Schwer an ME/CFS erkrankt: Warum die Kasse in diesem Fall zusätzliche Präparate bezahlen muss
Jahrelanger Streit, zahlreiche Medikamente und eine Erkrankung, für die eine ursächliche Standardtherapie fehlte: Ein Mann mit schwerem chronischem Fatigue-Syndrom verlangte von seiner Krankenkasse zusätzliche Leistungen. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen sprach ihm am 28. April 2026 mehrere Präparate zu. Den Ausschlag gab eine außergewöhnliche Krankheitssituation, nicht allein die Diagnose ME/CFS.
Warum die üblichen Regeln hier nicht weiterhalfen
Der Mann war schwerbehindert und pflegebedürftig. Neben ME/CFS bestanden weitere erhebliche Erkrankungen; er hatte eine transplantierte Niere und war in seiner Beweglichkeit stark eingeschränkt. Die Krankenkasse lehnte verschiedene beantragte Mittel ab. Teilweise fehlte die Zulassung für die konkrete Anwendung, teilweise waren die üblichen wissenschaftlichen oder sonstigen gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt.
Der Patient machte geltend, ohne diese Mittel nicht ausreichend versorgt zu sein. Vor dem LSG wurden mehrere Verfahren zusammengeführt. Das Gericht ließ die üblichen Grenzen des Leistungskatalogs nicht einfach entfallen, sondern prüfte die besondere Ausnahme des § 2 Absatz 1a SGB V.
Eine schwere Erkrankung allein öffnet die Ausnahme noch nicht
Die Vorschrift erfasst lebensbedrohliche, regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungen. Hinzukommen müssen eine fehlende allgemein anerkannte Standardbehandlung und eine medizinisch begründete Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Verlauf.
Im konkreten Fall bewertete der Senat die Kombination und Schwere der Erkrankungen als ausreichend. Ein Sachverständiger erwartete eine weitere Verschlechterung in absehbarer Zeit. Eine ursächliche Standardtherapie für die besondere Krankheitssituation stand nach den Feststellungen nicht zur Verfügung.
Weniger strenge Belege bedeuten nicht: Jede Hoffnung genügt
Bei der Erfolgsprognose legte das Gericht einen abgesenkten Maßstab an. In einer besonders schweren und aussichtslosen Lage können auch wissenschaftlich begründete Hinweise unterhalb großer Zulassungsstudien Gewicht erhalten. Der Senat stützte seine Entscheidung hierzu auf ein medizinisches Sachverständigengutachten und dessen Bewertung der einzelnen Mittel.
Das persönliche Gefühl, ein Präparat helfe, reicht nach den Entscheidungsgründen für sich genommen nicht. Ebenso wenig ersetzt die Empfehlung eines einzelnen Behandlers ohne tragfähige weitere Grundlage die erforderlichen medizinischen Anhaltspunkte. Geprüft werden muss das konkrete Mittel für den konkreten Gesundheitszustand.
Das Gericht bewilligte ausdrücklich nicht alles
Zugesprochen wurden im Urteil sieben näher bezeichnete Präparate, unter anderem Vitamin B12, Enada und Omacor. Andere Anträge blieben erfolglos, darunter der Antrag zu Norsan/Omega 3. Schon diese Unterscheidung zeigt, weshalb aus dem Urteil kein pauschaler Anspruch auf Nahrungsergänzungsmittel oder sämtliche Produkte einer Stoffgruppe abgeleitet werden kann.
Die Entscheidung betrifft die Kostenerstattung und die dauerhafte Kostenübernahme im tenorierten Umfang für diesen Kläger. Sie ist keine allgemeine Therapieempfehlung. Auch eine Diagnose ME/CFS allein stellt andere Versicherte nicht automatisch mit seiner besonderen Lage gleich.
Welche Unterlagen für einen Antrag wichtig werden
Ein nachvollziehbarer Antrag beschreibt nicht nur den Produktnamen, sondern Behandlungsziel, Schweregrad, bisherige Therapien und fehlende Alternativen. Die ärztliche Begründung sollte erläutern, welche medizinischen Erkenntnisse gerade für das beantragte Mittel sprechen. Bei einer Ablehnung lohnt es sich, den konkreten Ablehnungsgrund zu prüfen: Fehlende Zulassung, fehlende Wirksamkeitsbelege und ein gesetzlicher Ausschluss sind unterschiedliche rechtliche Fragen.
Quelle und Verfahrensstand: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28. April 2026, L 4 KR 401/21; Pressemitteilung vom 22. Mai 2026. Die Revision wurde nicht zugelassen; eine Nichtzulassungsbeschwerde war möglich. Beitrag vom 23. Mai 2026.