielten anschließend Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Verbände bestätigten schließlich, dass die Berechnungen vollständig vorlagen, und erklärten sich mit einer Entscheidung ohne weitere mündliche Verhandlung einverstanden. Auch die Bezugnahme auf bereits festgelegte Grundlagen der ersten Schiedsentscheidung war zulässig. Ein verbleibender Begründungsmangel, der die Preisfestsetzung zu Fall gebracht hätte, lag danach nicht vor.

Inhaltlich schreibt das Gesetz kein ausschließlich zulässiges Kalkulationsmodell vor. Zu berücksichtigen sind insbesondere Personalaufwand, Sachkosten und laufende Betriebskosten. Die sonst im Krankenversicherungsrecht bedeutsame Beitragssatzstabilität gilt für diese Preisvereinbarungen nicht. Ebenso wenig durfte die Schiedsstelle die Wirtschaftlichkeit einer üblichen Vergütung allein deshalb verneinen, weil sich diese an tariflichen Entgelten orientiert. Die gesetzlich vorgesehene Beschaffung transparenter Daten zur Beschäftigtenvergütung macht eine bestimmte Statistik nicht automatisch zum alleinigen und verbindlichen Maßstab aller Preise. Verwertbare Daten sind vielmehr in die sachgerechte Gesamtabwägung einzubeziehen.

Die Schiedsstelle durfte deshalb die Entwicklung der Personalkosten anhand des Tarifvertrags für den öffentlichen Dienst des Bundes nachvollziehen. Eine ältere Statistik bildete die erforderliche Kostenentwicklung nicht gleichermaßen ab. Auch die gewählten tariflichen Vergleichsgruppen für angestellte Physiotherapeuten, Masseure und Praxisinhaber hielten sich im zulässigen Rahmen. Ein besonders hoher Ansatz für Leitungsaufgaben musste nicht gewählt werden, wenn die dafür vorausgesetzte Personalverantwortung die typische Praxisstruktur nicht abbildete. Für Sachkosten und weitere Aufwendungen wurden geeignete Preisentwicklungen herangezogen. Dass andere Gewichtungen ebenfalls vertretbar gewesen wären, machte das gewählte Modell nicht rechtswidrig.

Das unternehmerische Risiko war ebenfalls zu berücksichtigen. Daraus folgt jedoch kein zwingender gesonderter Pauschalzuschlag in bestimmter Höhe. Das Modell durfte Gewinnmöglichkeiten und Rücklagenbildung auch über mehrere Berechnungselemente eröffnen. Hierzu gehörten die höhere Bewertung der Tätigkeit von Praxisinhabern, Zeitansätze für Verwaltung, kalkulierte Behandlungsstunden und eine Verzinsung des eingesetzten Kapitals. Nicht jede Arbeitsstunde musste als abrechenbare Behandlungszeit angesetzt werden. Umgekehrt konnten geringere tatsächliche Ausfälle als kalkuliert zusätzliche Ertragsmöglichkeiten schaffen. Die zugrunde gelegte durchschnittliche Praxisgröße war ebenfalls nicht zu beanstanden.

Ein weiterer Ausgleich für das erste Quartal 2021 schied dagegen aus rechtlichen Gründen aus. Bei den erstmaligen bundesweiten Verträgen musste die gesetzliche Übergangsregelung zusammen mit dem vorgesehenen Vertragsbeginn zum 1. Januar 2021 betrachtet werden. Der maßgebliche Dreimonatszeitraum konnte trotz zulässiger früherer Anrufung der Schiedsstelle nicht schon vor diesem Datum beginnen. Ein Ausgleich für verzögerte Preisvereinbarungen kam daher frühestens ab dem 1. April 2021 in Betracht. Insoweit bestand kein eigener Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle. Die Verbände mussten die Kosten des Verfahrens tragen.